Обращается пациентка старшей возрастной категории с болью в области голеностопного сустава. Болит, когда наступает на ногу, сильно, уже в течение месяца, травму отрицает.
Принимает обезболивающие препараты с временным облегчением.
Сделан рентгеновский снимок голеностопного сустава, где, кроме умеренно выраженного артроза, ничего не находят, а также общеклинические анализы крови, тоже без значимых отклонений.

При осмотре болезненность в проекции ладьевидной кости, без отека и покраснения. По УЗИ без признаков воспаления в суставах и сухожилиях (нет выпота, утолщения оболочки и васкуляризации).

Ревматолог (мысленно): нет, ну вряд ли это артроз, он не должен болеть; на подагру тоже не похоже - мочевая кислота нормальная; для ревматоидного артрита, нет самого артрита; для анкилозирующего спондилита нет спондилита; волчанка? бруцеллез? она в городе живет, тут ни волков, ни коров; средиземноморская лихорадка? нет моря у нас; VEXAS? а может метастатический очаг? ой-ой-ой…

- Доктор, ну скажите уже что-нибудь?
- Секунду…
(Мысленно): так, тут нужно ПЭТ КТ, однозначно, а лучше ПЭТ МРТ, но у нас в городе его нет, а еще иммунологию на все существующие антитела и генетическое тестирование…
- Доктор?
- Сейчас, сложный случай, нужно обсудить с коллегой.
- Доктор, вы что нейросеть открыли?
- Она позиционирует себя как травматолог!
- Я, наверное, пойду.
- Подождите, сделайте хотя бы простое МРТ.

На следующий день.

- Вот, смотрите, я все-таки сделала МРТ.
-(Читает): перелом пяточной кости без смещения, отек костного мозга ладьевидной кости.
Ну вот, а я это самое и подозревал, у вас случился стрессовый перелом, ходили наверное много, остеопороз, вот он, тут же, понятно все.
- Что делать?
- Не ходить.
- Спасибо, доктор, я и так не могу.

Стрессовые переломы - это вид повреждения кости, когда причина не в одномоментной травме, а в повторяющихся нагрузках.

В группе риска лица, которые резко начали очень интенсивную и повторяющуюся нагрузку - подъем с дивана, ходьба по лестнице, прыжки через порог.
Особенно, если у индивидуума неправильная установка стопы (высокий/низкий свод стопы) или, чего доброго, сопутствующий остеопороз.

- Пациентка собрала все причины.

На ранних стадиях рентгеновское сканирование может не выявить перелом.

Основное лечение - полное ограничении нагрузки (совсем на наступать на ногу) в течение нескольких недель (обычно около 6).

При игнорировании, отек костного мозга может распространиться дальше.

- У пациентки случился перелом пяточной кости, но сохранялся двигательный режим “через боль”, отек с пяточной кости распространился на ладьевидную кость и может пойти дальше на клиновидные кости или привести к полноценному перелому.

Берегите себя.

P.S. прошел одни курсы, сказали нужно в ТГ ссылку на пикабу добавлять и за нейросеть текст писать, вроде так.

На амбулаторном приеме ревматолог постоянно взаимодействует с неврологом, порой сходу не разберешь из-за чего болит - поражения сустава, нерва или все вместе. У пациентов тоже много вопросов: «почему вы мне ставите «нейропатическую боль», ведь я не нервничаю», «зачем мне противоэлиптические препараты, у меня нет эпилепсии».

Поэтому на самом интересном тг-канале про ревматологию предоставилась возможность задать вопрос неврологу напрямую, ответы на них опубликую и здесь, вдруг кому-то будут полезны.

"Хорея невыясненной этиологии, с какого специалиста начинать? Невролог или ревматолог?"

Ответ невролога: «Пациент с проявлениями хореи, как одного из видов гиперкинезов, без других сопутствующих симптомов, конечно же, в первую очередь, должен быть осмотрен врачом неврологом. Даже если есть подозрение, что хореический гиперкинез является следствием другого текущего заболевания, осмотр врача невролога с целью дифференциальной диагностики будет не лишним».

Комментарий ревматолога: хорея, как ревматологическая проблема, встречается довольно редко, она может быть:

- при острой ревматической лихорадке - после перенесенной стрептококковой инфекции, болеют, в основном, дети и подростки, преимущественно девочки (я, как взрослый ревматолог, видел ее только в учебниках).

- при системной красной волчанке / антифосфолипидном синдроме - должны быть специфическое антитела. Частота при СКВ 1-4%.

Еще реже бывает при болезни Шегрена, системных васкулитах, саркоидозе.

"Немеют пальцы рук ночью, диагноз РА (ревматоидный артрит). Что делать?"

Ответ невролога: Если пациент предъявляет жалобы на онемения рук по ночам, то наиболее вероятно мы имеем дело с преходящей позиционной невропатией, которая связана с длительным пребыванием конечностей, в данном случае верхних, в одном положении. Происходит следующее: в местах прохождения нерва (между мышцами, между костью и связками и т. д.) последний испытывает сдавление и кратковременную ишемию, появляются онемения и парестезии («мурашки»), что ведёт к рефлекторному желанию разомнуть и встряхнуть руки, после чего, как правило, онемения купируются. Данная дисфункция носит доброкачественный характер и, забегая вперед, хорошо поддается коррекции при регулярных занятиях лечебной физкультурой, применении нейродинамических упражнений. Но все же, в первую очередь рекомендую обратиться на прием к неврологу для полноценной оценки клинической картины и выявлению других вероятных причин данных симптомов, в том числе со стороны РА.

Комментарий ревматолога: при РА может быть сдавление нерва в анатомических каналах (например, карпальном) из-за воспаления сухожилий и их утолщения (можно определить по УЗИ).

Либо в результате внесуставных проявлений самого РА (поражения сосудов питающих нервы) - нужно подтверждать ЭНМГ.

В довольно редких случаях нейропатия возникает из-за токсического действия базисных препаратов.

Задача ревматолога назначить адекватную противовоспалительную терапию.

"Очень бы хотелось услышать о "синдроме беспокойных ног" при анкилозирующем спондилите"

Ответ невролога: Синдром беспокойных ног (СБН) достаточно часто встречающаяся проблема и о нем мы может говорить при условии, если выполняются классические и основные критерии данного расстройства (неприятные ощущения в ногах, при чем это не всегда боль; усиление симптомов в покое; исчезновение последних и/или ослабевание их при движениях; циркадный характер симптомов). Имеются и дополнительные симптомы, но, чтобы заподозрить СБН, достаточно вышеперечисленных. СБН может быть как первичным так и вторичным, в том числе связанным с течением анкилозирующего спондилоартрита. Прежде чем приступать к терапии все таки мы должны определиться с диагнозом, первичен ли СБН или все же вторичен (будут небольшие различия в терапии), необходимо будет сдать некоторые анализы, вероятно пройти ряд дополнительных инструментальных обследований, какие именно становится ясно после подробного сбора жалоб, анамнеза и после полноценного осмотра. Конечно в контексте текущего вопроса мы более вероятно имеем дело со вторичным СБН. В общем и целом, процесс лечения у отдельных пациентов достаточно сложен, но в то же время многие из пациентов полноценно «справляются» и без медикаментов, это может быть массаж нижних конечностей, использование теплых ванн для ног перед сном, особенно после тяжелого трудового дня, поменьше кофеина и алкоголя, разнообразить свою физическую активность, при ее отсутствии начать посещать зал лечебной физкультуры, также советую придерживаться принципов гигиены сна, это очень важно, можно найти много статей в интернете на эту тему, также возможна физиотерапия. В ответе на вопрос я намеренно не говорю о медикаментах, это достаточно сложная тема в отношении СБН, которая начинается с анализа уже принимаемых вами препаратов (многие препараты могут усиливать симптомы СБН и прежде чем начинать прием новых стоит подумать, а можем ли мы попробовать отменить или заменить другие, уже принимаемые).

Комментарий ревматолога: особо добавить нечего, синдром беспокойных ног действительно может чаще встречаться при АС из-за системного воспаления, хронического болевого синдрома (и нарушения сна), а еще из-за анемии хронического воспаления.

От ревматолога, по прежнему, требуется подобрать терапию основного заболевания, лечение самого СБН происходит с неврологом.

На этом пока все.

Сегодняшний материал про фолаты, это приквел к первой истории про метотрексат.

Посты выходят медленно, ленивая нейросеть долго собирает материал.

Фолаты. Действующие лица.

Фолат - натуральная форма витамина В9, который прямоходящие получают из продуктов питания (зеленые овощи, бобовые). Менее эффективный, потому что для превращения в активную форму нужны ферментативные преобразования.

Фолаты играют важную роль в создании и поддержании здоровья новых клеток, в частности в синтезе ДНК, РНК.

Фолиевая кислота - синтетическая форма витамина В9, биодоступность лучше, чем у природного фолата, на все равно нужны ферменты для перехода в рабочее состояние.

Основные ферменты:
Дегидрофолатредуктаза (DHFR).
Метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR).
Дальше по ходу сюжета познакомимся с ними ближе, они важные персонажи в истории.

Фолиновая кислота (лейковорин) - уже активная форма, усваивается быстрее, не требуются ферменты для включения в привилегированный фолатный цикл, чуть менее деятельная, чем метилфолат.

Метилфолат - конечный продукт метаболизма фолатов, самая активная форма

Зачем нужна фолиевая кислота при приеме метотрексата?

Метотрексат - структурный аналог фолиевой кислоты.
При применении метотрексата, независимо от формы (таблетки, инъекции), он нарушает метаболизм фолатов, мешая переходу в активную форму, в результате чего истощается количество фолатов и создаются предпосылки для их дефицита.

Для объяснения нужно погрузиться в биохимию глубже, чем хотелось.
Метотрексат ингибирует фермент дегидрофолатредуктазу (DHFR), который превращает дигидрофолиевую кислоту (DHF) в тетрагидрофолиевую кислоту (THF). THF - предшественник всех активных фолатов.

Дефицит фолатов может способствовать таким побочным эффектам, как:

• язвы в ротовой полости,

• тошнота,

• боль в животе,

• повышение печеночных ферментов,

• нарушения созревания клеток крови.

• излишнее недоверие к врачу.

Прием фолиевой кислоты помогает бороться с этими проявлениями.

Фолиевая кислота находит альтернативный путь вокруг заблокированного фермента дигидрофолатредуктазы (DHFR), например с помощью других ферментов создает немного активного фолата.

(В практической деятельности мы не определяем уровень фолатов до и во время лечения, я, во всяком случае, так не делаю).

Как нужно принимать фолиевую кислоту, когда идет терапия метотрексатом?

Начнем с базы, что говорят клинические рекомендации Минздрава РФ по ревматоидному артриту (2024г.).

“На фоне лечения МТ рекомендуется прием фолиевой кислоты** (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после перорального приема или парентерального введения МТ”.

Тоже самое советуют коллеги из EULAR (европейская лига по борьбе с ревматизмом и остеохондрозом).

Кому может быть показан прием активных фолатов в виде фолиновой кислоты или метилфолата вместо фолиевой кислоты?

- Если есть генетическая мутация фермента, который превращает фолиевую кислоту в активную форму (метилентетрагидрофолатредуктаза /MTHFR/).

- Если произошла передозировка метотрексатом.

Хронической передозировкой считается прием более 10 мг в день в течение 3 дней, это высокий риск токсичности.

Что делать? Адекватный питьевой режим, контроль функции почек и диуреза, чтобы лучше выводить метотрексат почками, начать прием фолиновой кислоты до исчезновения токсических эффектов.

А почему рекомендуется прием фолиевой кислоты, когда есть более активный метилфолат, который работает без преобразований и исключает риск генетической поломки ферментов?

На сегодняшний день вижу несколько моментов:

Нет достаточного количества исследований, которые бы сравнивали напрямую эффекты метилфолата и фолиевой кислоты при лечении метотрексатом.

Есть работа 2016 года, где описывается обострение псориаза после перехода на метилфолат вместо фолиевой кислоты (метилфолатом лечили депрессию).

Еще одно исследование. Сравнивали влияет ли прием фолиевой кислоты или фолиновой кислоты в уменьшении токсичности метотрексата при лечении гестационной трофобластической неоплазии. Особо не влияет, но там и схемы метотрексата другие 50 мг/сутки на 1, 3, 5, 7 день лечения.

- Возможно более активная форма будет уменьшать эффективность метотрексата, рекомендаций по дозировкам я не нашел.

- Биохимические моменты - для синтеза ДНК метилфолату все равно нужно преобразоваться в тетрагидрофолиевую кислоту (THF), для этого опять требуется фермент DHFR, а он заблокирован метотрексатом.

Итого, место фолатов на сегодняшний день (по мнению автора канала на основании данных, которые он смог осмыслить):

Фолиевая кислота - профилактика нежелательных эффектов метотрексата.

Фолиновая кислота - лечение передозировки метотрексата, использование при непереносимости фолиевой кислоты и в случае терапии высокодозным метотрексатом.

Метилфолат - место не определено, нужны прямые исследования.

Источники:
https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/250_3

https://www.cochrane.org/ru/evidence/CD000951_folic-acid-or-folinic-acid-reducing-side-effects-methotrexate-people-rheumatoid-arthritis

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9412040/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34162667/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11862796/

https://academic.oup.com/mr/article-abstract/31/1/108/6299533?redirectedFrom=fulltext&login=false

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8961567/

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Не знаю зачем вам это нужно, но постоянно просят ссылку на ТГ - канал, там, конечно, интересно, но платных диалогов и монетизации нет, онлайн-курсы не планируются, так что дело ваше, конечно, я в ваши дела не лезу.

Вот же неугомонная. Ревматология не получилась, теперь едет покорять новые вершины.

Некая НЕКОНФЕРЕНЦИЯ 25! Мутная и отдает инфоцыганщиной.

Там и про алкоголизм и про психозы у детей и много чего еще.

В общем смотрим ГРАБЛИ 2.

И да, она все еще РЕВМАТОЛОГ

Разговор у кабинета ревматолога.

"- Ну вот, и месяц назад опять всё начало болеть.
- А мы с вами когда должны были встретиться?
- В феврале.
- А сейчас?
- Март.
- А год?
- Ну, год прошел, но у меня всё нормально было, я уколы ваши ставил раз в неделю, у меня суставы потом не болели.
- И сейчас ставите?
- Ну нет, я полгода целых колол, потом прекратил, суставы прошли ведь, а оно химия такая, у меня соседка, у нее брат, так там…
- А мы с вами как обсуждали?
- Что долго колоть надо, но соседка…
- И сейчас суставы опять заболели?
- Да, ну прямо сейчас нет, я три раза гормон какой-то внутримышечно поставил, мне соседка дала. Я чего пришел, вы мне еще такие выпишите, а то у нее кончился, мне они больше, чем ваши лекарства понравились.
Чего вы так смотрите?"

Каждый ревматолог назначает метотрексат, да не по разу в день. Что для ревматолога рутина и обыденность, для пациента эпоха - “жизнь до” и “жизнь после” метотрексата. Вокруг препарата множество мифов и страхов:
- Метотрексат убивает иммунитет.
- Метотрексат вызывает рак.
- От метотрексата полнеют и выпадают волосы.
- Метотрексат провоцирует заболевания легких.

Буквально каждый день приходиться отвечать на уточняющие вопросы по применению метотрексата, несмотря на уже годами выверенную формулировку в протоколе.
И это нормально, лучше лишний раз спросить, чем использовать неправильную схему, а такое тоже часто происходит.

Как вы поняли, данный материал про метотрексат, препарат используемый в ревматологии с 80-х годов прошлого века и не потерявший актуальность в наши дни.

Метотрексат - это цитостатический (препятствует делению клеток) препарат, который впервые начали использовать в 1948 г. при лечении лимфолейкоза у детей, затем обнаружилось, что он применим в терапии и других видов злокачественных патологий, дозировки варьировали в районе 500 мг/м2, это высокодозный метотрексат.

По непонятным причинам он еще работал в лечении воспалительных ревматологических заболеваний. Решили изучить, но так как ревматологи, по природе, достаточно осторожные, дозировку использовали меньше (7,5-30 мг в неделю),
в итоге доказали, что препарат имеет место в лечении ревматоидного артрита и в 1988 г. он был одобрен FDA (Управление еды и лекарств в США), это был низкодозовый метотрексат.

А разница между высоко- и низкодозовым метотрексатом является ключевой.

Как работает метотрексат?
Метотрексат блокирует фермент участвующий в метаболизме фолата, который необходим для синтеза ДНК, РНК, белков. Проникая в клетку, метотрексат занимает место фолата, а в высоких дозах блокирует обратный выход метотрексата из клетки из-за большой концентрации препарата, что оказывает сильное токсическое действие на быстроделящиеся клетки (костный мозг, слизистые, корни волос, опухолевые клетки).

Механизм действия низкодозового метотрексата несколько иной, если говорить простым языком, это
ингибирование аминоимидазол-4-карбоксамид рибонуклеотида (AICAR),
что тормозит образование 5-формил-AICAR,
которому требуется кофактор N10-формил-тетрагидрофолат в качестве донора формила.
В свою очередь, эта реакция катализируется доменом трансформилазы AICAR бифункционального фермента трансформилазы ICAR/инозинмонофосфатциклогидролазы (ATIC).
А это уже приводит к повышению уровней внутриклеточного и внеклеточного аденозина, что в результате подавляет воспаление.

(подавляется интерлейкин (ИЛ)-12, фактор некроза опухоли (ФНО)-a, ИЛ-6, ИЛ-8, макрофагальный воспалительный белок 1a, лейкотриен B4 и оксид азота;
усиливается продукция противовоспалительных медиаторов ИЛ-10 и антагониста рецептора ИЛ-1;
ингибируется синтез коллагеназы;
усиливается переход от воспаления, опосредованного нейтрофилами, к более эффективным реакциям, опосредованным дендритными клетками).

Таким образом, высокодозный метотрексат обладает цитостатическим и антипролиферативными свойствами, а низкодозовый, преимущественно, противовоспалительными свойствами.

И такие побочные эффекты высокодозового метотрексата в виде поражения печени, угнетения ростков кроветворения, инфекционных осложнений менее характерны для низкодозового метотрексата.

Что говорит статистика (на основе этой статьи):

- Гематологические осложнения: высокодозный метотрексат (ВДМ) - тяжелая нейтропения 20-70%, низкодозовый метотрексат (НДМ) - 11,7%, как правило не тяжелая, не требующая коррекции лечения;
- Почечная токсичность: ВДМ 25-88%, НДМ - нет данных;
- Желудочно-кишечные осложнения: ВДМ - 80%, НДМ - 21% нетяжелые;
- Повышение ферментов печени: ВДМ - 80%, НДМ 7-13%;
- Легочная токсичность: ВДМ 0,3-12%, НДМ 1%;
- Кардиологические осложнения: ВДМ 3,2%, НДМ нет данных;
- Инфекции: ВДМ 2-35%, НДМ нет доказательств;
- Риск онкологии: ВДМ, НДМ - нет доказательств.
- Смерть: ВДМ - 6%, НДМ - нет данных;

Что говорят люди (122 человека из опроса одного из самого интересного телеграм-канала про ревматологию): 40% переносят плохо, выборка, конечно, слабая и требует более детального анализа.

В итоге, низкодозовый метотрексат обладает удовлетворительным профилем безопасности и за счет подавления воспалительной активности увеличивает продолжительность жизни пациентам с ревматоидным артритом.
Конечно, при нем не исключены нежелательные проявления, поэтому на этапе подбора дозы проводится регулярный лабораторный контроль.
Нет повода отказываться от старта потенциально полезного вида терапии только по причине создавшейся вокруг него дурной репутации.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста

Источники:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27964706/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21199463/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39791321/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21199463/------------------------------------

Для спокойствия комментаторов, которые напишут, что пост создала нейросеть для публикации ссылки телеграм-канала, вот он: телеграм.

//

У меня была похожая ситуация , когда лечили одно, а дело оказалось совсем в другом.

Почувствовала я однажды боль в районе лодыжки , боль такая, как-будто ударилась. Сначала не обращала внимания, потом думала , что ещё пару дней поболит и пройдет. Но боль не проходила и начала болеть вторая нога в том же месте. Я насторожились, решила, что доработаю ещё два дня и в выходные пойду к врачу. Впереди наспупали майские праздники и длительные выходные.
На выходных, я поехала в травмпункт. Там меня не приняли, сказали это не по их части (и были правы). На следующий день начали болеть суставы в коленях , логтях, шеи и т д. это был выходной день я поехала в платную Подмосковную больницу. Врач заподозрил артрит и мне назначили анализ крови. Пока я ждала результат анализа мне становилось все хуже и хуже, что я уже с трудом вставала с кровати. Среди майских каникул были дни когда государственная больница работала, я пришла на прием без записи , но попасть к врачу так и не смогла было тяжело сидеть в очереди и я ушла. Пришла, ушла-это все очень громко сказано т к. передвигалась я с большим трудом, как древняя старушка, хотя на тот момент мне было 37 лет (в 2023г).
Наконец пришли результаты крови, врач с платной клиники мне выписал гормональные капельницы и поставил диагноз полиартрит. После капельниц становилось лучше. Но счастье было не долгим .....
У меня был запланирован переезд из Подмосковья в Чувашию. Через пару дней после курса капельниц я ехала в поезде в Чебоксары. Еду и чувствую , что мое больное состояние опять возвращается. По приезду у меня опять болели все суставы и я снова слегла.
Я срочно записываюсь к ревмотологу в клинику Чебоксар. И только услышав мой рассказ о симптомах и лечении в Подмосковье она сразу же мне говорит, что не верный поставлен диагноз. И срочно направляет на компьютерную томографию лёгких для исключения саркоидоза . КТ подтвердило саркоидоз лёгких. Ревмотолог мне посоветовала хорошего пульмонолога . Та в свою очередь мне назначила лечение. И вот уже два года я прекрасно себя чувствую.
Казалось бы , в чем связь между лёгкими и болью в суставах.....
Вот такие дела , малыши! Не зря говорят, что нужно обращаться к нескольким специалистам. И платная клиника не показатель, что там хорошие врачи. Всем здоровья!