Лор-врачи

Свежий случай из практики.

Пациентка обратилась ко мне с проблемой – неприятным запахом в правой половине носа. Других симптомов (боль, заложенность, выделения) не было.

Компьютерная томография 1️⃣ показала картину, очень характерную для одонтогенного гайморита (воспаление верхнечелюстной пазухи из-за проблем с зубами) с возможным наличием мицетомы (грибкового тела  в пазухе). Корни зубов тоже были повреждены воспалительным процессом.

В таких случаях консервативное лечение (капли, таблетки) не поможет. Требовалась операция – эндоскопическая гайморотомия (малотравматичный доступ в пазуху через нос).

Когда мы раскрыли пазуху, ожидаемая картина (грибок или последствия зубного воспаления) не подтвердилась. Пазуха была заполнена плотными полипами и небольшим количеством гноя. Признаков грибка (мицетомы) или пломбировочного материала не было.

Вид полипов 2️⃣ сразу насторожил: они имели нетипичный внешний вид. Такая картина требует исключить инвертированную папиллому – доброкачественную, но потенциально рецидивирующую опухоль придаточных пазух носа.

При малейшем подозрении на инвертированную папиллому крайне важно сразу выполнить радикальное удаление. Нельзя ограничиться только полипами – необходимо удалить опухоль единым блоком вместе с прилегающей костной стенкой пазухи и всей вовлеченной слизистой оболочкой. Только такой подход минимизирует риск рецидива опухоли.

Поэтому мы незамедлительно перешли от плановой гайморотомии к эндоскопической медиальной максиллэктомии – более расширенному, но необходимому в данной ситуации вмешательству.

Пазуха после операции - на видео 3️⃣. Нам удалось полноценно удалить измененные ткани 4️⃣ и при этом сохранить нижнюю носовую раковину, что важно для нормального дыхания после операции.

Послеоперационный период, несмотря на больший объем вмешательства, проходит почти так же, как и после стандартной гайморотомии. Болевой синдром практически отсутствует. Установлен один тампон только в зоне выхода из пазухи (в среднем носовом ходе), поэтому нос дышит. Выписка домой уже на следующий день.

После полного заживления, как правило, не остаётся никакого дискомфорта.

Однако! Поскольку гистология 5️⃣ подтвердила диагноз инвертированной папилломы, важен контроль в течение следующих 5 лет: КТ придаточных пазух носа – каждые 6 месяцев и эндоскопический осмотр ЛОР-врачом.

Эта тактика наблюдения – стандарт при подобных опухолях и позволяет своевременно выявить и устранить возможный рецидив.

Берегите здоровье и лечитесь вовремя!
Ссылка на канал. Там клинические случаи и ликбезы по лоровским болячкам.

Здравствуйте, уважаемые читатели!

Я врач-оториноларинголог Антон Ризаев. Сегодня я проснулся с жгучим желанием проповедовать нести в массы сакральные знания про ухо, горло и нос, а также их заболевания и лечение на своей любимой пикабушечке. И начать я решил с интересной, необычной и незаслуженно редко освещаемой темы: перфорации носовой перегородки. В посте будут картинки из полости носа, в т.ч. с операции, предупреждаю на случай, если вас это может смутить.

Это что вообще такое?

Небольшой ликбез: в носу у человека две половины: правая и левая. Они разделены между собой носовой перегородкой - пластинкой, образованной частично хрящом, частично костью, и покрытой с обеих сторон слизистой оболочкой. Иногда в перегородке носа могут образовываться дырки (собственно, перфорации), и это плохо.

Чем опасна перфорация? 

Перфорация нарушает нормальную аэродинамику носа. Воздух вместо плавного потока создает завихрения, что вызывает пересыхание слизистой, образование корок и хроническое воспаление. В тяжелых случаях возможна деформация спинки носа - «седловидный нос» - нос может провалиться, как при сифилисе из-за потери опоры. Пациенты жалуются на свист при дыхании, сухость и корки в носу, кровотечения и чувство заложенности носа. 

Кто виноват?

1. Длительное использование сосудосуживающих капель. Постоянный спазм сосудов нарушает питание слизистой, вызывая ее истончение. Таким же образом работает и кокаин (кто-нибудь, скажите Макрону)

2. Травмы (спортивные, бытовые). Сюда же можно отнести хроническую травматизацию перегородки при настойчивом ковырянии в носу. Так что "дырку проковыряешь" - это не пустая угроза, слушайтесь маму.

3. Хронические инфекции в носу, например такие, как золотистый стафилококк, синегнойная палочка, клебсиелла пневмоние, могут медленно, но верно разрушать носовую перегородку

4. Неудачные хирургические вмешательства. Например септопластика или ринопластика.

5. Системные заболевания (например гранулематоз Вегенера)

6. Профессиональные вредности. Работа с химикатами или цементной пылью без защиты. 

Что делать?

Небольшие перфорации, которые не вызывают серьёзного дискомфорта у обладателя и не растут, можно и нужно лечить консервативным путём: увлажняющие спреи для носа, мази, содержащие пантенол, метилурацил и другие компоненты с заживляющими и увлажняющими свойствами. Безусловно, при этом необходимо исключить использование сосудосуживающих капель и спреев, топических гормональных препаратов, а также ковыряние в носу.

Если же перфорация вызывает выраженный дискомфорт или растёт (год назад врач говорил, что перфорация полсантиметра, а сейчас уже сантиметр в диаметре), то необходимо пластическое закрытие перфорации.

Диагностика

1. Естественно, осмотр врача-оториноларинголога, который обязательно назначит:

2. Анализ крови на ANCA (если они значительно повышены - срочно к ревматологу, возможно перфорация перегородки не самая большая ваша проблема)

3. КТ (лучше мультиспиральное) придаточных пазух носа поможет не только измерить размер перфорации, но и увидеть, что происходит внутри околоносовых пазух.

Как происходит закрытие перфорации?

Чаще всего для закрытия перфорации используют перемещённый лоскут слизистой оболочки из полости носа на питающей сосудистой ножке. Иногда добавляют рёберный хрящ или лоскут из широкой фасции бедра. Различные посторонние материалы, наподобие пластика и металла практически не используют, ибо здесь они плохо приживаются.

Со стороны пациента это выглядит очень похоже на септопластику, операцию по коррекции носовой перегородки: за несколько дней до операции пациент сдаёт стандартный перечень анализов. Операция под наркозом, длится обычно пару часов. После операции в нос устанавливаю и подшиваю к перегородке специальные силиконовые пластинки с трубочками, сплинты. Тампоны практически никогда не использую. Когда пациент просыпается после наркоза, нос дышит. Не то, чтобы очень хорошо, где-то на троечку, но дышит. Болеть не болит, однако требует регулярного ухода: несколько раз в день его нужно промывать. Выписываю я таких пациентов обычно на следующий день после операции, а сплинты в носу оставляю на пару недель. Снаружи их не видно. Очень большое значение имеет послеоперационный уход, который в значительной части осуществляет сам пациент. Чем ответственнее он подходит к послеоперационным процедурам, тем лучше результат, и наоборот. В среднем, по литературным (да и по моим тоже) данным, доля успешных операций, когда перфорация по итогу полностью закрылась, составляет 70-80%

Пример из практики:

Связалась со мной пациентка, 60 лет, иногородняя. Жалобы типичные, появились пару лет назад, во время ковида. Год назад врач впервые сказал пациентке о том, что в перегородке носа есть перфорация. Пытались лечить консервативно, но несмотря на это, перфорация увеличивалась. Кровь на ANCA сдавали, отрицательно. С помощью сына переслала мне результаты КТ, там перфорация 10 на 15 мм, искривление носовой перегородки, гипертрофия аденоидов 2 степени (да, такое бывает даже в 60 лет), в пазухах чисто. Обсудили стоимость операции, какие нужны обследования (решила всё пройти у нас, для этого приехала за 1 сутки до операции), необходимость как минимум 2 недели находиться в Москве, чтобы быть под наблюдением, либо ездить на процедуры как минимум 1 раз в неделю. Назначили дату госпитализации и операции, всё прошло штатно.

На следующий день после операции пациентка была выписана из стационара, но ещё почти месяц жила у родственников в подмосковье и за это время 5 или 6 раз приезжала в клинику на послеоперационные осмотры и процедуры. Надо сказать, что наша пациентка оказалась очень ответственной и точно придерживалась рекомендаций по самостоятельному уходу за оперированным носом (врачу это очень хорошо видно). Это, равно как и отличная хирургия (да, я скромный), закономерно привели к отличному результату.

Важно помнить! 

Перфорация не исчезнет сама. Чем раньше вы обратитесь к специалисту, тем проще будет устранить дефект. Если вы заметили необычные симптомы — не откладывайте визит к лор-врачу. 

Будьте здоровы! 

Больше интересных клинических случаев и ответы на частые вопросы - в моем телеграм-канале. Там же рассказываю, как ухаживать за ушами, горлом и носом, что можно попытаться вылечить самостоятельно, а когда нужно срочно идти к врачу.

Если остались вопросы - задавайте в комментариях. Отвечу каждому.

Тут же нужно выпрямлять носовые каналы или как это называется ? А то есть подозрение, что нудно будто бы всегда заложен и я чутка гундошу (когда слышу себя на записи)

Сабж.
С детства, вот уже более 15 лет, имеется хронический гайморит/ринит. Лет 10 назад так же была пробита левая верхнечелюстная пазуха при установке штифта на зуб, заметили только когда удаляли этот зуб в феврале этого года.
До удаления гайморит иногда давал о себе знать: частый насморк, иногда тягучие белые выделения с левой стороны носа (вероятно, следствие гайморита), головная боль (в основном болели лобные пазухи), заложенность носа преимущественно с левой стороны. После удаления зуба (прошло более 3-х месяцев) практически все симптомы прошли, за исключением небольших выделений слизи и лёгкой заложенности левой ноздри периодически.
Были сделаны МСКТ, мазок на грибки, анализы крови. Собственно, на МСКТ видно заполнение левой верхнечелюстной пазухи примерно на 80% субстанцией (гной, или слизь - тут хз), в правой небольшое количество около 10%, в лобных пазухах вспененная жидкость так же имеется в небольшом количестве. Мазок на грибки отрицательный. По крови всё, кроме СОЭ и IgE - в норме.
СОЭ - 28мм/час (реф. 0.0-15.0)
IgE - 257 МЕ/мл (реф 0.0-90)
Т.е. судя по ним ^ - есть какое-то аллергическое воспаление в организме, хотя аллергий у меня отродясь не было.
Были посещения двух ЛОР-врачей:
1. Назначил МСКТ, мазок, кровь. После - назначил капельницы с цефтриаксоном+дексаметазоном, спрей в нос с дексаметазоном. Про то, что жидкость из пазухи этим лечением не убрать - ни слова, хотя снимок во всех проекциях с диска смотрел 40 минут, и всё прекрасно видел. Клиника платная, если это важно.
2. Посмотрела все анализы, снимок, и сообщила о том, что медикаментозно убрать жижу с пазухи невозможно, усомнилась в адекватности лора #1. По её словам - только пункция пазухи, с промыванием оной, и отправкой жижи на анализ. Данный ЛОР принимала в ОМС клинике, в приёмном покое, если это важно.

Всё это дело я начал по направлению от стоматолога, т.к. по плану лечения мне нужно делать синус-лифтинг, поднимать пазухи, т.к. импланты некуда поставить. Планируется делать верхнюю челюсть all-on-4 (всё на 4).

Много текста получилось, но хотел полную картину описано.
Собственно, вопросы:
1. Я просто ПИЗДЕЦ как ссусь пункции. Второй ЛОР заверила меня, конечно, что это больше неприятно, чем больно, но я не верю, учитывая рассказы покойной бабули, которой пункцию делали каждый год. Насколько это больно?
2. Правильно ли я понимаю, что помимо пункции - абсолютно нет никаких вариантов? Кроме того, чтобы жить с этой жижей и надеяться на то, что не перейдёт в сепсис морды лица или менингит;
3. Гарантий того, что я не буду каждый год потом делать пункцию - вообще никаких?
Кто уже проходил через подобный АД - расскажите свои впечатления, пожалуйста, ибо меня аж трясёт со страху.
Я к стоматологу-то дотянул до удаления всех зубов, а тут вообще тихий ужас.