Современная психиатрия

Сращу прошу прощения за возможные проблемы с орфографией и пунктуацией).
Иногда работа врачом-психиатром может быть очень интересной и увлекательной, иногда даже слишком.
Датировка событий и персональные данные людей изменены.

Сидишь себе во врачебном кабинете и принимаешь людей, обычный рутинный день. Звонок от заведующей, просит глянуть очень хорошего знакомого. Начинаю уточнять, кто такой и какой повод, и заведующая в общих словах описывает картину- " Живет пожилая семейная пара в квартире, в браке уже лет 30, бабушка недавно перенесла хирургическое вмешательство и около месяца находилась у меня в стационаре, и в это время дедуля начал барагозить дома один. Ночью из дома выходил, водил людей в квартиру и другой ерундистикой занимался, но вот бабушка из стационара вернулась и в слезах звонит заведующей, просит помочь, говорит " что жить она с ним не может, он с ума сошёл"". Что либо ещё узнать не представляется возможным, бабушка на эмоциях, по кругу повторяет мантру что боится его и всё, и как оно обычно бывает амбулаторная карта у пациента на руках,а его терапевт в летнем отпуске. Делать нечего, идём на адрес.

Подхожу к дому, набираю телефон бабульки.Она оказывается сидит на лавочке во дворе и ждет меня. Уже в этот момент внутри легонечко щёлкнуло, нехороший знак, если тебя ждут на улице. Начинаю расспрашивать - "Вы почему меня во дворе ждёте, а не дома?", отвечает, что боится с ним находиться в одной квартире, и снова слёзы с жалобами на то, как ей тяжело с ним жить. Поднимаемся на пятый этаж ( почему все маломобильные пациенты любят высокие этажи), заходим в квартиру. На диване сидит дедушка, лет 60-70, который внимательно рассматривает меня ( я без халата). Бабушка в слезах доносит до него информацию, что вызвала на него врача и начинает его мною пугать ("Вот видишь что ты наделал, сейчас тебя в дурдом увезут, я хоть спокойно пожить смогу"). Ясно дело, что это нифига не хорошо, когда тебя выставляют для человека врагом, поэтому прошу бабушку хотя бы просто замолчать. Дедушка же молча сидит и смотрит на меня, начинаю с ним разговор (" как зовут, что случилось, какие жалобы и т.д"). Дедушку ничего не беспокоит, ему все нормально, он не понимает нафига на него вызвали психиатра, и тут вклинивается бабка с ором - "Расскажи ему то, что ты мне рассказывал сумасшедший".
" Вчера я сидел и читал газету, и краем глаза заметил, как кто-то из дивана вылез и в стенку пролез. Я отвертку взял и начал диван вскрывать, но устал быстро, а тут входит эта и спрашивает, чего это я с отверткой на диване сижу, я ей с дуру и рассказал, что кто-то у нас в диване сидел, она посмеялась и видать не поверила мне. Но я то знаю, что дома кто-то есть, я и раньше их замечал, а теперь прям увидел. В самом диване никого не нашел, и понятно стало, что они под обивкой находятся, начал резать её. И тут эта прибегает начинает сразу на меня орать, ну она меня и разозлила, замахнулся я на неё с отверткой. А она истерит сразу, орёт что я умалишённый, хотя сама виновата".

В этот момент бабка снова начинает плакать и причитать как ей плохо с ним жить. Я ей говорю, чтобы она пока посидела на кухне ( ведь она просто мешает расспрашивать человека). И по ходу дела я замечаю, что дед очень напряженно сидит, неестественно как-то. Руку прячет в кармане. Показывает, в ладони сжата отвертка. Сказал, что испугался когда незнакомый мужик вошел в квартиру, подумал, что я из тех кто у него по диванам лазит. А неестественность позы была продиктовано не только общей напряженностью человека, но при дальнейшей беседе удалось выяснить, что человек последние лет 5 болеет болезнью Паркинсона по гипокинетическому типу ( скованность мышц, ограничения амплитуды движения, резкость движений), ну и при детальном расспросе сознался, что последний месяц подбухивал, пока ему никто не мешал. Галлюцинации его мучают последний год, но до последнего месяца они не были столь выраженными ( мерещились фигуры в коридоре, стуки по стенам), говорит раньше старуха просто над ним подшучивала, что он иногда вздрагивает и боится чего-то, поэтому особо ей ничего не говорил. Начал перелистывать его амбулаторную карту и нашел последний осмотр невролога год назад, а у паркинсолога вообще последний раз был 5 лет назад. Никто ему дозу препарата не корректировал, на галлюцинации он неврологу не жаловался ( пациент их галлюцинациями то не считал). Ну мы сразу же отменили противопаркинсонические таблетки, строго запретили пить алкоголь, и назначили коротким курсом атипичный антипсихотик. А так при помощи бабки мог оказаться с отверткой в бочине, не надо злить людей в психозе)

Ну и минутка для тех, кто хочет чуть подробней понять что-же произошло на уровне болячки. Таблетки от болезни Паркинсона имеют в своей основе вещество( л-допа), которое в нашем мозгу превращается в нейромедиатор дофамин. Дофамин в разных отделах мозга отвечает за всякие разные дела, при Паркинсоне в определенном отделе мозга (черной субстанции) становится либо очень мало дофамина, либо нарушается его рецепция, что приводит к нарушениям движения (скованность, трудности начала движения, тремор по типу счета монет и т.д). Если же через таблеточку повысить уровень дофамина, то эти проблемы уходят, но вещество не может избирательно попасть только в черную субстанцию, но попадает во все отделы мозга. И тут мы вспоминаем про дофаминовую теорию развития шизофрении, которая объясняет развитие психоза переизбытком влияния дофамина в мезолимбическом пути головного мозга, и получается мы этими таблетками лечим паркинсонизм, но вызываем психоз). Именно поэтому л-допа отменяется сразу же, вызывается невролог, а в идеале лучше невролог-паркинсолог, который аккуратно подбирает такую дозировку препарата, которая даёт улучшение и не сводит человека с ума. Ну и да, этанол это прямой нейротоксин, он убивает нейроны, что уменьшает адаптивные свойства мозга, так что не пейте алкоголь)

В планах большой пост про ОКР, а сейчас небольшой клинический случай, для вовлечения в тему.

Женщина, 63 лет, поступила к нам в больницу впервые. Ранее за психиатрической помощью не обращалась (кроме районного психиатра, который и направил ее к нам). Данных о психических расстройствах в роду нет, но признает, что плохо осведомлена в этом вопросе. Ранее развитие без особенностей. Росла послушным, исполнительным ребенком, хорошо училась. Работала делопроизводителем на заводе, затем там же в отделе кадров, практически всю трудовую жизнь в одном месте, хорошо ценилась на работе. В настоящий момент на пенсии. Проживает одна, муж умер от онкологии около 10 лет назад. Есть взрослый сын и внук 3 лет.

На момент поступления основной ее жалобой были контрастные (идущие в разрез с собственными убеждениями) навязчивые мысли о том, что она может причинить вред своему внуку, в частности мысль о том, что может ударить его ножом. Впервые эта мысль возникла, когда внук был в гостях около года назад, тогда держала в руках нож, готовя что-то на кухне, и в голову пришла мысль:"вдруг я ударю его ножом?". С тех пор мысль не покидала ее, возникала, когда внук был в гостях, а также при виде ножей. Возникновение мысли вызывало сильный дискомфорт, непонимание ситуации и чувство вины: "что я за человек, если в голову приходит такая мысль?". Сохранялась критика к ситуации, пациентка понимала, что никогда этого не сделает, но не понимала как избавится от этой мысли и связанной с ней тревогой.

Что типично для ОКР, начали вырабатываться защитные механизмы. Пациентка не хотела рассказывать о своем состоянии родственникам, считая, что ее примут за сумасшедшую. Сначала она убирала ножи перед приходом семьи сына в гости, но это помогло ненадолго, да и нож периодически был нужен, а мысль о необходимости его достать вызывала сильнейшую тревогу. В конце концов она перестала звать внука в гости, не оставалась с ним наедине, объяснять это сыну и невестке становилось все труднее, между сыном и пациенткой начались ссоры, но правду рассказывать она не хотела. Попытки гулять с внуком на улице сначала удались, но вскоре появилась навязчивая мысль, что она может толкнуть его под машину или ещё как-то навредить. В конце концов она полностью прекратила общение. Пациентка очень тяготилась тем, что не может общаться с внуком, так как очень ждала его появления и сильно любила. Закономерно развилось и депрессивное состояние, с классической клинической картиной.

Это тянулось около года, наконец она решилась обратится к психиатру, так как состояние стало невыносимым. На момент поступления перед о мной была измученная женщина, не понимающая что с ней происходит и что делать. При сборе анамнеза удалось отследить начало заболевания в молодом возрасте (что как раз типично для ОКР), в основном у нее преобладали навязчивые мысли о загрязнении, мысли ипохондрического характера, а также навязчивые сомнения. Течение заболевания было волнообразным, в разные периоды преобладала несколько разная симптоматика, но в целом она справлялась, хоть и со значительным снижением качества жизни. Так например у нее были проблемы с кожей рук из-за частого использования моющих средств, с возрастом она все чаще засиживалась на работе допоздна, так как возникали мысли, что допустила где-то ошибку и нужно все проверить. По этой же причине вышла на пенсию раньше, чем могла бы.

Я хотел бы сказать, что мы подобрали ей лечение и уже через месяц она беззаботно проводила время с внуком, но это не так. Да, лечение мы подобрали, симптомы удалось облегчить. За время нахождения в отделении она стала намного бодрее, выровнялся фон настроения, навязчивые мысли перестали ее посещать (в начале лечения они появлялись например в столовой при виде ножа). После возвращения домой ей удалось видеться с внуком, но все же это было тяжело и она не оставалась с ним наедине. Мы предлагали совместную беседу с сыном, чтобы объяснить природу состояния и его безопасность для внука, но она все же не хотела рассказывать об этом родственникам. Она поступила снова примерно через год, собственно поэтому я и знаю, как после выписки развивались события. В последующем я видел её в больнице ещё пару раз на дежурствах, в разные периоды работы.

Эта пациентка запомнилась мне как-то особенно, наверное из-за того, что мы не смогли помочь ей в той степени, в которой могли. Заболевание текло много лет и хронизировалось, психотерапия пациентке была недоступна, а лекарственные препараты она переносила не очень хорошо, что не позволяло выйти на необходимые дозы. Заранее прошу прощения за опечатки, ошибки и недостающие (или излишние) запятые.

Сперва свежий клинический случай (пациент ещё в отделении), а затем небольшая справка о заболевании.

Мужчина, 71 год, без тяжёлой сопутствующей соматической патологии. Наследственность психопатологически не отягощена. Живёт с женой, активный, водит машину, полноценно функционирует, председатель совета дома. По характеру спокойный, неконфликтный, застенчивый. В 2022 году обращался амбулаторно к психиатру по поводу снижения настроения, тогда установлен депрессивный эпизод средней тяжести, назначался антидепрессант, состояние стабилизировалось и прием был прекращен.

В июне этого года обратился к ревматологу по поводу ревматической полимиалгии, назначен преднизолон 30 мг/сут. Спустя примерно неделю жена заметила изменение в состоянии: стал активнее, более общительным, но в то же время легко раздражался, мог делать замечания незнакомым людям, хотя раньше был довольно стеснительным. Стал плохо засыпать и часто вставал по ночам. Вступил в ссору с руководителем управляющей компании, считал, что тот не делает что-то, что необходимо в обслуживании дома и не слушает его советов. Ссору воспринял очень близко к сердцу, совсем перестал спать, начал высказывать мысли, что этот управляющий может как-то навредить ему. Несколько ночей провел у окна на кухне, следил за обстановкой во дворе. В один из дней внезапно собрался в гости к брату в соседний город, поехал на вокзал и пропал.

К нам его привезли с ЖД станции соседнего городка ночью этого же дня. Он не понимал где находится, не мог сказать куда ему нужно попасть, просил посадить его на поезд домой, но не мог назвать адрес. В отделении также был дезориентирован, но довольно спокоен. Высказывал периодически опасения за свои вещи, также заявил, что еда может быть отправлена. Учитывая анамнез сразу была заподозрена причина изменения психического состояния, прием преднизолона прекращен. Назначено лечение небольшими дозами современных антипсихотиков, нормализован сон. Пациент довольно быстро пришел в себя, в плане выписка на небольших дозах антипсихотиков с последующей отменой.

Теперь немного о самом расстройстве.

Расстройства психики из-за приема глюкокортикоидов возникают относительно часто и вызваны длительным приемом препаратов этой группы в больших дозах (чаще всего речь о преднизолоне и дексаметазоне). Возникают они обычно на 1-2 неделе приема, но могут развиваться и позже, даже через некоторое время после отмены.

Чаще всего наблюдаются легкие изменения в психическом состоянии: раздражительность, сложности со сном, перепады настроения, усиление тревоги - это наблюдается у 20-30% принимающих значительные дозы системно.

Следующие по частоте возникновения - более значимые аффективные нарушения, вроде депрессивных состояний, гипоманиакальных эпизодов и значительных перепадов настроения. По разным оценкам до 5% пациентов, длительно принимающие преднизолон в дозе 40 мг/сут. и больше переносят психоз.

Риск растет с увеличением дозы, при парентеральной форме введения, у пожилых и если ранее уже наблюдались психические расстройства. У нашего пациента доза была 30 мг/сут., но видимо возраст усугубил ситуацию, да и в анамнезе уже был депрессивный эпизод.

Значит ли это что надо бояться приема, например, преднизолона? Конечно нет, тем более, если он назначен, то для этого есть веский повод. Просто это надо иметь в виду и врачам и пациентам.

Прогноз кстати хороший, после отмены препарата состояние стабилизируется довольно быстро, иногда надо помочь психиатрическими препаратами, чтобы ускорить процесс.

Как и в любой специальности, среди психиатров есть те, кто не всегда идёт в ногу со временем. Кто-то учился давно и затем не обновлял свои знания, кто-то работает в одном месте десятилетиями и считает личный опыт основным мерилом. Современная система периодической аккредитации окончательно сведена к формальной покупке курсов, хотя среди них и есть хорошие. Решил я вспомнить основные заблуждения среди специалистов, с которыми сталкивался.

1. Депрессии у молодых мужчин не бывает.
Когда я только начинал работать и к нам поступил молодой парень после суицидальной попытки, описывающий клиническую картину депрессии, заведующий сказал мне: "часто ли ты видел депрессию у молодого парня? Ищи шизофрению". Жуткое в своей категоричности заявление. Конечно бывает и ещё как. Ранее считалось, что депрессия - женская болезнь.

2. Анорексии у мужчин не бывает. Заблуждение-близнец предыдущего. Да, анорексией чаще страдают женщины, но это не значит, что ее не может быть у мужчин.

3. Отрицание БАР как диагноза.
Да, до сих пор есть психиатры, которые считают выделение биполярно-аффективного расстройства в отдельный диагноз излишним. Эпизоды мании или депрессии с психозом они укладывают в "шизофренический" процесс с аффективным компонентом, отсылая нас к маниакально-депрессивному психозу. Я встречал врача, который заявил, что за долгие годы работы он встретил только одного пациента с БАР, мол это очень редкое заболевание. Между тем ошибочная диагностика приводит к ошибочному лечению, в этом основная проблема.

4. СДВГ - детский диагноз, его нельзя поставить взрослому.
Очень частое заблуждение. Конечно, мы отследим наличие СДВГ в детстве (просто оно не было диагностировано), но и в дальнейшем оно будет оказывать влияние на функционирование человека. С возрастом симптоматика СДВГ несколько меняется, но не пропадает.

5. В целом раньше в отношении детей тактика была похожа на: "подождем, либо перерастет, либо диагноз". В итоге терялось драгоценное время. Нет цели как можно раньше установить диагноз ради диагноза, но диагностическое представление важно для адекватного лечения и реабилитации. Так, при выявлении расстройства аутистического спектра, мероприятия нужно начать как можно раньше, зачастую уже в 2-3 года, а некоторые программы начинаются и с полутора лет.

6. Хорошее лечение в больнице - долгое лечение.
Раз уж поступил в больницу, месяц то надо полежать. Якобы нужно дождаться стойкой редукции психотики и тд. По современным представлениям, при отсутствии противопоказаний, пациента надо выписать так рано, как это возможно, чтобы не терять уровень социально-бытовой адаптации и не вырабатывать госпитализм. Лучшим вариантом будет усиление поддержки вне больницы.

7. Отношение к побочным эффектам. Раньше побочные эффекты были неотъемлемой частью лечения, старые препараты просто не позволяли их избежать. У многих эта связь закрепилась в голове и побочку от лечения они воспринимают как нечто обязательное, а следовательно не требующее внимания. "Потерпит", "не так и страшно", "куда без этого". Современные препараты и их довольно широкий выбор позволяют подобрать лечение, которое не будет вызывать дискомфорт и именно к этому надо стремится. Если человек постоянно испытывает неприятные ощущения от приема лекарств, он просто прекратит их пить, в чем же будет смысл нашего подбора лечения?

8. Электросудорожная терапия "отбивает мозги".
Да, и среди психиатров есть те кто так считает, игнорируя все современные данные.
Электросудорожная терапия (ЭСТ)

9. Депрессии у пожилых не бывает.
В целом списывать многие жалобы на старость это тенденция медицины в РФ. Между тем частота депрессии у пожилых очень высока и она влияет на качество жизни даже значительнее, чем у молодых. Многих она буквально загоняет в могилу раньше времени. Вместе со старением в нашу жизнь приходит множество факторов, провоцирующих депрессию, это стоит учитывать.

10. Вялотекущая шизофрения и все что рядом.
Есть часть докторов, у которых диапазон диагностики заканчивается на шизофрения/здоров. Есть они как ни странно и среди молодых, работал с такой коллегой. Всех кто не укладывался в две эти категории она относила к симулянтам.

11. Психотерапия не работает.
Многие относятся к психотерапии как к "пустой болтовне", ведь только лекарства могут лечить. Между тем эффективность КПТ доказана в исследованиях и соизмерима по эффекту с антидепрессантами при лёгкой и средней тяжести депрессии, а также безусловно рекомендуется для тяжёлой степени совместно с лекарственной терапией.

12. Бензодиазепины помогают от всего и безопасны.
Заблуждение, которое ещё живёт. Бензодиазепины

13. Татуировка - признак аутоагрессии или асоциальной личности.
Все индивидуально, сейчас это просто способ самовыражения, такой же как многие другие.

14. Шизофрения - обязательно инвалидизирующее заболевания с плохим прогнозом.
Современное лечение вполне позволяет сохранить хороший уровень функционирования и качества жизни, все индивидуально. Как и многие другие психические расстройства сейчас вполне поддаются контролю.

Перескажу вам один интересный клинический случай, который впоследствии нашел отражение в книге и в фильме.

Сюзана Кэхалан, 24 - летняя журналистка New York Post, активная, жизнерадостная, без каких-либо психических проблем в прошлом. Весной 2009го года по непонятным причинам ее эмоциональное состояние довольно резко меняется: она становится эмоционально лабильной, легко раздражается, а иногда впадает в беспричинную эйфорию. Также она замечает необъяснимую тревогу и сложности со сном. Видимых причин для всего этого нет, чувствует она себя соматически нормально, разве что лёгкая головная боль доставляет неудобства. Однако состояние довольно быстро ухудшается, появляются первые слуховые и зрительные иллюзии, например боковым зрением она видит насекомых на стене, а когда смотрит на них, они пропадают.

Тем временем состояние стремительно ухудшается, уже через пару недель развивается полноценный психоз, ей кажется, что все говорят о ней, коллеги смотрят странно, она перестает доверять даже близким и пытается вести записи, чтобы разобраться в заговоре. Появляются и слуховые галлюцинации, она слышит отдельные слова и целые фразы. Ей становится сложно говорить, она путает слова и иногда мысли пропадают посреди фразы. Окружающие беспокоятся за нее и она попадает в психиатрическую больницу.

В больнице закономерно ставится вопрос об остром психотической состоянии, но плюсом ко всему уже на следующий день впервые в жизни у нее случается развернутый судорожный припадок. ЭЭГ и МРТ головы не дают ответов, явных изменений нет. Кроме того, появляются короткие периоды потери сознания, а позже и эпизоды кататонического ступора, когда девушка становится неподвижной, не реагирует на раздражители. В целом все укладывается в картину дебюта шизофрении с кататонией, но врачей смущают неврологические симптомы - непроизвольные движения глаз, гримасничание, дискинезии. Отмечается и нестабильность вегетативной регуляции - скачки давления, тахикардия, подъемы температуры и давления. Все это тоже может быть характерно для кататонической шизофрении, но все же картина нетипична.

Поиски продолжаются, в ликворе обнаружен лёгкий лимфоцитарный плеоцитоз и повышения белка, изменения неспецифичные, но они подтолкнули в правильном направлении. Вирусного и бактериального заражения не обнаружено, но есть некоторое воспаление и невролог подумала об аутоиммунном процессе. Анализ крови и ликвора подтвердил наличие анти-NMDA-R антител (я позже расскажу о заболевании подробнее). Природа состояния стала понятна, на КТ и МРТ была обнаружена опухоль яичника (тератома), которая и вызвала иммунный ответ против собственного мозга.

Врачи провели операцию по удалению тератомы, заглушили аутоиммунную реакцию. Реабилитация заняла не один месяц, девушке пришлось многому учится заново, но в итоге она смогла полностью восстановиться.

В 2012 году она выпустила автобиографическую книгу "Разум в огне: месяц моего безумия", а в 2016 году вышел фильм по этой книге - "Разум в огне", права на которые в 2017 году приобрел нетфликс (фильм я кстати не смотрел, может подскажите, стоит ли).

Теперь немного о заболевании.
Аутоиммунный энцефалит с антителами к NMDA-рецепторам - это редкое аутоиммунное заболевание. Болеют им чаще молодые девушки и чаще всего триггером становится тератома яичника, но тут надо рассказать по порядку. В нашем мозге есть NMDA-рецепторы, они ключевые в глутаминэргической системе, которая влияет на работу всех отделов мозга, отсюда и такая разнообразная симптоматика. Когда антитела к этим рецепторам на них воздействуют, рецепторы убираются с поверхности нейронов, что приводит к нарушению функционирования. Этот процесс обратимый (они не повреждаются), поэтому пациент и может полностью восстановиться.

Почему же эти антитела появляются? Изначально ещё в ранних стадиях эмбриогенеза формируются участки, которые защищены от контакта с иммунной системой - это ткань мозга и ткани яичек и яичников. Если упрощать, то организм защищает эти органы от контакта с иммунной системой, она довольно часто сбоит, а возможности регенерации у мозга очень невелики, да и гомеостаз (состояние равновесия) очень хрупкий. Защищает мозг от этого контакта гемато-энцефалитический барьер, в норме он не пропускает антитела, да и ткани мозга не знакомы иммунной системе, там функцию защиты выполняет микроглия, астроциты и прочие местные ребята. В общем существует мозг отдельно от иммунной системы и ей незнаком, в отличии от остальных тканей организма.

Мы ушли в сторону, а про то, почему появляются антитела, так и не выяснили. Появляются они из-за тератомы. Дело в том, что тератома - это опухоль из зародышевых клеток, которые дают начало всем другим клеткам организма. Чаще всего она локализуется в яичниках или яичках и может содержать в себе разные ткани - волосы, зубы, мышцы, кости и даже подобия органов. В этом случае в ней содержится нервная ткань с нашими NMDA-рецепторами. В какой-то момент тератома презентует иммунной системе эти ткани с рецептором, а так как они не знакомы (помните, что мозг очень рано изолироваться от иммунной системы), то воспринимаются как чужеродные и к ним вырабатываются антитела.

Сейчас подумалось, что тератома выглядит как творчество неудавшегося ИИ.

Казалось бы и ладно, ведь антитела не проходят через ГЭБ. Однако при определенных условиях (воспаление, травма) он все же может становится проницаемым, а опухолевый процесс по сути вызывает постоянное воспаление. Некоторое количество антител попадает через ликвор в ткани мозга и нарушает работу рецепторов. Тут уже включаются собственные защитные механизмы мозга, активируются микроглия и астроциты, но проблема в том, что это приводит к ещё большей проницаемости ГЭБ, в мозг попадает больше антител. Мы наблюдаем прогрессивное развитие клиники.

Если вовремя понять что происходит, подавить работу иммунной системы и удалить тератому, то пациенту удается восстановиться. Тут конечно самое сложное вовремя встать на верный путь в диагностике. В случаях когда тератомы нет, причиной становится перекрестная иммунная активация или нарушение ГЭБ по другим причинам ( например вирусные инфекции или травмы).

Мы в работе тоже помним про энцефалиты, нас правда чаще напрягает клещевой, район эндемичный. Вспоминается и случай вирусного энцефалита у пожилой пациентки с отрывочной психотикой, благо тоже довольно быстро разобрались.

Надеюсь было интересно!

Редкое, но довольно интересное расстройство. Характеризуется оно тем, что человек сознательно выдает или вызывает у себя симптомы болезни без какой-либо очевидной внешней выгоды (например, финансовой или правовой). В диагностике закономерно возникают трудности, так как обычно пациент хорошо осведомлен о симулируемом заболевании и даёт довольно правдоподобную картину. Бывали и случаи искажения результатов объективных исследований (в конце поста я приведу клинические примеры).

Конечно закономерно возникает вопрос - почему это не просто симуляция, а болезненное состояние? Считается, что в основе лежит искажённая мотивация, целью симуляции является не материальная выгода, а получение внимания, желаемой эмоциональной реакции, контроль над ситуацией через манипуляцию другими людьми. Человек делает это не ради фактической выгоды, наоборот, он может терпеть болезненные исследования, получать риск осложнений от лечения. Тут справедливо можно сказать, что нематериальная выгода - тоже выгода, однако это отражает искаженные мотивационные механизмы и нарушение регуляции эмоций.

Следующий критерий - расстройство приводит к дезадаптации в жизни. Часто оно приводит к потере работы, инвалидизации, ненужным операциям, утрате круга общения. Пациент ходит от врача к врачу, меняет клиники, скрывает прошлые исследования. Такое поведение носит компульсивный характер, не поддается контролю. При синдроме Мюнхгаузена человек может продолжать поведение даже после разоблачения, несмотря на вред для себя, что типично для компульсивных или аддиктивных расстройств. Часто находятся и коморбидные расстройства, такие как расстройства личности, депрессии, ПТСР.

Со стороны нейрофизиологии выдвигается гипотеза о нарушении систем вознаграждения и реагирования на эмоциональную реакцию, но четких ответов у нас пока нет.

Исходя из всего этого мы и можем говорить о том, что синдром Мюнхгаузена является стойким патологическим паттерном (стереотипом действия) поведения, результатом нарушения мотивации и контроля, то есть болезненным состоянием.

Исследований по данной проблеме не много, из последнего интересного обзор 2016 года:
"Factitious disorder: a systematic review of 455 cases in the professional literature" (Yates, Feldman), проанализировано 455 случаев, результаты такие:

- 66,2 % пациентов — женщины.

- средний возраст пациентов около 34,2 лет

- часто встречаются пациенты, работающие в медицинской или лабораторной сфере (122 случая)

- среди психиатрических сопутствующих диагнозов: чаще всего упоминается депрессия (41,8 %), реже - личностные расстройства (16,5 %).

- в большинстве случаев симптомы были индуцированы самостоятельно (58,7 %), а не просто симулированы.

- чаще всего симулировались эндокринные, кардиологические и дерматологические симптомы.

Особенное беспокойство вызывает синдрома Мюнхгаузена через представителя - форма расстройства, при котором родитель или опекун намеренно вызывает или имитирует у ребёнка симптомы болезни, чтобы привлечь к себе внимание медицинских работников или вызвать сочувствие окружающих. Ребенок в этой ситуации подвергается реальной опасности, а диагностика крайне сложна. Впервые описал эту форму британский педиатр Рой Мидоу в 1977 году, а позже, в 1982 году он выпустил исследование, в котором были описаны случаи 19 детей. Во всех случаях он описывает длительное вождение детей по врачам, искусную симуляцию симптомов и обилие предполагаемых диагнозов. Дальше просто дам цитаты из статьи:

"Чаще всего кровотечение имитировалось добавлением собственной крови матери в рвоту, мочу или фекалии ребёнка. Иногда кровь наносили на кожу младенца или на пелёнки. Кровь обычно получали, прокалывая себе палец, но одна мать использовала кровь, взятую из вены. Другая мать вводила влагалищным тампоном кровь в мочу ребёнка"

"Зловонная рвота производилась матерью, которая хранила у постели ребёнка контейнер с мягким калом и подмешивала его в рвотные массы. Лихорадка вызывалась натиранием термометров или погружением их в горячую жидкость"

"Сыпь создавалась тремя способами:

1. Многократным трением кожи ногтем или острым предметом для получения волдырей (под видом «герпетиформного дерматита»).
2. Нанесением химических растворов на участки кожи.
3. Окрашиванием кожи красителями (например, фенолфталеином)."

"Неврологические признаки чаще всего возникали из-за того, что матери давали детям седативные препараты или транквилизаторы, выписанные для себя, в дозах выше своих. В одном случае мать вызывала судороги, сдавливая шейную артерию ребёнка".

Стоит ли говорить, что дети страдали от излишних обследований, неоднократных курсов лекарств и длительных госпитализаций. Кроме того, два ребенка погибли, один - от отравления, другой - при невыясненных обстоятельствах в ходе путешествия заграницей. Из 17 выживших 8 детей были изъяты из семей, остальные остались в семьях с активным вмешательством органов опеки. Семь из двенадцати матерей имели признаки синдрома Мюнхгаузена (имеется ввиду обычный, когда они симулировали болезнь у себя), также было установлено, что в одной из семей старший ребенок погиб при подозрительных обстоятельствах. Данное исследование обратило внимание на проблему, а также автор предложил критерии, которые позволяют заподозрить синдром Мюнхгаузена через представителя. Об этом особенно важно помнить педиатрам, расстройство редкое, но угрожающее детям.

Кстати, есть американский мини-сериал "Притворство", 2019 года, основанный на реальных событиях из жизни семьи Бланчард, довольно интересно.

Такое вот редкое, но не очень радостное расстройство. Прошу прощения если оформление кривое, этот пост делал с телефона.