Как проводится коронарное стентирование
Пока я учился, довелось около 3 лет проработать в центре сердечно-сосудистой хирургии медбратом. Работал в основном в палате реанимации, но периодически подменял в анестезистов в рентгеноперационной, где проводились ангиография, стентирование и ангиопластика коронарных артерий. Я все ещё посещаю данный центр, но уже с целью передачи пациентов по скорой помощи. Как правило, не все из этих пациентов в стабильном состоянии.
Обнаружил, что на Пикабу нет как таковых постов о стентировании. Да и в целом интернет не пестрит информацией о данной манипуляции. Многие из моментов являются глубокой внутрянкой, которая лишь отголосками прошедших через неё пациентов доносится до масс. Надеюсь, что получится немного раскрыть данную тему, так как вопрос очень важный: смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в стране у нас высокая.
Немного о работе непосредственно в рентгеноперационной.
Центральной фигурой данного плана операционной является ангиограф. Вот так выглядит наш, который установили лет так 5-6 назад.
Техническое обеспечение работы аппарата довольно сложное, найти достойных медтехников на него невероятно трудно. "Мозг" аппарата находится в отдельном помещении 4х4 метра с постоянно включенным мощным кондиционером. Необходимая для стабильной работы температура не должна превышать 14-16 градусов.
Во время оперативного вмешательства все сотрудники находятся в свинцовом обмундировании: фартук (все его знают по флюорографии), свинцовый жилет, фартук на шею. Желателен ещё "шлем" на голову из такого же свинца, но этим многие пренебрегают.
Операции проходят в относительной темноте, равно как на фото. Все рабочие зоны подсвечиваются локально. Необходимо это для более комфортного наблюдения на экраны мониторов, где визуализируется проекция рентгена в настоящем времени, повторы проекций, мониторинг показателей. Но это момент необязательный. Знаю, что некоторые любят работать с полноценным верхним светом.
Ход операции.
В рентгеноперационной пациент помещается на ангиограф. Перед началом операции происходят стандартные манипуляции: внутривенный доступ, ЭКГ-мониторинг, АД, пульсоксиметрия. Все время операции пациент находится в положении лежа на спине в состоянии бодрствования. Последний факт некоторых пациентов смущает, так как не совсем этого они ожидали от операции на сосудах сердца. Однако, это имеет важное значение, так как в процессе продвижения проводника к коронарным артериям в один из моментов для прохождения проводника придется сделать глубокий вдох. Однако, по понятным причинам, некоторые пациенты считают, что это делается для проверки состояния легких.
Для достижения доступа к коронарным артериям есть два пути: через лучевую артерию в предплечье (трансрадиальный доступ) и через бедренную артерию (трансфеморальный). По понятным причинам стараются выбрать первый, так как он проще в плане постоперационного восстановления и в вопросах логистики проводника до целевых артерий. Но предварительно выбривается вся растительность с обеих областей, так как из-за анатомических особенностей доступ через лучевую артерию может быть усложнен. Этот момент у некоторых пациентов тоже вызывает замешательство: «Зачем мне бреют пах перед операцией на сердце?».
Отвлечемся на мониторинг.
Каждую операцию сопровождает анестезиолог-реаниматолог и медбрат/медсестра-анестезист. После установки мониторинга, если пациент стабилен, то они находятся в лаборантской за свинцовой стеной вне самой операционной. У них дублируются все показатели, о чем ниже на фото.
На фото выше показаны мониторы, которые дублируют съемку рентгеном каждую из проекций. Выборочно их можно сохранять в архив для дальнейшего сохранения в историю пациента и копирования на носители по требованию.
Красной стрелкой указан сам инструмент.
Синяя указывает на место полного перекрытия сосуда, где и будет проводиться работа.
Так выглядит пульт дублирования управления ангиографом в лаборантской + щиток.
Пациент лежит, мониторинг есть, венозный доступ обеспечен. Перед пункцией артерии проводится дезинфекция поверхности Повидоном, а потом местная анестезия. Принцип тот же, что и в стоматологии: вы чувствуете небольшие манипуляции в рабочей зоне, но без болевых ощущений. А без анестезии они были бы существенные, так как катетеризация артерии значительно болезненнее, нежели венозная.
Ощущения пациентов во время операции зависят от предшествующего состояния. Стабильные пациенты вполне себе могут общаться с сотрудниками, беседовать. Помнится, был один, который все время течения операции рассказывал анекдоты (и ни одного баяна!).
После пункции в иглу проходит проводник (если грубо упростить, то очень тонкая проволока). По проводнику потом проходит диагностический катетер, который позволяет в режиме реального времени наполнять сосуды контрастным веществом и проводить диагностику сосудов. Если обнаружен участок артерии, подлежащий стентированию, то вводится ещё один проводник, на участке которого имеется баллон со стентом. Достигнув участка окклюзии (нарушения проходимости), посредством нагнетания баллон подвергается управляемому раздутию, что раскрывает стент внутри сосуда. Затем баллон сдувается и удаляется. По похожему принципу проводится баллонная ангиопластика: раздувается другой по конструкции баллон, который стент не содержит. Удаление тромба тоже происходит по похожей схеме, разве что с иным инструментарием.
Так выглядит часть инструментария.
Синий: диагностические катетеры
Красный: коробки со стентами и баллонами.
После операции катетер удаляется, накладывается очень тугая повязка, пациент переводится в реанимацию. Кстати говоря, повязку в самой реанимации некоторые пациенты пытаются ослабить. Дискомфорт в кисти от неё действительно большой, но по понятным причинам повязку ослаблять не следует. В реанимации пациент должен находиться 12 часов, но если у нас реанимация была свободная, места позволяли, то могли продержать сутки. Если во время операции был доступ через бедренную артерию, то пациент подвергается 24 часовому постельному режиму.
Затем следует перевод в кардиологию, где пациент тоже долго не задерживается. Если нет осложнений, то через 2-5 дней пациент выписывается под амбулаторное наблюдение, которое тоже имеет немалое значение.
Подробностей на самом деле больше, но они довольно узкой направленности и мало будут интересны пациентам.
И сразу предвидя комментарии отмечу, что описывается муниципальное учреждение. Никто с пациентов деньги не требует. Несмотря на дороговизну расходников и самой операционной (+100млн рублей), операции проводятся по ОМС. Пациенты по скорой попадают на аппарат вне очереди (дверь буквально в 2 метрах от приемника).
В ближайшее время постараюсь описать принципы амбулаторного лечения после коронарного стентирования.
Если пост зайдет, в будущем планирую описать пару крайне интересных историй, произошедших в данной операционной и реанимации.
_________________________
Исключительно для желающих и интересующихся: личный тг-канал, целью которого является санпросвет работа через призму доказательной медицины — https://t.me/DMSPP1
