Серия «Клинически - рассказы с приема»

Что можно увидеть в анализах и исследованиях?

В крови — резкое повышение СРБ(одного из воспалительных маркёров) - 25мг\мл(норма до 5!), а уровень антистрептолизина-О зашкаливал за 850МЕ\мл(тут норма до 200)

На ЭКГ — признаки воспаления сердечной мышцы, на УЗИ сердца — снижение сократимости миокарда.

Напугало ли это пациента как-то? Нет. "Это ж просто цифры". Спрашиваю, а вам кто-то, может быть, рассказал, что значат эти заключения? Нет, да и не интересно было.

И вот, как говорится, мы здесь.
Состояние средней тяжести, на приеме за полчаса температура выросла с 37С до 38.5С, начал тяжело дышать.
Несмотря на все возмущения и требования "волшебной таблетки" вызвана бригада СМП. Пациент осмотрен, снято новое ЭКГ и принято решение о госпитализации.

Чем закончится эта история - неизвестно, но вполне вероятный вариант развития событий такой: госпитализация, постельный режим, мощная терапия под контролем кардиолога и ревматолога и долгое, очень долгое восстановление.

Самое грустное, что такие случаи не являются какими-то супер редкими. Острый стрептококковый тонзиллит может отомстить за игнорирование разнообразными симптомами: от легкой слабости до нарушения функции сердца, почек и суставов. Стоит ли оно того?

Ревматический артрит и миокардит - это не просто слова из учебника, а реальные угрозы, которые могут оставить след на всю жизнь.

Сталкивались ли вы с осложнениями "простой ангины"? Расскажите в комментариях!

Рентген - ничего критичного: небольшое воспаление в пазухах, гноя нет. Пытаюсь сложить картину, но не складывается. Пациентка спрашивает, есть ли у меня спиртовая салфетка - у неё воспаление на руке, в аптеке сказали, что это инфицированный дерматит, посоветовали к дерматологу.

Прошу показать руку: несколько мелких, но глубоких царапин, вокруг красное пятно, кое-где мокнут, есть корочки.
— А это откуда? Кошка дома есть?
— Нет, но иногда помогаю пристраивать. В этот раз кошка исцарапала меня сквозь толстовку, даже покусала немного. Обработала йодом.

Трогаю ранки - больно.
— Знаете что-нибудь о болезни кошачьих царапин?
— У подруги было, но у неё гноился палец, а у меня просто царапины. Может, аллергия?

Учитываю, что ранки многократно обработаны антисептиками, посев брать смысла нет. Предлагаю сдать кровь, назначаю НПВС для облегчения состояния, сосудосуживающие в нос.

Через сутки - результаты крови: лейкоциты, лимфоциты, СОЭ - всё выше нормы. Назначаю антибиотики, даю свой мобильный - пусть пишет, если что-то пойдёт не так.

Пропадает на неделю, возвращается — уже лучше, боль почти ушла, царапины заживают. Лимфоузлы всё ещё увеличены, но, говорит, читала, что это может держаться до двух месяцев.

История могла бы на этом закончиться, но через пару недель встречаю её в коридоре.
— Как самочувствие?
— Всё хорошо! Оказалось, вы были правы - это фелиноз, болезнь кошачьих царапин. Знакомая-ветеринар подтвердила, теперь просто жду, когда всё окончательно пройдёт.

Вывод:
Если после царапины или укуса кошки держится температура, увеличиваются лимфоузлы, а царапины долго не заживают, причина - фелиноз, и тут важно не списывать все на простуду и вовремя обратиться к врачу.
А у вас были похожие истории после общения с животными? Как быстро удалось поставить диагноз?

Зарываюсь в карточку глубже. Семья в поликлинике бывает редко, только на рутинных осмотрах и вакцинациях. На первых страницах нахожу выписной эпикриз: родился в срок, по Апгар 8/9, жалоб не было. Всё идеально. Но тут — маленькая приписка: «аудиоскрининг не выполнен по техническим причинам».

— Вам слух проверяли после роддома?
— Нет, педиатр сказала, что раз речь развивается, значит, всё хорошо. Только к лору иногда ходили.

Листаю дальше: стандартные записи - «ЛОР-органы без патологий, слух 6 метров».
— А как слух проверяли?
— В смысле?
— Ну, шептали на ушко, просили кнопочку нажимать?
— Нет, такого не было…

Смотрю на мальчика, он пожимает плечами. Значит, будем проверять сейчас.

Звоню коллеге, прошу внепланово сделать КСВП - это такой тест, который показывает, как звуковой сигнал доходит от уха до мозга (и не требует от ребёнка никаких усилий, нужно просто лежать спокойно). Мальчик с мамой уходит на исследование, возвращается через час — спокойный, как и был. А вот мама уже заметно нервничает.

Беру протокол: правое ухо - норма, левое - «потенциалы не зарегистрированы при максимальной стимуляции». Простым языком: левое ухо не слышит вообще, глухота 4 степени.

Объясняю маме результаты, договариваемся о дообследовании. Через несколько дней она приносит результаты МРТ: справа всё в порядке, а слева - аплазия слухового нерва (он просто не развился). Значит, и работать не может.

— Но почему тогда в первом классе всё было хорошо? — спрашивает мама.

Разгадка оказалась проще, чем кажется: в первом классе мальчик был самым маленьким и сидел на первой парте прямо напротив учительницы, здоровым ухом к ней. За лето вытянулся, пересадили подальше - и теперь к учителю он сидит глухим ухом. Не дослышал - постеснялся переспросить, оценки упали, мотивация тоже.

Вот так из одного маленького нерва выросла целая детективная история.

Что дальше?
Мальчик получил направление в сурдологический центр, решение — кохлеарная имплантация (это специальный электронный имплант, который помогает слышать даже при тяжёлой глухоте). Конечно, это не волшебная кнопка, и потребуется реабилитация, но уже после настройки слух у парня стал почти как у сверстников.

Вывод для родителей:
Если ребёнок вдруг стал хуже учиться, не спешите ругать и искать «ленивое» объяснение. Иногда причина — не в характере, а в слухе. Аудиоскрининг и простая проверка слуха — это не формальность, а важная часть здоровья. Не стесняйтесь задавать вопросы врачу и требовать объективных тестов — это может изменить всю жизнь вашего ребёнка.

Мой тг-канал, где я стараюсь писать о ЛОР-заболеваниях интересно и полезно

Как её диагностируют?

• Осмотр ЛОР-врача (в идеале - с микроскопом или эндоскопом): видно характерное белое образование за перфорацией барабанной перепонки.

• Слуховые тесты (аудиометрия) - чтобы понять, насколько сильно пострадал слух.

• КТ височных костей - показывает, насколько далеко распространилась холестеатома и есть ли разрушение кости.

Как лечат холестеатому?

Единственный метод — операция.

• Очень важно полностью удалить холестеатому и зачистить все поражённые участки.

• Иногда приходится восстанавливать слуховые косточки или делать реконструкцию барабанной перепонки.

• После операции важно наблюдаться у ЛОРа регулярно - хотя бы раз в месяц, чтобы не допустить рецидива(к сожалению, она может вернуться).

Если у вас или ваших близких были истории с частыми отитами - помните, вы в группе риска! Своевременно обращайтесь за помощью:)

Маленький, но очень полезный тг-канал

Откуда берётся неприятный запах изо рта, если зубы вроде не болят?

Курение

1. Снижает кровоснабжение слизистой. Она становится тонкой, сухой - и уязвимой.
   2. Слизистая носа отекает, а значит, нарушается дренаж из пазух, накапливаются гнойные выделения, могут появляться подсохшие корки.
   3. Постоянный воспалительный фон приводит к хроническому фарингиту, да, к тому самому "фарингиту курильщика"
   4. Образуется налёт на задней части языка и миндалинах — рассадник анаэробных бактерий, производящих соединения серы (именно они дают тот самый "впечатляющий" запах).

Алкоголь

1.Подавляет выработку слюны, особенно при регулярном употреблении.
2. Сухость во рту — идеальная среда для размножения бактерий.
3. Часто сочетается с ночным рефлюксом: желудочное содержимое может попадать в глотку, вызывая раздражение и, как бонус, дополнительный запах.
4. "Подуставшая" печень также может быть причиной неприятного запаха.

Хронические ЛОР-заболевания

Здесь начинается самое интересное.

1. Хронический синусит часто не болит, но размножение бактерий дает стойкий запах.
   2. Иногда казеозные пробки в миндалинах пахнут так, что начинаешь жалеть, что вообще затеяла эту гигиену миндалин.
   3. При затянувшемся воспалении у взрослых аденоиды (да-да, у взрослых тоже!) могут быть причиной.

Что с этим делать?

1. Прекратить использование спиртовых ополаскивателей для рта. Они только сушат слизистую ещё больше, усугубляя ситуацию.

2. Начать механически очищать язык. На нем тоже скапливаются бактерии.

3. Пить воду. Не кофе, не газировку, не пиво. Именно воду. Сухость во рту — частая причина запаха.

4. Ограничить или прекратить курение и употребление алкоголя. Это банально, но это то, что делает запах постоянным.

5. Провериться у ЛОРа. Иногда нужно дообследование - например, КТ придаточных пазух, чтобы понять, где "источник".

6. Исключить гастроэзофагеальный рефлюкс. Если по утрам першит горло, голос охрипший, а язык покрыт налётом — дело может быть не в носе и не в зубах, а в желудке и пищеводе.

7. Провести гигиену полости рта у стоматолога и исключить галитоз - и вообще помните о том, что надо посещать зубного 2 раза в год!

Не игнорируйте запах изо рта, ведь зачастую именно он становится причиной социальной изоляции: не все могут сказать в лицо об этом, так что прекратить общение зачастую легче.

Если вы или ваш близкий замечаете стойкий неприятный запах, особенно утром или после сна — это повод обратиться к стоматологу, гастроэнтерологу, и, разумеется, к ЛОРу.

Сталкивались с такими "ароматными" собеседниками в жизни? Смогли как-то сказать им об этом?

Мой тг-канал с полезной информацией о ЛОР-заболеваниях

Измеряю давление в слуховой трубе – без изменений, что странно, но все-таки я рада(значит, нет воспаления или гноя).

Аудиометрия подтверждает догадки: если слева слух нормальный, то справа я добиваюсь так называемых «остатков слуха» - двух точек на средних частотах, одна на 110дБ, а другая – на 115дБ. При этом «по кости» звук проходит с обеих сторон, слева, конечно, получше.

Объясняю, что необходимо госпитализироваться в стационар – для начала лечения острой тугоухости у нас всего 72 часа, а с учетом прошедших суток – и того меньше. Не встречаю ожидаемого сопротивления, мужчина берет у меня направление, рекомендации и уходит.

В конце смены я пытаюсь позвонить ему, чтобы понять, чем кончилась эта история, но телефон не отвечает. Кручу в голове все возможные исходы – и хорошие, и плохие, и вероятные, и не очень. Тишина.

Так проходит почти две недели – и я снова вижу в расписании знакомую фамилию.

Шалость, то есть госпитализация, удалась, пациент попал в стационар, где получил неплохой курс терапии. Спасибо, коллеги!

Проводим аудиометрию повторно – уже лучше, уже воспринимается звук на всех частотах, а не только на средних, и больше нет провала до 115дБ. Считаю – получается, после лечения пока сохраняется снижение слуха до 2 степени, но этим можно заниматься и амбулаторно. Договариваемся о повторе исследования через месяц.

Спойлер – все получилось, слух восстановился до нормы.

PS. В результате воздействия звука и давления возникла акубаротравма. Как последствие - острая нейросенсорная тугоухость с одной стороны.

тг-канал

После этого горло не беспокоило(меня бы тоже ничего не тревожило, лишь бы эта манипуляция не повторилась), но вот три дня назад!

- что случилось три дня назад?
- в том и дело, что ничего! Он сидел дома и начал вдруг жаловаться, что ему плохо! Ну я и дала ему таблетку…
- Какую? – начинаю потихоньку закипать, время идет, а мы и не думаем сдввигаться с мертвой точки.
- Азитромицин!
- Сколько таблеток, какая доза?
- Одну большую!

Сколько это – «большая» таблетка? 250мг? 500? А может, это вообще не азитромицин был…

Наконец-то заканчиваем с анамнезом и мужчина пересаживается в кресло, где я могу его осмотреть.
Только этого мне не хватало для полного счастья: ярко-красное горло, воспаленные миндалины в мутных налетах, зеленая дорожка соплей, подтекающая из носоглотки.

- Доктор! Вы ему протрите спиртом, все пройдет, я ему в детстве так делала!

Уточняю, что спирт у меня есть только в виде салфеток, а на них строго написано «для наружного использования». Женщина морщится и начинает сетовать, что вот раньше у каждого врача был свой «флакончик» спирта…

Делаю стрепт-тест, он практически сразу выдает мне одну полоску, у себя в голове я выдыхаю…

Снова смотрю в  горло – под налетами видны «пробки» в большом количестве. Ну, это тоже не очень удивительно.
И тут я замечаю маленькую точку.
Совсем крошечную белесую точку на миндалине. Казеоз, думаю я, но все-таки решаю потрогать стерильной палочкой и тут же слышу характерный «поскрипывающий» звук – значит, это либо настолько старая «пробка», либо…

Киваю медсестре, она подает мне маленький пинцет. Одно движение – и на салфетке лежит тонкая длинная рыбья кость. Миндалина на мои манипуляции никак не реагирует, но мужчина облегченно вздыхает.

- Все в порядке?
- Нормально, только горло немножко болит.

- Когда ели рыбу последний раз?
- Неделю назад! Я тогда еще кость проглотил, но мама сказала, что надо поесть хлеба и она выйдет. Ну я поел…
- и она не вышла, - киваю на «добычу».
- Но мама сказала…

Мама в это время молчит и пытается не смотреть на нас. Улыбаюсь пациенту, возвращаемся обратно к компьютеру.
Я пишу рекомендации, ставлю печать и семья наконец-то покидает мой кабинет.

А вот мой тг-канал, в котором я загадываю медицинские загадки