День добрый, сегодня попрощался с ВТБ. Сотрудничество было долгим, еще со времен поглощения банка Открытие. Не начисляли кэшбек. А вчера в одностороннем порядке взяли и уменьшили лимит по кредитке до 10 тыс. Без объяснения причины. Сославшись на то, что снизили мою долговую нагрузку... Ребят, вы на активы по счетам перед этим смотрели?
Как сказал один умный человек, в КПТ на все есть таблица, и даже есть таблица для таблиц)) Шутка.
Начало работы в этом направлении психотерапии начинается всегда с практики отслеживания и анализа мыслей. Для этого существует множество вариаций таблицы АБСДЕ. В изначальной задумке это не просто инструмент, а своего рода символ рационального разума, пытающегося проникнуть в хаос человеческих переживаний. Напомню структуру:
А — активирующее событие,
Б — когнитивная интерпретация (мысль),
С — эмоция,
Д — тут уже идут вариации (ощущение в теле, диспут, адаптивный ответ и т.д,)
Е — тоже варианты: поведение, новое следствие и т.д.
Потому что человек — не алгоритм.
Мы склонны думать, что достаточно лишь выявить искажённую мысль, опровергнуть её — и тревога исчезнет, ага, сейчас... Эмоции не подчиняются силе логики. Они подчиняются смыслу, вложенному в опыт, истории, уязвимости, усталости. Если проще, то вы жили все свои 18 лет с одним мышлением, и потом один раз переобосновав, хотите стать новым человеком? Не получится... Рефлексы, наработанные за жизнь гораздо прочнее новых)
Эмоциональный перегруз
Когда человек находится в пике тревоги, гнева или депрессии, префронтальная кора — центр логического мышления — частично «отключается». Это нейробиологический факт.
Пытаться в таком состоянии заполнять таблицу — всё равно что требовать от человека, стоящего в огне, составить подробный отчёт о причинах пожара. Тревога может измотать нервную систему до такой степени, что не останется сил на работу. Этот инструмент требует когнитивного ресурса, которого в кризисе просто нет.
Формализм вместо осмысленности
Пациент заполняет её как домашнее задание (мне надо написать, чтобы отчитаться перед ПТ), не вникая в содержание, механически подставляя шаблонные фразы: «Я преувеличиваю», «Это не факт, а интерпретация».
Но если внутренне человек не верит в альтернативную мысль, если диспут остаётся формальным, а не искренним диалогом с собой, — процесс не приносит облегчения.
КПТ не терпит имитации. Она требует аутентичности.
Пропуск контекста
Часто пациенты сразу переходят к «Б» и «С», минуя глубокий анализ «А».
Но событие — это не только факт, но и его значение. На разбитую случайно чашку я и моя бабушка отреагируем абсолютно по-разному.
Опоздание на работу — это не просто «А». Это может быть символ страха быть отвергнутым, воспроизведение детского опыта наказания за ошибки, напоминание о несоответствии ожиданиям.
Если не раскрыть этот пласт, таблица будет плавать по поверхности, не достигая корней.
4. Слишком высокие ожидания
Многие ожидают, что одна таблица изменит их внутренний мир.
Но КПТ — это тренировка когнитивной гибкости, как физическая культура для ума.
Одно упражнение не построит мышцы. Одна таблица не перестроит годами укоренившиеся когнитивные схемы. Хотя об этом я выше писал.
Эффект накапливается.
5. Видимость работы))
А это мое любимое, когда за 2 недели работы, человек приносит 3 записи на мятом листочке, по которым сразу видно, что сделал он их в зоне ожидания приема, "на коленке". Или когда человек говорит, что садился раза 3 писать, ничего не почувствовал и перестал.
Вроде все перечислил. Можете еще что-то добавить)
Вот так учишься-учишься, платишь кучу денег за повышение квалификации, продлеваешь доступ к Up-To-Date и тут коллега присылает такое…
Читаешь эту х..ню… остатки волос тихо шевелятся, в голове только мат с вопросительными интонациями…
Что сие такое, спросите вы, а тут у нас адепт “новой германской медицины”. И подписчиков у этого адепта довольно много, и читают ведь люди… верят…
Немного истории: родоначальник сей ереси Рике Герд Хамер, который однажды …услышал голоса… ой, то есть решил, что:
Все болезни (включая рак) вызваны шоком (DHS — Dirk Hamer Syndrom), который отражается в определённых участках мозга.
Мозг, орган и психика тесно связаны: шок → изменение в мозге → изменение в органе.
Болезнь — это биологическая программа выживания, а не патология.
Лечение не нужно — организм сам «лечится» в фазе восстановления после шока.
Отрицается необходимость химиотерапии, операций, антибиотиков и т.д.
Теорию подвел, описал, нашел адептов. Но до сих пор -
Нет научных доказательств.
Противоречит биологии, медицине, да и науке в целом.
Многие пациенты, следуя этой теории, отказываются от эффективного лечения и умирают.
В Германии и других странах Хамер был осуждён за причинение смерти по неосторожности (например, когда пациенты умирали, отказавшись от традиционного лечения и даже не доживали до суда). Дети умирали от рака без лечения… Верховный суд Германии запретил Хамеру заниматься медицинской практикой. Хамер даже отбывал реальные сроки...
Возвращаемся к каналу адепта, чуть критики от меня как от врача:
1. Рак молочной железы не вызывается «желанием спасать»
Рак молочной железы — это множественный по своей природе процесс, связанный с: генетическими мутациями (BRCA1/2, PALB2 и др.)
гормональным фоном (ранняя менархе, поздняя менопауза и т.д.)
образом жизни (ожирение, алкоголь, малоподвижность)
возрастом
лучевой нагрузкой
Нет ни одного исследования в базах PubMed, Cochrane, Lancet, NEJM, которое бы подтверждало, что «психологическое желание спасать» вызывает пролиферацию клеток молочной железы.
Стресс не является причиной рака, хотя хронический стресс может влиять на течение болезни (например, через иммунную дисфункцию, поведенческие факторы — курение, срывы в питании).
Связь между «спасательством» и раком груди — не медицинский факт, а мифологема. Это психобабло, упакованное в поэтическую форму.
2. Грудь не «биологически предназначена для спасания»
Молочная железа — это модифицированная апокриновая железа, функция которой — лактация, то есть вскармливание потомства. Нет в биологии понятия «орган, отвечающий за спасение». Это проекция символики на анатомию. Если следовать этой логике:
печень — орган «переработки» → значит, у всех, кто «не может переработать травму», будет гепатит?
сердце — орган «любви» → у всех, кто одинок, будет инфаркт?
Это логика из разряда, болезни простаты чаще встречаются у мужчин))))
Приписывать органам символические функции — это не медицина, а магическое мышление.
3. Кифоз не является маркером детской травмы
Кифоз — увеличение грудного лордоза/кифоза — имеет органические причины:
болезнь Шойермана
остеопороз (особенно у пожилых)
дегенеративные изменения позвоночника
миопатии
врождённые аномалии
Да, психогенная осанка существует — например, при депрессии человек может сутулиться, опускать плечи, голову.
Но это следствие состояния, а не причина и не маркер травмы.
И нет доказательств, что «людей, которых били в детстве, можно узнать по кифозу».
Утверждать, что сутулость = травма = низкая самооценка — это стереотип, а не диагноз.
А люди верят, люди подписываются, читают, отказываются от терапии…Если человек верит в эту концепцию — это серьёзный повод для консультации психиатра....
Сегодня не будет типичных для меня рассказов о работе с глубинными убеждениями. Сегодня хочу как психотерапевт, поделиться важным случаем из практики — не ради драмы или как в той песне “Сережа молодец…”, а ради осознания того, насколько критично междисциплинарное взаимодействие в медицине, особенно когда речь идёт о сложных, «на грани» состояниях, где граница между психическим и соматическим (телесным) размыта.
Пациент — молодой мужчина, обратился с выраженной тревогой, апатией, бессонницей, чувством внутреннего тяготения, мыслями о бессмысленности жизни. Клиническая картина — чёткий депрессивный эпизод. Назначил антидепрессант (СИОЗС), и в течение 4–6 недель — отличный ответ: настроение улучшилось, появился интерес к жизни, вернулась работоспособность. Казалось бы, всё идёт по плану.
Но через пару месяцев — ухудшение: жалобы на двоение в глазах, постоянную мышечную слабость, ощущение «ватных» ног, невозможность даже подняться по лестнице. Пациент говорит: «…у меня тотальная слабость, отсутствие сил…». Снова апатия, утрата энергии. На первый взгляд — не работает лечение?!. Я пересмотрел терапию: сменил антидепрессант, добавил аугментирующий препарат. Было небольшое облегчение, но оно длилось недолго. Симптомы возвращались и усиливались.
Пациент сам начал ходить к неврологам. Получал стандартные назначения из разряда “лишь бы отстал…” витамины группы B, церебролизин, пирацетам, мильгамма — всё это без чёткого диагноза, просто «…по симптомам…». Закономерно, что улучшений не было. Более того — состояние ухудшалось. Пациент становился всё более изолированным, начал сомневаться, что ему вообще могут помочь.
На последнем приеме я обратил внимание на нечто, что до этого не бросалось в глаза: лёгкое сходящееся косоглазие, особенно при взгляде вбок, и мелькающие быстрые движения глазных яблок — нистагм. Это меня насторожило. Я попросил его не идти к «любому» неврологу, а записаться именно к коллеге, которому доверяю.
После приема был озвучен истинный диагноз: серонегативная миастения (миастения Гревса, форма без антител к AChR, но с антителами к MuSK).
Это объясняло всё: и слабость, и двоение, и утомляемость, и даже частичное ухудшение психоэмоционального состояния — ведь хроническая физическая истощённость и чувство «разваливающегося тела» неизбежно влияют на психику.
Назначили адекватное лечение: ингибиторы холинэстеразы. Уже через несколько недель — чёткое улучшение. Пациент снова может ходить, читать, работать. А вместе с физическим улучшением — и настроение, и мотивация, и вера в будущее.
Почему я делюсь этим?
Потому что этот случай — наглядный пример того, как легко можно ошибиться, интерпретируя соматическое заболевание как рецидив психопатологии (да, ежедневно по 8 часов работая с тревогами и депрессиями, взгляд “замыливается” и начинаешь грести всех “под одну гребенку”).
В очередной раз понимаешь, как важно:
Не останавливаться на первой гипотезе, даже если она кажется логичной.
Внимательно смотреть на пациента — не только слушать, но и видеть.
Иметь сеть доверенных коллег в других специальностях.
Настаивать на качественной диагностике, а не на симптоматическом лечении.
Помнить: депрессия не исключает болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, миастению, опухоль мозга, анемию…
Этот случай снова заставил сесть за учебники неврологии. Наша ответственность — не просто лечить симптомы, а помогать пациенту пройти путь к правильному диагнозу, даже если он лежит за пределами нашей специальности.
Направить к коллеге не стыдно) Это, иногда, важная необходимость.
Обычный рабочий день, обычные пациенты. Все стандартно, диагноз, информирование, лечение)
Но 3 последних пациента, словно сговорились. Сложно удивить психиатра, психотерапевта, но у них получилось.
Первая пациентка, с глубинным убеждением "я беспомощная", через череду промежуточных травматичных переживаний оказалась в ситуации, когда у девочки начались проблемы с кожей. Но родители решили, что дерматолог для слабаков, и занялись поиском... мыла, которым омывали трупы... ( ТРУПЫ, Карл!!!) Чтобы потом помыть им девочку. Мне даже сложно представить ужас и омерзение ребенка. "...я стою голой в ванной, и знаю, что это за мыло и что сейчас меня будут им мыть..." Родители не внимали не только здравому смыслу, но и мольбам ребенка... Представьте: ребёнок в возрасте, когда должен чувствовать нежность, заботу — вместо этого получает ежедневный!!! пыточный ритуал...
Отсюда и установка беспомощная. И на всю жизнь решение тянуть до последнего в любом заболевании, а то вдруг снова достанут это мыльце...
Вторая пациентка поведала довольно частую (я так думаю) для нашей страны историю. Когда во время учебы несколько раз падала в обморок, родители решили, что неврологи - шарлатаны, и отправились лечить ребенка "изгнанием бесов", возили по церквям и скитам, пока один здравомыслящий батюшка ни посоветовал НОРМАЛЬНОГО ребенка-таки свозить к неврологу))) "...Мои родители даже и не подумали изначально про невролога, а пошли привычным путём..."
Помимо запоздалой диагностики — стыд, страх, ощущение, что ты не больной, а одержимый, неправильный, чуждый. "...я боялась, что меня бросят, оставят, откажутся..."
Теперь она боится не только приступов.
Она боится самой себя и... остаться одной.
Третий пациент с асимметрией лица (нелеченый неврит лицевого нерва в детстве) в одном из воспоминаний оказался в ситуации, когда вместо неврологов, его заставляли есть заговоренный сахар (...грязный и с комками...)...
Рескриптинг проводился из позиции "пережили, получили опыт, справились, не повторим ошибок" с формированием новых убеждений.
Что в голове у родителей, которые вместо традиционной медицины, ставят над ребенком опыты "народной медицины"?
Мораль: Дорогие родители, если ваш метод лечения упоминается в средневековых трактатах, "молоте ведьм" или требует участия духовенства – может, всё-таки сначала к врачу? Тело и Психика детей – не полигон для народного творчества и экспериментов).
А какие на вас испытывали народные методы, удивите меня))
Внутриличностный конфликт — это противоборство разных частей «Я» человека, возникшее из-за несоответствия между установками, убеждениями, желаниями, ожиданиями и социальными стереотипами.
Когда человек придерживается двух противоположных убеждений — например, «я сильная» и «я слабая без тебя» — это выглядит так, будто вы пытаетесь идти сразу в двух направлениях. Ни одна нога не может сделать шаг, потому что другой тянет в обратную сторону.
На приеме мужчина, который больше года живёт с болью утраты. Смерть отца — событие, которое рано или поздно коснется каждого. Но в его случае эта боль не стихала, не превратилась в спокойную скорбь воспоминаний. Она продолжает быть острой, царапающей, почти физической.
Изначальный запрос был: «Хочу отпустить». В ходе процедуры перепроживания, в состоянии глубокого расслабления, он "услышал" голос отца: «Слабый. Не справишься». Это было неожиданно. Больно.
При этом в регрессии раз за разом мелькали картины детства: он, совсем маленький пытается мирить родителей после ссоры, утешает маму, берет на себя заботу о младших.
И вот здесь возникает диссонанс: с одной стороны есть сформированное убеждение «я сильный», ведь он всегда был независимым. А с другим — голос отца, который, возможно, никогда прямо так не говорил, но своим поведением внушал: «Без меня ты не справишься. Ты слабый».
Это несоответствие становится причиной постоянного внутреннего напряжения. Мозг говорит: «Я справлюсь», а сердце шепчет: «Но он же говорил, что я слабый». И каждый день после потери— это маленькая война, которую никто не видит.
В процессе рескриптинга сформированы новые убеждения: независимый, сильный».
Посмотрим в динамике.
Где в вашей жизни звучат противоречивые голоса?
По итогам моих постов, в комментариях часто задается вопрос: "...как происходит формирование новых убеждений?...". Попытаюсь на примере сегодняшней встречи, объяснить механизм.
На приёме пациентка с запросом на трудности в построении отношений. В ходе терапии выявлен триггер: реакция на комплименты. На слова "...вы сегодня прекрасно выглядите..." девушка испытала — смесь страха, злости и стыда. В процессе регрессивного анализа обнаружены детские эпизоды, сформировавшие и закрепившие эту реакцию:
Ситуация с матерью: девочка (5-6 лет) поёт на утреннике, видит выражение лица матери ("как стыдно то"), что интерпретирует как осуждение своих действий.
Критическое замечание тёти: "Все дети как дети, а ты словно на лопате нарисованная" — обесценивание в присутствии других, формирующее установку "я — неправильная".
Механизм формирования дисфункционального убеждения: изначально непродуктивная критика от близких людей.
Положительная оценка (комплимент) бессознательно ассоциируется с последующим унижением или отвержением.
Возникает когнитивный диссонанс: "Меня хвалят → значит, сейчас будет подвох/насмешка".
Защитная реакция — гнев (отторжение "угрозы") и страх (ожидание повторения травмы).
Работа с триггером:
Когнитивно-поведенческий подход:
Выявление автоматических мыслей ("Меня обманывают", "Это ловушка", "Меня оценивают как вещь").
Замена дезадаптивных убеждений ("Комплимент ≠ опасность").
Репарация детского опыта:
Техника "диалога с внутренним ребёнком".
Перепроживание ситуаций с позиции взрослого (переоценка смысла слов матери/тёти).
Экспозиция:
Постепенное предъявление триггера (комплименты) в безопасной обстановке с анализом реакций.
Рекомендации:
Ведение дневника триггеров с фиксацией эмоций и телесных реакций.
Упражнения на закрепление новых ассоциаций (комплимент → нейтральная/положительная эмоция).
Вывод: Травматический опыт ранней критики при позитивной активности (выступление) создал паттерн "похвала = опасность". Коррекция требует комплексного подхода с акцентом на пересмотр детских интерпретаций.
Сухо, без эмоций, но надеюсь понятно)
Проводя профилактические осмотры для допуска до работы согласно действующим приказам, задаю рутинный вопрос:
— Как часто позволяете себе употребление алкоголя?
На что у 3-4 человек из 10 получаю ответ:
— Да раз в неделю, как все нормальные люди!
— Хм… Каждую неделю?
— Ну да, а что? могу себе позволить, не вижу в этом проблем!
— Так это же регулярность. По DSM-5, МКБ 10 и МКБ11 — признаки расстройства употребления алкоголя.
Уточняю: "...а было так, что хотели выпить немного, а в итоге не помните как оказались дома?..."
- "...Сто раз, потом вспоминаем что я творил, ржем!..."
- Так это уже неспособность контролировать употребление)
Реакция: "Да вы что, доктор, это ж культурное питиё! Все так живут!" в голосе явное раздражение, как ж это, назвали алкашом, а алкаши это только под забором...
Уточняю: "Все — это кто? Вот тут разверзается "портал в ад"))
Так вот, "культурно выпивающие", ловите диагностические критерии (не я придумал, умные люди, учеными зовутся):
"Раз в неделю, но без пропусков" – организм уже не спрашивает "пить или не пить?" ибо для него это нормально, а всего лишь уточняет "когда и сколько?". Еще и настроение повышается, из-за предвкушения, что в пятницу бухну "...эх и отдохнуууууу..."
Раздражение на намёк, что это проблема – классический когнитивный диссонанс: мозг защищает зависимость. Это называется в наркологии периодом предосознания . И сколько не доказывай товарищу зависимому, что это проблема, на все будет ответ: "...я ж все контролирую, проблем нет, я ж мужыг, могу пить, а могу не пить....".
"Все так делают" – любимая отмазка F10.10 (начальная стадия). "Все" обычно заканчиваются на паре тройке собутыльников-сотрапезников). И если "все" — это основной аргумент, то, возможно, стоит пересмотреть состав компании?
По DSM-5: если выпивка регулярна, вам плевать, что супруг/супруга говорит, что пьешь часто – поздравляю, у вас минимум 2 критерия из 11. Осталось найти ещё один (например, "иногда больше, чем планировал") – и можно ставить лёгкое расстройство!
Вывод: если ваш "культурный бокал" строго по расписанию– это уже не традиция, это система.
P.S. "Все так пьют" – возможно. Но не все потом кодируются. Выбор за вами.
(Шутки шутками, но если узнали себя – может, пора задуматься и испытать первичный мотивационный кризис?
Заодно в комментах и минусах можно посмотреть сколько людей считает регулярность употребления нормой и находится на стадии предосознания))))
