Печальная история произошла этой зимой. Рассказала мне её коллега, которая работает в детской неотложке.
Обратилась на приём семья с двумя детьми. У старшего ребёнка была обычная ветрянка. Фельдшер его осмотрела и лечение назначила. А второму ребёнку было всего 5 месяцев. Небольшая температура и насморк. Вроде ничего особенного. Но таких маленьких детей положено направлять на госпитализацию и инфекционное отделение. И если родители откажутся от госпитализации, то в больнице врач инфекционист назначит лечение. Заодно отказ от госпитализации оформит.
Отправили из кабинета неотложной помощи ребёнка в больницу. Родители отказались от госпитализации, получили назначение лечения и уехали домой. На следующий день из поликлиники на дом прислали фельдшера для контроля состояния малыша. Врач из больницы назначала актив. С прошлого года правило новое ввели: к таким малышам актив каждый день назначать, пока выздоравливать не начнёт. Ребёнка осмотрели. Лечение назначено было адекватное и коррекции не требовалось. На том и простились.
Но на следующий день из поликлиники снова пришли ребёнка осматривать. А на третий день мама не открыла дверь. Сказала, что не надо к ним ходить. И так всё хорошо. Ну на нет и суда нет.
На седьмой день вызвали скорую помощь к ребёнку. Констатировать смерть.
Скажу честно - причины смерти не знаю. Со стороны прокуратуры претензий к поликлинике или стационару не было. От госпитализации родители отказались. От активного посещения педиатра тоже. Пять дней медики ребёнка не видели. За это время всё что угодно могло случиться.
Людям, страдающим от излишней выработки желчи организмом, дальнейшее читать не рекомендуется.
Хочу сказать большое спасибо людям, регулярно упоминающим меня в своих постах.
У @IrinaKosh, котов много и каждый из подопечных Ирины нуждается в своём человеке и своём доме. Будет здорово, если кто-нибудь заберёт себе кошку или кота. А ещё для банды Ирины добрые люди разработали сайт https://cattails.ru/
@kka2012, пишет юридические и другие интересные истории. А так же пишет про страшное и мистическое.
Не хочешь читать, но хочется что-нибудь посмотреть? Тогда смотрите @Balu829, . Особенно про феминизм и толерантность. С толерантностью у нас нынче беда какая-то.
Редкое, но довольно интересное расстройство. Характеризуется оно тем, что человек сознательно выдает или вызывает у себя симптомы болезни без какой-либо очевидной внешней выгоды (например, финансовой или правовой). В диагностике закономерно возникают трудности, так как обычно пациент хорошо осведомлен о симулируемом заболевании и даёт довольно правдоподобную картину. Бывали и случаи искажения результатов объективных исследований (в конце поста я приведу клинические примеры).
Конечно закономерно возникает вопрос - почему это не просто симуляция, а болезненное состояние? Считается, что в основе лежит искажённая мотивация, целью симуляции является не материальная выгода, а получение внимания, желаемой эмоциональной реакции, контроль над ситуацией через манипуляцию другими людьми. Человек делает это не ради фактической выгоды, наоборот, он может терпеть болезненные исследования, получать риск осложнений от лечения. Тут справедливо можно сказать, что нематериальная выгода - тоже выгода, однако это отражает искаженные мотивационные механизмы и нарушение регуляции эмоций.
Следующий критерий - расстройство приводит к дезадаптации в жизни. Часто оно приводит к потере работы, инвалидизации, ненужным операциям, утрате круга общения. Пациент ходит от врача к врачу, меняет клиники, скрывает прошлые исследования. Такое поведение носит компульсивный характер, не поддается контролю. При синдроме Мюнхгаузена человек может продолжать поведение даже после разоблачения, несмотря на вред для себя, что типично для компульсивных или аддиктивных расстройств. Часто находятся и коморбидные расстройства, такие как расстройства личности, депрессии, ПТСР.
Со стороны нейрофизиологии выдвигается гипотеза о нарушении систем вознаграждения и реагирования на эмоциональную реакцию, но четких ответов у нас пока нет.
Исходя из всего этого мы и можем говорить о том, что синдром Мюнхгаузена является стойким патологическим паттерном (стереотипом действия) поведения, результатом нарушения мотивации и контроля, то есть болезненным состоянием.
Исследований по данной проблеме не много, из последнего интересного обзор 2016 года: "Factitious disorder: a systematic review of 455 cases in the professional literature" (Yates, Feldman), проанализировано 455 случаев, результаты такие:
- 66,2 % пациентов — женщины.
- средний возраст пациентов около 34,2 лет
- часто встречаются пациенты, работающие в медицинской или лабораторной сфере (122 случая)
- среди психиатрических сопутствующих диагнозов: чаще всего упоминается депрессия (41,8 %), реже - личностные расстройства (16,5 %).
- в большинстве случаев симптомы были индуцированы самостоятельно (58,7 %), а не просто симулированы.
- чаще всего симулировались эндокринные, кардиологические и дерматологические симптомы.
Особенное беспокойство вызывает синдрома Мюнхгаузена через представителя - форма расстройства, при котором родитель или опекун намеренно вызывает или имитирует у ребёнка симптомы болезни, чтобы привлечь к себе внимание медицинских работников или вызвать сочувствие окружающих. Ребенок в этой ситуации подвергается реальной опасности, а диагностика крайне сложна. Впервые описал эту форму британский педиатр Рой Мидоу в 1977 году, а позже, в 1982 году он выпустил исследование, в котором были описаны случаи 19 детей. Во всех случаях он описывает длительное вождение детей по врачам, искусную симуляцию симптомов и обилие предполагаемых диагнозов. Дальше просто дам цитаты из статьи:
"Чаще всего кровотечение имитировалось добавлением собственной крови матери в рвоту, мочу или фекалии ребёнка. Иногда кровь наносили на кожу младенца или на пелёнки. Кровь обычно получали, прокалывая себе палец, но одна мать использовала кровь, взятую из вены. Другая мать вводила влагалищным тампоном кровь в мочу ребёнка"
"Зловонная рвота производилась матерью, которая хранила у постели ребёнка контейнер с мягким калом и подмешивала его в рвотные массы. Лихорадка вызывалась натиранием термометров или погружением их в горячую жидкость"
"Сыпь создавалась тремя способами:
1. Многократным трением кожи ногтем или острым предметом для получения волдырей (под видом «герпетиформного дерматита»). 2. Нанесением химических растворов на участки кожи. 3. Окрашиванием кожи красителями (например, фенолфталеином)."
"Неврологические признаки чаще всего возникали из-за того, что матери давали детям седативные препараты или транквилизаторы, выписанные для себя, в дозах выше своих. В одном случае мать вызывала судороги, сдавливая шейную артерию ребёнка".
Стоит ли говорить, что дети страдали от излишних обследований, неоднократных курсов лекарств и длительных госпитализаций. Кроме того, два ребенка погибли, один - от отравления, другой - при невыясненных обстоятельствах в ходе путешествия заграницей. Из 17 выживших 8 детей были изъяты из семей, остальные остались в семьях с активным вмешательством органов опеки. Семь из двенадцати матерей имели признаки синдрома Мюнхгаузена (имеется ввиду обычный, когда они симулировали болезнь у себя), также было установлено, что в одной из семей старший ребенок погиб при подозрительных обстоятельствах. Данное исследование обратило внимание на проблему, а также автор предложил критерии, которые позволяют заподозрить синдром Мюнхгаузена через представителя. Об этом особенно важно помнить педиатрам, расстройство редкое, но угрожающее детям.
Кстати, есть американский мини-сериал "Притворство", 2019 года, основанный на реальных событиях из жизни семьи Бланчард, довольно интересно.
Такое вот редкое, но не очень радостное расстройство. Прошу прощения если оформление кривое, этот пост делал с телефона.
Израильское исследование показало, что у младенцев, страдающих
«транзиторным неонатальным тахипноэ» (ТТН), риск развития астмы к шести годам на 10% выше, а иногда и вдвое выше.
Исследование доктора Гая Хазана, старшего врача педиатрическог о пульмонологического отделения детской больницы «Сабан» в Сороке, вывело больницу на первую страницу авторитетного научно-медицинского журнала: «Мы обнаружили, что по всем исследованным показателям – использованию лекарств, обращениям в отделения неотложной помощи и госпитализациям – этот показатель был значительно выше среди детей с ТТН».
Больница «Сорока» в Беэр-Шеве, серьёзно пострадавшая во время войны с Ираном , недавно была удостоена обложки авторитетного международного журнала Annals of the American Thoracic Society (ATS) . Это стало возможным благодаря новаторскому исследованию, проведённому доктором Гаем Хазаном, старшим врачом педиатрического пульмонологического отделения и заместителем директора педиатрического отделения D детской больницы «Сабан». Он обнаружил удивительную связь между феноменом временных затруднений дыхания у младенцев и детской астмой.
Исследователи сосредоточились на относительно распространённом явлении, но его заключение считается интересным и новаторским открытием: в первые часы после рождения многие родители обнаруживают, что у их ребёнка наблюдаются временные затруднения дыхания – учащённое дыхание или лёгкая одышка. Это явление известно в медицине как «транзиторное тахипноэ новорождённых» (ТТН), которое обычно вызвано незрелостью лёгких. В большинстве случаев оно проходит в течение нескольких часов, и ребёнка выписывают домой здоровым и невредимым. Долгие годы это явление считалось доброкачественным, не оставляющим никаких следов для здоровья. В новом исследовании, опубликованном в качестве основной статьи в журнале, исследователи обнаружили неожиданную связь между ТТН и детской астмой.
Исследование было основано на масштабном анализе данных из национальной базы данных Clalit Health Services и охватило тысячи детей, родившихся в срок, то есть на 37–42 неделе беременности, что считается доношенными. Результаты оказались однозначными: дети, у которых при рождении была диагностирована ТТН, подвержены на 10% (а иногда и вдвое) более высокому риску развития астмы к шести годам по сравнению с детьми, у которых это заболевание не наблюдалось.
Честь Израилю: обложка журнала AnnalsATS, в котором было опубликовано исследование доктора Хазана, с фотографией больницы «Сорока» (Фото: Анналы Американского торакального общества )
Как уже упоминалось, исследование проводилось под руководством доктора Гая Хазана в сложный и необычный период – 240 дней службы в резерве, которые он отработал с 7 октября. В этот период доктор Хазан получил особенно радостную новость: его работа была принята в престижный журнал, опубликована на обложке и даже сопровождалась фотографией больницы «Сорока». Вскоре после этого, во время иранской атаки, в больницу попала ракета , и редакция американского журнала поспешила связаться с ним и узнать о его самочувствии.
Другая модель недоразвития легких
Исследование доктора Хазана было направлено на выявление ранних признаков астмы – многофакторного заболевания, вызванного сочетанием факторов, включая недостаточность регуляции иммунной системы, которая может привести к воспалительным заболеваниям, аллергии и астме. «В исследовании мы хотели найти клиническую модель, которая позволила бы нам изучить взаимосвязь между недоразвитием лёгких и астмой», – объясняет он. «Недоношенные дети – возможная модель, ведь новорождённый, рождённый недоношенным, имеет недоразвитые лёгкие, а взаимосвязь между недоношенностью и астмой хорошо известна и описана в медицинской литературе. Но именно потому, что эта взаимосвязь тривиальна, мы искали другую модель, которая была бы сосредоточена на детях, рождённых в срок».
Израильское исследование, обнаружившее связь между ТТН и детской астмой. (( Фото: Shutterstock)
На данном этапе исследователи решили сосредоточиться на ТТН – состоянии, которое до сих пор считалось временным и преходящим признаком незрелости лёгких, не имеющим долгосрочных последствий. Доктор Хазан объясняет: «Мы решили изучить эту модель, не связанную с недоношенностью, и выяснить, существует ли связь между ней и астмой до 6 лет – астмой, которая проявляется дошкольного возраста (дошкольной астмой). Таким образом, мы смогли ответить на два центральных вопроса: первый – имеет ли ТТН долгосрочные последствия; и второй – возможно ли, что у некоторых детей-астматиков заболевание развивается вследствие недоразвития лёгких».
Исследователи изучили различные показатели, связанные с астмой, включая использование лекарств, обращения в отделения неотложной помощи и госпитализации по поводу астмы – все до 6 лет. «Мы обнаружили, что по всем этим показателям частота была выше в группе детей с ТТН по сравнению с теми, кто не страдал от неё – в некоторых случаях до двух раз», – отмечает доктор Хазан. «И это после корректировки с учётом других факторов, которые также могут влиять на риск развития астмы».
По его словам, полученные результаты меняют подход к этому явлению. «ТТН является маркером недоразвития лёгких, но следует помнить о двух важных вещах: это не означает, что у всех, у кого есть ТТН, разовьётся астма, и это также не означает, что у человека без ТТН нет незрелости лёгких. В настоящее время у нас нет практического способа диагностировать это», — подчёркивает доктор Хазан.
Для педиатра это означает знание особенностей диагностики и мониторинга респираторного здоровья ребенка в первые годы жизни.( Фото: Shutterstock )
Что происходит со здоровьем ребенка с ТТН?
Чтобы понять механизм, объясняет доктор Хазан, необходимо вернуться к моменту рождения: «Лёгкие новорождённого заполнены жидкостью, и сразу после рождения – отчасти из-за стресса, связанного с этим процессом, – активируются специализированные каналы, которые абсорбируют жидкость и позволяют лёгким перейти к нормальному газообмену. При ТТН эта активация задерживается или не является оптимальной, и поэтому лёгкие остаются «влажными» в течение более длительного периода времени. Это одно из проявлений незрелости лёгких, о которой мы говорим».
Это явление не редкое — его распространённость оценивается примерно в 1–2% новорождённых, — но, как уже упоминалось, невозможно заранее определить, у каких детей оно произойдёт. «Именно поэтому мы выбрали ТТН в качестве „маркера“ незрелости лёгких — инструмента, который позволяет нам изучать эту проблему даже среди доношенных детей», — говорит доктор Хазан.
Вывод исследования очевиден: не у всех детей с ТТН разовьётся астма, но это группа риска, требующая внимания и наблюдения. «Для педиатра это означает знание особенностей диагностики и мониторинга респираторного здоровья ребёнка в первые годы жизни», — говорит доктор Хазан. «Для врачей, специализирующихся на астме, это инструмент, который может помочь лучше понять причины заболевания».
Пульмонологическое отделение больницы «Сорока» планирует продолжить изучение различных аспектов возникновения астмы с младенчества в надежде выявить детей, находящихся в группе высокого риска, а в будущем, возможно, и разработать методы профилактики.
