В настоящее время в мировой практике доказательная медицина (evidence-based medicine) считается золотым стандартом для оценки эффективности того или иного вида лечения. В то же время, важно понимать, что "доказательная медицина" - это, по сути, методология проведения исследований - то есть лишь часть научного метода. Научное знание, помимо эксперимента, предполагает наличие развитой теории, включающей знания о природе и законах наблюдаемых явлений, разработанные модели, обладающие высокой предсказательной силой и т.д. Поэтому, к какому бы выводу мы не пришли о статусе психотерапии в рамках доказательной медицины, это ничего не скажет нам о том является ли психотерапия “научно доказанной".
Рандомизация - случайная слепая выборка испытуемых в группы сравнения
Контроль - сравнение с группами без воздействия и с плацебо-воздействием
“Ослепление” - ни экспериментатор, ни испытуемый не знают в какой группе находится пациент и производится ли на него терапевтическое воздействие или плацебо (“двойное ослепление”). В идеале обработка результатов осуществляется тоже с “ослеплением” (“тройное ослепление”)
Достаточная величина выборки
Независимые исследовательские центры
Очевидно, что часть из этих требований в исследовании психотерапевтического вмешательства соблюсти затруднительно (например, “двойное ослепление” или плацебо-контроль). В этом смысле такие исследования всегда будут иметь ограниченное качество и доказательность. Чтобы преодолеть эти ограничения разработаны оригинальные методики, такие как: контроль листа ожидания, “плацебо-терапия”, использование компьютерных приложений для терапевтического воздействия и т.д. Результаты таких исследований принимаются медицинским сообществом, о чем свидетельствует включение психотерапии в клинические рекомендации “больших организаций” (национальных и мировых врачебных ассоциаций).
Это сильный аргумент в пользу “доказательности” психотерапии, на котором можно было бы и закончить. Но давайте, все же, посмотрим на чем основан этот консенсус.
На какие вопросы нам надо ответить?
После того, как мы утвердительно ответили на вопрос о том существует ли психотерапия как специфический способ лечения, перед нами встает еще, как минимум пять:
Эффективна ли психотерапия в сравнении с другими видами лечения?
По каким критериям оценивается и сравнивается эффективность?
В лечении каких психических расстройств психотерапия эффективна?
Какие из сотен существующих на сегодняшний день видов психологического вмешательства, могут считаться “эффективной психотерапией”?
За счет каких факторов психотерапия работает?
Давайте попробуем последовательно ответить на эти вопросы.
1. Эффективна ли психотерапия в сравнении с другими видами лечения?
Отвечая на этот вопрос я буду использовать в основном исследования посвященные депрессивному и тревожному расстройствам. Просто потому, что по этим темам гораздо больше материала, чем по другим. Но, как я покажу далее, этот список гораздо шире.
Современным стандартом исследования эффективности какого-либо вида лечения считаются рандомизированные контролируемые испытания (РКИ). Рандомизация - это случайное распределение участников по группам (например, контрольной и экспериментальной), контролируемое - значит с обязательным введением контрольной группы, которая не подвергается воздействию вообще или подвергается воздействию плацебо.
Далее, РКИ могут быть обобщены в мета-анализы (статистическое объединение данных), а мета-анализы и РКИ - в систематические обзоры.
Первые большие мета-анализы показали высокую эффективность психотерапии вне зависимости от метода (Smith, M. L., & Glass, G. V. 1977). Но в этих исследованиях, часто, использовался смешанный показатель “благополучие”, в который были включены результаты совершенно разных аспектов жизни: самооценка, тревожность, успехи на работе и т.д.
После справедливой критики последующие исследования стали концентрироваться на конкретных видах расстройств и методов психотерапии. Наибольшее количество исследований сосредоточилось вокруг Большого депрессивного расстройства (БДР) и когнитивно-поведенческих методов.
В течение десятилетий исследования отдавали первенство то фармакотерапии, особенно при тяжелых формах депрессии, то психотерапии (V Gloaguen et al. 1998), то показывали плюс-минус равную эффективность (L A Robinson et al 1990, Glen I Spielmans et al. 2011, Nils Kappelmann et al. 2020). Наиболее свежий и большой (409 испытаний, 52 702 пациентов) метаанализ 2023 года показал, что в долгосрочной перспективе (6-12 месяцев) психотерапия более эффективна в лечении депрессии, чем фармакотерапия (Pim Cuijpers et al. 2023).
Подавляющее большинство исследований эффективности психотерапии проводилось в зарубежных странах. Однако и в России такие исследования тоже есть.
В Московском НИИ психиатрии - филиале ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» за последние несколько лет проведено несколько РКИ эффективности психотерапии при лечении тревожных и депрессивных расстройств (Тукаев Р.Д., Кузнецов В.Е. 2015, Тукаев Р.Д., Срывкова К.А. 2022) показавших высокую эффективность психотерапевтического вмешательства.
Групповая интегративная телесно-ориентированная психотерапия эффективна в лечении затяжных депрессивных и тревожных расстройств (Яковлев С.В. 2009).
Групповая психотерапия эффективна в реабилитации больных наркоманией (Титова В.В. 2004)
Есть исследования эффективности гештальт-терапии в лечении соматоморфных расстройств (Церева Е.В. 2005).
В настоящее время установился консенсус, закрепленный в клинических рекомендациях “больших организаций” (ссылки на рекомендации некоторых организаций: APA, ACP, WHO, NICE), который заключается в том, что психотерапия эффективна, и является методом первого выбора при легких и умеренных формах депрессии. Например, в клинических рекомендациях по лечению депрессии NICE (Великобритания), можно найти такую фразу: “Не предлагайте антидепрессанты в качестве терапии первой линии при менее тяжелой депрессии, если только это не является предпочтением человека”. При умеренных и тяжелых формах, чаще всего, рекомендуется комбинация фармакологического лечения и психотерапии (Amir Qaseem et al. 2023).
Из всего этого следует ответ на первый вопрос из нашего списка:
Психотерапия в лечении некоторых психических расстройств может быть, по крайней мере, столь же эффективна, как и современная фармакотерапия
Учитывая, что количество исследований в этой области в последние 30 лет экспоненциально растет (Тукаев Р.Д. 2022), мы не можем говорить, что точка в этом вопросе поставлена раз и навсегда. Однако мы можем сказать, что на сегодняшний день в рамках доказательной медицины эффективность психотерапии подтверждена.
2. По каким критериям оценивается и сравнивается эффективность?
Как вообще можно измерить эффективность психотерапии? Ведь, эффекты, о которых чаще всего говорят и клиенты и психотерапевты касаются в основном внутренних субъективных переживаний: самооценка, чувство одиночества, эмоциональный контроль, уверенность в себе и т.д.
Более того, в разных психотерапевтических подходах существуют разные представления о том как устроена психика, есть разные диагностические модели и, соответственно, разные критерии оценки эффективности. Психоаналитик будет фокусироваться на структуре психики и защитах, когнитивный терапевт на адаптивности/дезадаптивности убеждений, бихевиорист на поведении, гуманист на самоактуализации и т.д. Как такие разные эффекты можно сравнить между собой и с медицинскими критериями, оценивающими успешность лечения?
Оценка эффективности в прошлом и сейчас
Изучение эффектов психотерапии ведутся уже почти 100 лет. Первые исследования представляли собой описания единичных успешных случаев лечения, как правило, психоаналитического. Оценка эффективности проводилась либо на основе отчетов психотерапевта, либо с помощью инструментов, разработанных с опорой на собственную концепцию психического, таких как проективные тесты (тест Роршаха, ТАТ), Q-сортировка и др. Позже начали появляться новые, многоаспектные системы, включающие оценку редукции симптомов, изменений в психологическом и социальном функционировании.
В настоящее время в медицинских исследованиях для целей сравнения различных видов терапевтического воздействия используют стандартизированные универсальные шкалы, такие как опросник тревожности и депрессивности Бека, симптоматический опросник SCL-90-R, шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) и другие, большинство из которых имеют российскую адаптацию. Кроме того, в исследованиях учитывается устойчивость достигнутых результатов лечения в долгосрочной перспективе.
Безусловно, специализированные методики оценки различных психосоциальных аспектов жизни человека имеют свои преимущества. Они дают богатый материал для изучения “тонких” изменений, происходящих в результате психотерапии и могут помочь понять “за счет чего” достигаются те или иные изменения. Но, так как перед нами сейчас стоит задача удержаться в дискурсе доказательной медицины, то я выношу эту тему за пределы статьи.
3. В лечении каких психических расстройств психотерапия эффективна?
До сих пор мы в основном говорили о лечении депрессивного расстройства. Однако, психотерапия продемонстрировала свою эффективность и в лечении большого количества других расстройств:
Психотерапия эффективнее фармакотерапии при лечении тревожных расстройств. Мета-анализ 79 РКИ, 11002 чел. (Emily Carl et al. 2020)
Психотерапия более эффективна чем “обычное лечение” (фармакотерапия) при лечении генерализованного тревожного расстройства. Мета-анализ 65 РКИ, 5048 чел. (Davide Papola et al. 2024)
Групповая психотерапия эффективна при лечении тревожных расстройств: генерализованного, социального, панического. Мета-анализ 57 РКИ, 3656 чел. (Sarah Barkowski et al. 2020)
Пограничное расстройство личности
Психотерапия эффективнее “лечения как обычно” (фармакотерапии) и показывает “значительные улучшения” тяжести ПРЛ по сравнению с отсутствием лечения. Системный обзор и мета-анализ базы Cochrane 75 РКИ, 4507 чел. (Ole Jakob Storebø et al. 2020)
Посттравматическое стрессовое расстройство
Психотерапия эффективна показывает “большее снижение симптомов ПТСР” в сравнении с фармакотерапией. Мета-анализ 94 РКИ, 6158 чел. (Peter A Coventry et al. 2020)
Психотерапия эффективна при лечении хронической боли (Laura S Hughes et al. 2017, Cameron Alldredge et al. 2023)
Также есть данные об эффективности психотерапии при лечении зависимомого и избегающего расстройств личности (Roel Verheul et al.2007)
4. Какие виды психологического вмешательства могут считаться “эффективной психотерапией”?
Внимательный читатель заметил, что в большинстве исследований, на которые я ссылаюсь в этой статье касаются эффектов различных вариантов когнитивно-поведенческой терапии. Из этого, иногда, делаются далеко идущие выводы о том, что КПТ, если не единственный доказательный метод, то, как минимум, превосходящий по эффективности другие виды психотерапии.
За последние 30 лет в базе данных PubMed опубликовано более 3500 исследований (РКИ, мета-анализов и систематических обзоров) об эффективности когнитивно-поведенческих методов психотерапии, а исследований психодинамического направления (второго по количеству работ) - менее 500 (Тукаев Р.Д. 2022). Исследований касающихся других видов психотерапии (включая гуманистические) еще меньше.
Такой дисбаланс, по мнению некоторых исследователей, связан с особенностями страховой медицины в западных странах, где и проводятся эти исследования. "В Северной Америке и Европе экономическое давление на службы психического здоровья и тенденции к стандартизации лечения привели к разработке руководств, призывающих официально признать определенные виды психологического лечения как эффективные, возмещаемые страховкой и активно пропагандируемые на учебных курсах в ущерб другим методам лечения. Почти полное отсутствие гуманистических видов психотерапии в клинических руководствах укрепляет предубеждения о предполагаемой неэффективности этих подходов" (Elliott, R., Watson, J., Timulak, L., & Sharbanee, J. 2021).
Несмотря на это, исследований эффективности других видов психотерапии довольно много.
В 2002 году был проведен метаанализ 86 исследований эффективности гуманистической терапии, который показал, что пациенты проходившие этот вид терапии показывают больший “объем изменений” в сравнении с отсутствием терапии и “эквивалентный” - в сравнении с КПТ (Elliott, Robert 2002). Но формулировка “объем изменений” не дает нам достаточно информации о том в лечении каких расстройств эффективен этот вид терапии.
Один из последних систематических обзоров, включает мета-анализ, как минимум, 17 проведенных РКИ, которые исследовали эффективность гуманистически-эмпирических видов психотерапии (HEP), включающих в себя клиент-центрированную (роджерианскую), экзистенциальную, гештальт-терапию, эмоционально-фокусированную и другие гумманистически ориентированные подходы. Исследование показало эффективность HEP в лечении депрессии и сопоставимость его результатов с другими видами терапии (Kate E M Duffy et al. 2023).
Выводы систематического обзора эмпирических данных (11 РКИ) 2019 года показали, что гештальт-терапия является эффективной не только при решении социальных проблем, но и при клинических расстройствах (Rosalba Raffagnino 2019).
Есть данные (мета-анализ 24 РКИ) об эффективности экзистенциальной психотерапии (Natalie Bauereiß et al. 2018). Активно развиваются исследования Эмоционально-фокусированной психотерапии, в основе которой лежит теория привязанности и методики гештальт-терапии (Maren Rathgeber et al. 2019).
Сравнительные исследования
Я уже писал, что в 2000-х годах, с подачи знаменитого ученого-психолога Ганса Айзенка разгорелись нешуточные споры по поводу статуса психотерапии. Вызваны они были, в том числе, сравнительными исследованиями, которые не выявили существенной разницы в эффективности между разными ее видами (Luborsky et al. 1975, Smith et al. 1977). Айзенк считал единственной научно-обоснованной и действенной терапией поведенческую, а терапевтический эффект других видов психотерапии и “плацебо-практик” относил за счет наличия в них элементов поведенческой терапии.
В 2010 году независимое исследовательское сообщество Cochrane выпустило систематический обзор на основе 25 РКИ с 955 испытуемыми, в котором сравнило поведенческие виды психотерапии с одним или несколькими другими, включая КПТ третьей волны, психодинамические, гуманистические и интегративные. Значительной разницы в эффективности выявлено не было (Cochrane 2010).
В 2020 году был проведен мета-анализ 76 РКИ (более 11 тыс. чел.), который сравнивал эффективность разных “психотерапий основанных на доказательствах” (evidence-based psychotherapies) при лечении генерализованного тревожного расстройства. Показана сопоставимая эффективность широкого спектра психотерапевтических методик (Emily Carl et al. 2020).
Сопоставление существующих сравнительных исследований эффективности различных видов психотерапии (20 мета-анализов и систематических обзоров) показала, что в 14 из них эффективность методов сопоставима, в 3-х выявлено превосходство КПТ и еще в 3-х превосходство другого метода над КПТ (Тукаев Р.Д. 2022).
Проблема искажения результатов исследований (publication bias)
В некоторых обзорах говориться о выявленном "публикационном смещении" (publication bias). Это значит, что часть исследований небыли опубликованы и, соответственно, их результаты не учтены в общей статистике. Такая выборочная публикация может быть связана, в числе прочего, с тем, что результаты этих исследований не соответствовали заранее ожидаемым. Это может снижать уровень надежности полученных данных.
Эта проблема касается не только исследований психотерапии. Например, было выявлено, что почти половина исследований эффективности антидепрессантов, финансируемых фармкомпаниями не были опубликованы (Hans Melander et al. 2003). Для того, чтобы устранить искажения, вызываемые "публикационным смещением" сейчас вводятся процедуры предварительной регистрации исследований. Мета-анализы, в которых данная проблема была выявлена требуют дополнительной, более строгой проверки.
Учитывая сведения, которыми мы располагаем на сегодняшний день, на наш четвертый вопрос “какие виды психотерапии могут считаться доказательными и эффективными”, можно ответить так:
Все развитые виды психотерапии, применяемые в современной клинической практике, имеющие исследования соответствующего качества с воспроизводимыми результатами, показывающими их эффективность могут называться доказательными и эффективными.
Теперь, когда мы формально обосновали эффективность психотерапии в рамках доказательной практики мы можем перейти к самому интересному, на мой взгляд, вопросу: как (за счет чего?) психотерапия работает.
