Тромбоз

Пациент пришел уже с результатами УЗИ - на УЗИ определяется тромбоз подключичной вены справа. Обычно УЗИ достаточно для постановки диагноза, так и получилось в этот раз: случай как из учебника

Пациенту установлен диагноз: Синдром Педжета-Шреттера, он же тромбоз усилия, он же синдром "бьющего мужа" (встречал такое название в печатном издании, но в интернете по такому запросу сейчас только про домашнее насилие). Синдром бьющего мужа - из-за характерного увеличения руки

Учитывая риск возможной тромбоэмболии, пациент экстренно госпитализирован бригадой скорой помощи.

Итак, синдром Педжета-Шреттера, является частным случаем синдрома верхней апертуры грудной клетки, и преимущественно наблюдается среди молодых, здоровых и активных пациентов (в возрасте 20–30 лет). Соотношение мужчин и женщин 2:1. Обычно появляется после таких спортивных мероприятий как плавание, бейсбол, пауэрлифтинг, борьба и гимнастика, боевые искусства. Также к группе профессионального риска относят такие профессии как механики разнорабочие, художники, бильярдисты - любые занятия, которые включают частые амплитудные движения верхними конечностями.

Конечно же, данное заболевание возникает далеко не у всех спортсменов, а только у тех у кого есть предрасполагающие факторы анатомии. Обычно подключичная вена бывает зажата между первым ребром, лестничной мышцей и связкой, и постоянное трение о них приводит к повреждению вены и тромбозу.

Заболевание не очень распространено: по различным данным в России ежегодно регистрируется около 240 тысяч новых случаев тромбозов, 10-20% из них - это тробмозы верхних конечностей, 1-4% из них - это синдром Педжета-Шреттера (около 2000 случаев).

Лечение в острый период заключается в растворении тромба: назначаются антикоагулянты. По существующим общемировым стандартам, наиболее эффективно проведение катетерного тромболизиса (это когда прям к тромбу или в него вводят катетер и подают через него препарат для растворения тромба). После растворения тромба нужно решать вопрос с анатомической особенностью, и вот тут проблема: лечение включает резекцию первого ребра, ключицы, сухожилия передней лестничной мышцы. Операция достаточно радикальная, с существенным количеством осложнений.

Возвращаясь к пациенту: он был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии, где его амбулаторно осмотрели, назначили антикоагулянты и отпустили домой... С чем я категорически не согласен.

В дальнейшем я связывался с эти пациентом: на фоне лечения антикоагулянтами ему стало значительно легче и от дальнейшего лечения он отказался. Вопрос с тем, как долго ему принимать антикоагулянты и что произойдет после их отмены - остается открытым.

В практике у меня встречалось еще 3 таких пациента: у двоих синдром Педжета-Шреттера подтвердился, а у одного пациента оказалось, кое-что более экзотичное, расскажу об этом отдельно. 2 пациента у который был выявлен тромбоз усилия: мужчина 21 год, занимается гандболом, девушка 17 лет, занимается волейболом. Насколько мог отслеживать их историю: тромболизис им не проводился, радикальная операция не выполнялась. Когда я последний раз с ними связывался слабость в руке у них также сохранялась, антикоагулянты они продолжали принимать. Радикальная операция, естественно, не выполнялось - хотя на такую операцию я бы и сам не согласился. Когда я с ними последний раз связывался - к спорту они так и не вернулись.

Вот такое редкое, но коварное заболевание, которым болеют молодые, спортивные люди.

А Вы знаете какие заболевания могут привести к тромбозу вен сетчатки ?

Мои каналы о зрении :

https://t.me/dr_anesyan

https://www.instagram.com/dr_anesyan

Причиной тромбэмболии, может стать мерцательная аритмия - при этом заболевании в сердце создаются условия для тромбообразования. Образовавшийся тромбоэмбол вылетает из сердца и с током крови двигается по артериальному руслу пока не встретит на своем пути достаточно мелкую артерию, которую он закупоривает. Также тромбы могу образовываться при аневризмах, стенозах клапанов и ряде других, более редких заболеваний.

Сам тромб не является проблемой, пока он не закрыл артерию. Когда же он закрывает артерию развивается ишемия области, которую артерия питает. Артериальные тромбозы в целом, более опасны, чем венозные, потому как ткань в состоянии ишемии живет очень ограниченное время, тогда как с венозным тромбозом можно жить неделями, даже не зная о нем.

После закупорки артерии, развивается клиника нарушения кровообращения - развитие стремительное и очень болезненное. Не говорю про инфаркт - там все слишком ярко и вряд ли получится выжить без обращения к врачу. А вот с тромбозом конечности, человек некоторое время может жить и не обращаться к врачу, но клиническая картина достаточно примечательная: развивается бледность конечности, сильная боль, отсутствие пульсации на магистральных артериях. Заметить острое нарушение кровообращения достаточно легко. Проблема в том, что тромб можно не полностью закрыть просвет сосуда и клиника будет смазанная и вот в этой ситуации пациент может какое-то время не обращаться за помощью.

От теории перейдем к прикладным знаниям: кто в группе риска по тромбозам? Все тоже самое, что было с атеросклерозом: мужчины от 40-50 лет, курящие, с избыточной массой, ведущие малоподвижный образ жизни. Развитие тромбоэмболов чаще встречается у женщин, за счет большей распространенности среди женщин ревматической болезни.

Такому человеку следует обратить внимание на такие симптомы, как наличие одышки при физической нагрузке, быструю утомляемость, жжение в нижних конечностях при ходьбе.

При наличии этих симптомов стоит обратиться к кардиологу - в первую очередь исключить кардинальную патологию. Минимальный набор обследований: липидный профиль, ЭхоКг, ЭКГ, ЭКГ с физической нагрузкой. Далее исключить заболевания периферических артерий - здесь достаточно УЗИ артерий конечностей и сонных артерий. В большинстве случаев, этих исследования позволят поставить диагноз.

Случившийся тромбоз лечат удалением тромба. Вообще, работа сосудистого хирурга часто напоминает мне работу сантехника: операция заключается в чистке забившейся трубы.

Помимо хирургического лечения есть консервативное лечение: попытаться растворить тромб, однако, для этого от начала заболевания должно пройти небольшое количество времени, но при развитии тромбоза конечностей, обычно, времени проходит больше, чем требуется.

При остро возникшей ишемии конечности, счет идет на часы. Поэтому к врачу нужно обращаться немедленно. Хотя забить на это вряд ли получится - болевой синдром выражен очень сильно, трудно снимается даже наркотическими анальгетиками.

Таким образом артериальные тромбозы и тромбоэмболы - достаточно опасное состояние, которое нередко может приводить к инвалидизации или смерти. Однако, как я сказал выше, тромб (тромбоэмбол) - это не самостоятельное заболевание, а является осложнением первичного, а первичные заболевания достаточно хорошо выявляются на ранних стадиях развития, что позволяет проводить своевременную профилактику осложнений.

Ранее в комментариях спрашивали, что нужно делать, чтобы избежать развития таких осложнений - отвечаю: нужно не пренебрегать диспансерным наблюдением, минимальный уровень обследования:

1. Уровень общего холестерина 1 раз в год

2. ЭКГ 1 раз в год (если будет ЭКГ с нагрузкой - это вообще отлично).

Обычно, диспансерное наблюдение доступно в любом регионе нашей страны, но даже если это не так, платно сдать ЭКГ и холестерин - это около 2500 рублей. Один раз в год можно позволить себе гульнуть.

Про артериальные тромбозы на этом все. В следующих постах начну рассказ про варикозную болезнь, ее стадии и необходимое лечение на каждой из них. В комментариях стараюсь отвечать на профильные вопросы. А также открыт для конструктивной критике.

Дома я не чувствовала вообще ничего, мне казалось, что это гайморит дал такие осложнения, но видимо это организм впал в какое-то функциональное состояние, что я даже не могла описать свои субъективные ощущения врачам. Постепенно ко мне начали возвращаться зрение и чувствительность левой части тела и тогда я поняла насколько это было критично. Лечащий врач сказал, что меня спасли уколы дексаметазона, которые ставила мне мама и что самый опасный период прошел дома. Мне повезло уже дважды, в первый раз это были пароксизмы желудочковой тахикардии на фоне миокардита, который стал осложнением острой инфекции верхних дыхательных путей, и железодефицитной анемии, 3 года назад, с последующей деградацией всех клапанов сердца. Т.е дважды были проблемы с соединительной тканью - клапаны сердца и сосуды, с разницей в 3 года, что уже предполагает возможность наличия аутоиммунного заболевания. Обследования 3 года назад, дали высокие титры анф 640:160, но причины выявлены не были, хотя я сдала весь иммуноблот, хотя в редких случаях такие повышения титров могут быть нормой. Гайморит тоже мог поспособствовать и прием кок, которые я принимала до нг, но всем кто перенес тромбоз необходимо исключать аутоиммунное заболевание. Впервую очередь девушкам необходимо исключить антифосфолипидный синдром, который может стать причиной замершей беременности.

Я очень оптимистично отношусь к нашей медицине, вообще считаю, что каждый человек несет ответственность за свое здоровье сам и при этом тебе может зарандомить, а может не зарандомить. В моем случае заподозрить тромбоз было сложно, даже по анализам небольшой тромбоцитоз у меня выявился через неделю стационара. И ничего не зависит от того лечишься ли ты на дому с семейным врачом, платно в клинике, в государственной больнице по омс, если тебе суждено умереть, то ты умрешь в любом случае. Умирать страшно и неприятно, но умрем мы все, пусть это будет напоминанием комментаторам к первому посту, которые веселятся и беснуются. Запас здоровья ни у кого не вечный, к сожалению. А врачи это такие же люди, только с гиперответственностью, но это не отменяет человеческого фактора. Я это к тому, что не нужно сетовать на нашу медицину или ожидать особенно учтивого отношения, ведь мир не вращается вокруг тебя. А еще и к тому что моя мама будучи врачом, у себя дома, в кругу своей семьи, может и яйцо покатать и над картошечкой подышать, если ей этого захочется и никто не будет воспрепятствовать. Если вас раздражает поведение ваших матерей, бабушек не нужно душить меня этим это ваши семейные разборки, я свою точку зрения высказала и попросила без осуждения. И про гиперопеку тоже не нужно мне рассказывать пожалуйста, я просто не могу представить семью, в которой дочь или сын не поехал бы в больницу к маме в критическом состоянии или наоборот. Все это время и дома и в больнице я не могла ходить.

Вот несколько советов вам, если вы оказались в неврологическом отделении. Спрашивайте что за препараты вам назначены, интересуйтесь совместимы ли они с теми препаратами, которые вы принимаете и принимали до госпитализации. Врачи могут забыть, что вы что-то принимаете, медсестры каждый день новые, они тоже могут не знать. Не нужно слепо пить все подряд. Вы сможете отличить паническую атаку от сердечного приступа и других жизнеугрожающих состояний уж поверьте. Жалуйтесь на негативные симптомы и не ждите, что про вас вспомнят и займутся вами персонально, не жалуйтесь на всякую ерунду, терпение ни у кого не вечное. Постарайтесь взять с собой наличные деньги, по 1000 рублей, они вам могут пригодиться. Попросите привезти вам бутилированную воду и постарайтесь не пить из кулера. Пейте малоежку если не можете есть. Не пейте кефир на поздний ужин, если все бабки в отделении просрались, а медсестры в коридоре ржут и говорят, что опять бабки с просроченного кефира срут. Наберитесь терпения, выздоровление не будет быстрым и полностью организм восстановится только в течении полугода. Если вам кто-то после ночной смены наговорил гадостей в ответ на вежливую просьбу, терпите, вы здесь только чтобы выздороветь, думайте о себе. В любой больнице есть большая вероятность наличия бабки или деда, который будет срать на пол, в кровать или частично на вас, опционально. Готовьтесь что придется нюхать говно, а еще кто-то может умереть в одной с вами палате. В целом для меня это не новость, в детстве я много времени проводила с папой в БСМП, в 16 лет работала санитарочкой, но медицинский я не закончила и наверное к счастью, иначе внезапная сердечная смерть в 30 лет вероятно состоялась бы и я бы повторила судьбу отца.

В неврологическом отделении у большинства пациенток 55+ ярко розовые волосы и они делают вызывающий макияж, противно сплетничают и бегают по коридорам по ночам. Одна кричала по-мо-ги-те по-мо-ги-те каждую минуту, а потом звонила своему мужику и злобно кричала на него, после чего делала вид что умирает и кричала чаечкой в трубку и все это по бесконечному кругу. Я держалась. Когда я уже была близка к выписке, я решила попить чай с соседкой, она любезно сходила за кипятком из кулера. Ночью я не могла спать, у меня болел желудок, а утром сделав три глотка воды я побежала какать 6 раз. Мне поставили реамберин, от которого я начала задыхаться и у меня опухло лицо. И вот тут я немного сдала, температура поднялась до 38, началась очень сильная интоксикация. Меня откапывали 5 часов и вечером у меня была паническая атака, а потом тяжелые бредовые сны. Отек с лица сошел только сегодня, но у меня держится температура, поэтому меня оставили тут еще на выходные.

Сейчас я мечтаю восстановится к июлю и поехать с Колей на день огурца в Суздаль. Я благодарна своей маме и всем кто окружил меня заботой, в том числе и своему лечащему врачу Тамаре Владимировной.

10 февраля я лежала и листала Пикабу перед сном, когда у меня начали рассыпаться буквы на две стороны, левую и правую, я перестала понимать смысл написанного, испугалась, ко всему добавилось усиленное сердцебиение, чувство страха и боль в левой руке. Позвонила маме и она вызвала скорую добежав до меня. Врач скорой провел со мной больше часа, по проведенному физикальному осмотру все показатели были в норме за исключением трупного оттенка кожи, а из-за температуры, которая у меня все еще держалась, я могла уехать только лишь прямиком в инфекционку. В инфекционном отделении очень хорошо откапывают и снимают интоксикацию, но есть свои минусы, например, отсутствие кардиолога и мрт, а еще можно подцепить ковид или какую-нибудь внутри больничную клебсиеллу пневмонию через катетер, мало приятного, когда ты внезапно начинаешь кашлять кровью и думаешь что вот он твой конец. Вообщем я отказалась от госпитализации, хотя фельдшер был очень обеспокоен и посоветовал вызвать повторно сразу как станет плохо. Приступ прошел, когнитивные функции восстановились я успокоилась и легла спать. Утром пришла мама с варенным яйцом и сказала, что надо выкатывать гайморит. Я сделала фотографию манипуляций и теперь она очень смешно состарилась.

Я очень люблю свою маму, она замечательный врач и никому кроме меня не выкатывает гаймориты варенными яйцами. Уверена что ваши мамы такие же, показывали вам фигу и плевали в глаз и никто никого не будет осуждать. Это акт заботы и безусловной материнской любви и немножко магического мышления. Но спас меня укол дексаметазона и мексидола.

Ночь с 11 на 12 февраля была самой тяжелой для меня, потому что был приступ ментизма. Название этому состоянию я нашла позже, когда анализировала все произошедшее со мной. Вообщем, ощущения такие - как только закрываешь глаза, мысли начинают бежать потоком с огромной скоростью одна за другой и не останавливаются, как на экране бегущая строка, и переодически доносятся какие-то обрывки фраз, но и проснуться ты не можешь, ты как заложник просто смотришь шум до утра. Мы решили что это интоксикация от несвоевременного лечения из-за неправильного подбора антибиотиков или реакция на большое количество антибиотиков и стали снимать интоксикацию капельно. Был привлечен еще один врач терапевт-кардиолог, которая назначила мексидол и янтарную кислоту, а еще новый антибиотик, который снял гипертермию. К слову от янтарной кислоты у меня все мигало перед глазами, что вполне объяснимо в моем состоянии повышением внутричерепного давления.

Еще какое-то время меня навещали друзья, которые гуляли с Колей, мама приносила еду, вечером я даже смотрела Сегуна, но на моментах со смертями в сериале у меня начинались тревожные звоночки. Я понимала, что мы не лечимся, а только поддерживаем меня в сознании. Приступы спада когнитивных способностей становились чаще, формулировать и говорить мысли было сложно, что меня пугало сильнее всего, я потела. Еще стало как-то хуже со зрением, просто хуже, без двоения. Как мне казалось, потому что двоение всегда было со мной из-за расстройства бинокулярного аппарата. Эту инфу я запомнила, когда делала очки, мне еще сказали что проблема в мозге и зрение коррекции не подлежит. Зато у меня не было температуры на новом антибиотике и 18 февраля мы вызвали скорую, к этому моменту болевые ощущения притупились, осталось только слабая левая рука и боль в затылке, которая растеклась как синяк. Я просто уже отчетливо понимала, что я не выздоровею дома. Мне в очередной раз повезло с фельдшером скорой помощи, хотя придраться было не к чему, заявку оставили по вбн - вертебро-базилярная недостаточность и сказали забыть про гайморит и говорить что кружится голова иначе госпитализации нам не видать и мрт тоже. Я все время говорю «мы» потому что все делала мама, а не я, так как я была в этот момент беспомощна и напугана. В приемном отделении анамнез собирала врач-невролог и как только я сказала «мы» она спросила: «Кто такие эти мы? Ты же тут одна!» У нее сразу хищно загорелись глаза, потому что получилось так легко с первого же вопроса выявить шизофрению. После чего она как умственно отсталой почти по слогам сказала мне, что я должна выпить все таблетки, которые мне сегодня принесут, а я сразу поняла что пить таблетки, которые мне сегодня принесут не стоит и кивнула. Не стоит пить таблетки от шизы хотя бы просто потому что я на постоянном приеме эгилока и не хочу тихо отъехать во сне. Как оказалось к маме моей она тоже пришла рассказать о своем открытии, но мама сказала что мы действительно все это время были вместе. Мне сделали КТ в приемном отделении и направили в отделение неврологии, сразу же принесли глицин и мои таблетки от шизы. Ночью у меня были гипнагогические галлюцинации, это такие галлюцинации типо как сон наяву, состояние между сном и бодрствованием, которые объяснимы даже сильным стрессом, ну и нарушением мозгового кровообращения соответственно. Таблетку от шизы я спрятала в носок, мне показалось это будет очень незаметно, но желтый носок просвечивал белую таблетку и подчеркивал ее очертания на осмотре утром. Мрт мне сделали только спустя сутки и потом еще было дообследование, т.е на постановку диагноза ушло 3 дня и все эти 3 дня меня лечили от шизофрении и панических атак, что в неврологии является дефолтной практикой. На мрт нашли тромбоз сагиттального синуса.

Тромбоз сагиттального синуса достаточно редкое заболевание, я мало что смогла найти про него в интернете. Но все что узнала, свои субъективные ощущения и опыт в неврологическом отделении напишу в следующем посте. Пост этот пишу для тех, кто возможно, когда-то окажется в подобной ситуации, потому что личные истории с хорошим концом помогают морально. Скорее всего я завтра уже буду дома, у меня контрольное мрт и выписка.

Вирус SARS-CoV-2, который известен общественности под именем "коронавирус" (хотя на самом деле это название семейства вирусов с подобной структурой, но не об этом речь) может значительно навредить сосудистой системе через множество механизмов:

1. Эндотелиальная дисфункция: Вирус прикрепляется к рецепторам ACE2 на эндотелиальных клетках, ведя к их повреждению и дисфункции[1]. Это приводит к сниженной доступности оксида азота, усиленному окислительному стрессу и воспалению[1].

2. Воспаление: SARS-CoV-2 вызывает обширное воспаление в организме, приводящее к продолжительному воспалению в кровеносных сосудах[4]. Это хроническое воспаление может сохраняться даже после острой фазы инфекции[5].

3. Тромбоз: Вирус способствует гиперкоагуляции, увеличивая риск образования тромбов, что может привести к сердечным приступам и инсультам[2][4].

4. Дестабилизация бляшек: Вирус может инфицировать и сохраняться в макрофагах внутри артериальных бляшек, вызывая большее воспаление и потенциально приводя к разрыву бляшек[4][9].

5. Прямое сердечное повреждение: COVID-19 может вызвать миокардит, перикардит и другие формы повреждения сердца[3].

6. Системные эффекты: Воздействие вируса на легкие может привести к снижению уровня кислорода в крови, что дополнительно повреждает сердечную ткань[8].

Это последствия с которыми вы столкнетесь сильно позже острой фазой вируса, которая может протекать как сильная простуда или грипп (к слову у ВИЧ и гепатита Ц острая фаза тоже так протекает). И именно из-за этих последствий по всему миру произошел резкий (!) скачок преждевременных смертей от серднечно-сосудистых заболеваний, а страховые компании добавили пункт о наличии в анамнезе перенесенного ковида в методику расчета стоимости страхования жизней.

Используйте для защиты маски респираторы FFP2/FFP3 и не болейте.

Источники:
[1] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10332421/

[2] https://www.nature.com/articles/s41591-022-01688-3

[3] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10056339/

[4] https://www.heart.org/en/news/2023/01/16/how-the-virus-behind-covid-19-can-harm-your-blood-vessels-and-your-heart

[5] https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcell.2022.824851/full

[6] https://www.heartfoundation.org.au/your-heart/covid-19-and-heart-disease-risks

[7] https://heart.bmj.com/content/106/15/1132

[8] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7405409/

[9] https://www.nhlbi.nih.gov/news/2021/coronavirus-heart-disease-research-matters/how-sars-cov2-contributes-heart-attacks-strokes

[10] https://www.heart.org/en/news/2024/01/09/covid-19-may-be-heart-attack-and-stroke-risk-for-years

[11] https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(22)00349-2/fulltext