РПП

"Врачи небрежно занимаются лечением ожирения, это ведёт к росту общего числа заболеваемости," - так сказал министр здравоохранения Михаила Мурашко и отметил, что врачи поддались влиянию бодипозитива.

Я работала терапевтом 15 лет, пациентов с ожирением всегда было много. Терапевтическое лечение состояло из директивных рекомендаций, делаешь - получаешь результат, не делаешь - сам виноват. Рекомендации по питанию тоже всегда были директивные: укладывайся в калорийность, эти продукты используй, эти исключай, и т.д. Авторитарный стиль консультирования имел свои плоды, врач "запугивал" болезнями, пациент слушался, выполнял рекомендации, получал результат в лечении и в снижении веса тоже. Среди общего числа нуждающихся в снижении веса встречались пациенты с РПП (расстройства пищевого поведения). Здесь, конечно, такой подход был небезопасен, это особая категория пациентов. Что я могла сделать как терапевт - провести диагностику состояния здоровья, назначить терапию при наличии соматических заболеваний, направить к психиатру, психотерапевту, специалисту по РПП (которых днём с огнем не найти), "мягко" поговорить о питании, учитывая особенности пищевого поведения. Пациенты с РПП, которые обращались за помощью, всегда имели положительный результат лечения, но как известно, РПП имеет высокий риск рецидива.
5 лет назад решила углубляться в диетологию и психологию пищевого поведения, классическое обучение в ВУЗе дополнила "эксклюзивными курсами" у топовых специалистов, делюсь чему новому меня научили и помогло ли мне это как специалисту.

1. Заменить директивный стиль консультирования на сопровождающий. Даешь варианты решения, спрашиваешь мнение, пациент самостоятельно выбирает то, что ему комфортно, даёшь обратную связь, подсказываешь как лучше - вроде норм, но это не работает! Пациент не чувствует опору, авторитет размыт, в глазах у пациента постоянное сомнение. Пациент пришёл к врачу за решением, а не генерировать его на приеме прямо здесь и сейчас. У многих такое состояние, что просто нет, как модно говорить, "ресурса и пластичности мышления". Сопровождающий стиль в чистом виде - это вред, пусть этим занимаются психологи, прокачивая мышление и гибкость ума. У врача другая задача - быть авторитетом и чётко направлять к цели лечения, а не перекидывать ответственность за принятие решений на пациента. Это всё равно что представить хирурга, который спрашивает: "Вам какой доступ в брюшную полость сделать? Парамедиальный или трансректальный?"

2. "Нет плохой еды, можно есть всё" .
Тенденция пошла из терапии РПП, но как всегда перегнули и решили всем навязать эту идею. Это откровенное заигрывание с пищевыми желаниями пациента. Абсолютное зло для людей с заболеваниями: сахарный диабет, гипертония, атеросклероз, подагра, цирроз, заболевания почек, синдром раздраженного кишечника, жировая болезнь печени, панкреатит, целиакия - самые частые патологии, которые требуют исключения некоторых продуктов. Даже для здорового человека не вся еда полезна, да, вы удовлетворите своё пищевое желание, но избыток сахара, промышленной фруктозы, насыщенных жиров не пройдёт бесследно. Вот и получается, что "вредной еды как бы нет, но всё же есть". По идее некоторых гуру эта попытка усидеть на двух стульях должна успокоить всех худеющих, что у них не будет запретов в еде. Но и это не у всех получается. Как поделилась одна подписчица: "Для меня это провокация, как алкоголику в завязке сказать "от одной рюмочки ничего не будет". Если я начала есть вредную еду, то меня уже не остановить, я буду с "запоем" есть булки, сахар и запивать колой."

3. "Лени и невоздержанности не существует, на это всегда есть причина"
Ищите причину, оправдывая себя, это удобно и совсем не стыдно. Если ты просто ленивый и недисциплинированный, то коучи личной эффективности останутся без работы. А может просто признаться, что "без труда не выловишь ни хрена " и начать уже шевелиться, чем страдать на очередной сессии в поисках "волшебного пенделя".

4. "Ожирение не убивает" - это вишенка на торте. Выступление психолога на медицинской конференции. Надо отдать должное, хорошо подготовилась, привела несколько исследований, что люди с ожирением имели высокие показатели здоровья и продолжительности жизни, а вот бесконечные попытки похудеть и весовые качели приводили к ухудшению здоровья и качества жизни. Жаль Михаил Мурашко не слышал это. Все присутствующие врачи испытали настоящий когнитивный диссонанс. А выход то прост, надо "принять себя" в своем теле и вес сам отвалится, как-то так...

Так действительно ли бодипозитив виноват в росте ожирения? Или куча новых убеждений которыми пытаются напичкать современных специалистов? Кто-то сможет отделить зерна от плевел, включит критическое мышление и сможет найти правильный подход к пациенту. А кто-то станет слепо применять все эти модные методики и получится, то, что имеем. Вера в силу модификации образа жизни теряется, а вот вера в "волшебные" лекарства и бариатрию растёт. Так как на фоне приема лекарств и бариатрии у вас сразу появляется и директивный стиль консультирования, и вредная еда под контролем, и сила воли после потраченных денег и усилий. А ещё, если вы решились на операцию или оземпик, то точно для себя поняли, что ожирение убивает и сильно портит вам жизнь.

Больше о рациональной диетологии здесь

Пищевое поведение - это все компоненты поведения человека, которые присутствуют в нормальном процессе приема пищи. Чаще всего при нарушении соотношения гормонов голода и насыщения формируется атипичное пищевое поведение, ведущее к ожирению.

Выделяют три основных типа нарушения пищевого поведения: экстернальное пищевое поведение (прием пищи неосознанно, всегда при виде пищи), эмоциогенное пищевое поведение (гиперфагическая реакция на стресс), ограничительное пищевое поведение, (избыточные пищевые самоограничения и бессистемные строгие диеты).

Экстернальное пищевое поведение.

Экстернальное пищевое поведение - это повышенная реакция больного не на внутренние стимулы к приему пищи, такие как чувство голода, наполнение желудка, а на внешние стимулы (накрытый стол, принимающий пищу человек, реклама пищевых продуктов). Тучные люди с экстернальным пищевым поведением едят вне зависимости от времени последнего приема пищи. Определяющее значение имеет доступность продуктов (переедание «за компанию», перекусы на улице, избыточный прием пищи в гостях, покупка излишнего количества продуктов). Прием пищи носит неосознанный характер.

Эмоциогенное пищевое поведение

Эмоциогенное пищевое поведение, или гиперфагическая реакция на стресс, эмоциональное переедание, «пищевое пьянство» (по Шелтону): встречается в 60 % случаев. Стимулом к приему пищи является не голод, а эмоциональный дискомфорт — человек ест не потому что голоден, а потому что неспокоен, тревожен, раздражителен, подавлен, обижен. Данный вид патологии пищевого нарушения может проявляться либо приступами переедания - компульсивное пищевое поведение (встречается в 15-20 % случаев), или же приуроченное к ночному времени суток - синдром ночной еды или ночное переедание.

Ограничительное пищевое поведение.

Ограничительное пищевое поведение — это избыточные пищевые самоограничения и бессистемные строгие диеты. Периоды ограничительного пищевого поведения сменяются периодами переедания. Эмоциональная нестабильность, возникающая во время строгих диет, называется «диетической депрессией» и приводит к отказу от дальнейшего соблюдения диеты, новому интенсивному набору веса и рецидиву заболевания. У пациента формируется чувство вины со снижением самооценки. Периоды пищевого вознаграждения сменяются периодами пищевого наказания, и возникает порочный круг.

Ночное переедание или синдром ночной еды.

Среди больных ожирением распространенность ночного переедания достигает 9 %. Синдром проявляется клиническом триадой симптомов:
утренняя анорексия;
вечерняя и ночная булимия;
нарушения сна.
В основном этот синдром встречается у тучных женщин, склонных к депрессии. Больные с синдромом ночной еды как правило не принимают в первой половине дня, аппетит очевидно снижен, вид пищи может вызывать отвращение. Во вторую половину дня аппетит возрастает, и к вечеру появляется интенсивный голод, который приводит к значительному перееданию. Причем, чем сильнее был дневной эмоциональный дискомфорт, тем больше выражено вечернее переедание. Возникают проблемы со сном за счет недостаточного количества съеденной пищи. За ночь возможно неоднократное переедание.
По данным , голод и сытость у больных с синдромом ночной еды являются своеобразным модулятором уровня бодрствования. После приема пищи активность пациентов снижается, возникает сонливость, нарушается профессиональная деятельность. Именно это является одной из причин отказа от приема пиши с утра и в течение рабочего дня. Переедание вечерами используется в качестве снотворного средства. Синдром ночной еды при ожирении можно отнести к варианту психофизиологической незрелости.
Обнаружены нарушенные взаимоотношения между матерью и ребенком. В основном они проявляются формальной гиперопекой, при которой главными заботами матери являются только две: одеть и накормить ребенка. Привлечь внимание такой матери ребенок может, только когда он голоден и его нужно накормить. Процесс приема пищи становится суррогатной заменой других проявлений любви и заботы. Эго повышает символическую значимость приема пищи.
Ранее считалось, что расстройства пищевого поведения практически не влияют на мужчин. Однако новое исследование опубликованное в 4 номере журнала JAMA. Педиатрия, опровергло бытующее мнение. Мужчины озабоченные своей внешностью более склонны к нарушению пищевого поведения, алкоголизму и наркомании.

Лечение пищевого поведения

Основным видом лечения нарушений пищевого поведения является поведенческая модификация. Ее основная суть — постепенное изменение неправильного образа жизни пациента. В первую очередь это касается исправления нарушенного пищевого стереотипа, снижения доминирующей роли пищевой мотивации, ликвидации неправильных связей между эмоциональным дискомфортом и приемом пищи и т.д. Новые пищевые навыки желательно давать пациенту не сразу все, а постепенно по одной-две в неделю или медленнее.
Постепенное, а не одномоментное исключение из рациона высококалорийных продуктов позволяет избежать возникновения «диетической депрессии», которая обязательно возникает при резкой смене привычного стиля еды.
Настоятельно рекомендуется не есть на ходу, из рук, стоя и т. д. Следует постепенно приучить пациента есть в строго определенное время, в одном и том же удобном месте, за хорошо сервированным столом, в комнате, а не на кухне.
Есть нужно очень медленно. Чтобы больной сумел выполнить эту очень важную рекомендацию надо ему дать конкретные советы, например: нарезать пищу на очень маленькие кусочки; медленно и тщательно пережевывать пищу до состояния однородной массы; съев половину порции, сделать перерыв на три-пять минут и только потом продолжить еду; во время еды — думать о еде и получать от нее удовольствие.
В первые месяцы терапии, когда пищевые ограничения даются с трудом и еще не вошли в привычку, следует избегать ситуаций, которые способствуют перееданию. Например, не ходить в гости и не принимать гостей.
Все пищевые ограничения пациента рекомендуется обязательно распространять на всю семью. Дома ни в коем случае не должны находиться продукты, которые запрещены больному. Эта рекомендация позволяет снизить экстернальное пищевое поведение, избежать ненужной напряженности в семье и сделать близких не пассивными наблюдателями, а единомышленниками и активными участниками лечения.
Надо попытаться прервать у больного привычный стереотип «заедать» стрессы. Чтобы уменьшить проявления эмоциогенного пищевого поведения, следует научить пациента различать состояния голода и эмоционального дискомфорта; предложить отличные от приема пищи способы расслабления. Это могут быть физическая нагрузка, прогулки, аутогенная тренировка, танцы, дыхательные упражнения, музыка, вязание, душ, ванна. Пациенту надо помочь выбрать наиболее приемлемый для него способ психической релаксации.