Все о медицине

Многие из вас на комиссиях сталкивались с необычными и странными вопросами от психиатра, многие знакомые у меня спрашивают - у меня спросили вот это, зачем? я правильно ответил? Давайте разбираться.

Вообще в одном из каких-то постов я уже говорил, у психиатра на всяких быстрых комиссиях крайне мало времени, надо что-то спросить, чтобы хоть как-то оценить ситуацию. Я в своей работе эти вопросы использовал нечасто, не считаю их диагностическую значимость значительной: в клинической беседе все видно намного лучше и тоньше, да и собственно какой-то "неправильный ответ говорит мало о чем. Однако к делу. Говорим мы о коротких вопросах, цель которых - оценить мышление пациента — его логичность, последовательность, абстрактность и критичность. Обычно один вопрос может оценить сразу несколько качеств мышления. Я для себя делю эти вопросы на вопросы на структурированность мышления и на вопросы "на уровень интеллекта". Не хочется вдаваться в дебри описания нарушений мышления, просто приведу пару примеров.

1. "Чем отличается птица и самолет?", ожидаемый ответ, что птица живая, самолет это техника. Шизофреническое мышление может характеризоваться опорой на слабый признак и уходом рассуждения в сторону: "Самолет оставляет след в небе". Также для шизофреников характерно аутичное мышление (отрыв от реальности, жизнь в своем мире воспоминаний и представлений), тогда возможен ответ по типу: "У меня в детстве был самолет, он стоит на полке в комнате". Конкретное мышление характерно для людей со слабым развитием интеллекта, они не могут уйти на уровень абстракции и выявить такой признак как живое/неживое, поэтому отвечают буквально: "Самолет большой, птица маленькая". Человек с пограничным интеллектом может воспользоваться подсказкой и ответить правильно, человек с легкой умственной отсталостью как правило не воспользуется подсказкой.

2. " Чем отличаются камень и кирпич?", с этим вопросом у меня был случай, который запомнился, как пример того, что иногда как ни старайся, шизофреническое мышление можно не догнать, настолько ассоциативные связи разорваны и мысль рассуждения уходит в сторону. Я задал этот вопрос пациентке в больнице, на что она ответила: "Кирпич красный", я заметил, что "можно ведь найти красный камень, тогда и кирпич, и камень будут красные", она ответила со смехом, что "если бы камень был красным, он бы сразу рассыпался" и еще долго смеялась.

3. " В чем различие между куклой и девочкой" (есть еще обратный вариант, что у них общего), вроде простой вопрос по типу живое/неживое, но многие из моих безусловно здоровых знакомых отвечали сразу, что с куклой можно поиграть. На замечание что с девочкой тоже можно поиграть, смущались и тут же говорили про живое/неживое, классический пример безобидного "соскальзывания" мысли, которое встречается у всех нас.
Можно взять выделение более сложного признака, по типу "Чем отличается река от озера", опять же умственно отсталые все как один говорят либо река узкая, озеро широкое, либо заявляют что в реке у них в деревне вода холодная, поэтому купаться они ходят на озеро, конкретность мышления.

4. Вопросы на логические выводы, по типу " Если все кошки — животные, а все животные — живые существа, то кто такие кошки?", ну тут все понятно.

5. Пословицы, поговорки и метафоры используются для способности оценки абстрактного мышления. Забавная штука, нашел как-то в одном из кабинетов древнюю книжку 50х годов по призывной комиссии, там были такие древние поговорки и пословицы, что я не мог растолковать больше половины. Опять же чаще всего сыпятся люди с недоразвитием интеллекта, им сложно понять почему "руки золотые" или "душа заячья".

6. Провокационные вопросы, на них либо нет правильного ответа и надо сказать что общего/разного нет, либо они нацелены на эмоциональную реакцию - не будет ли агрессии или раздражения.
Почему я считаю их диагностическую ценность небольшой? по большому счету если я как психиатр беседую с пациентом более 5- 10 минут, вижу все эти нарушения и так, мне не нужен конкретный вопрос. За время работы мы научаемся замечать намного более тонкие нарушения, чем те, которые выявляют эти вопросы. Одно время я проводил мини-эксперимент и задавал подобные вопросы пациентам в психозе, с явными нарушениями мышления у себя в отделении, так вот более чем часто они отвечали вполне связно и по делу. Был даже забавный случай, пришли студенты и мне нужно было показать им нарушения мышления, в клинической беседе в связи с отсутствием опыта и волнения им бывает сложно уловить детали, дал им застарелого пациента, который живет в больнице уже пару лет, мышление в хлам, в первую минуту разговора он вываливает на тебя весь свой хронический бред, бессвязную галиматью из смеси религий, бред парафренный, беседа вообще малопродуктивна. Так вот на все эти вопросы он отвечал по делу и смотрел на нас как на дураков. Еще оценка этих вопросов сильно зависит от того кто задает, в какой ситуации и многих других факторов. Например моя коллега женщина на призывной комиссии любила спрашивать "почему трубы у заводов и ТЭЦ делают высокими", так вот она ждала ответа, что мол чтобы дым людям не мешал. Один призывник ей ответил, что чтобы тяга была лучше, что по-моему вполне логично, она зависла и решила что он сморозил глупость. Конечно на представление это никак не повлияло, но все же. Также был забавный случай, когда психолог пришла к нам в кабинет и говорит, мол представляете мне этот что сказал (а у психологов этих тестов просто капец как много, они сидят там с пациентами карточки по категориям раскладывают по два часа"), я его спросила "что общего между очками и монетой?", а он мне ответил - "круглые". Мы переглянулись, помолчали, говорим: "дак в чем проблема, как правильно?", она говорит - "так нет общего, это вопрос на исключение". Спросили, предупреждала ли она что будут вопросы на исключение - говорит тест этого не подразумевает, ну и хрен с ним, чел приезжал диагноз детский снимать и был психически здоровым.
Надеюсь было интересно, спасибо!

Один из самых интересных, захватывающих и опасных симптомов в психиатрии - кататонический синдром. К счастью встречается в настоящее время он довольно редко, чаще на практике мы сталкиваемся с отдельными симптомами кататонии, вплетенными в клиническую картину. Как же выглядит кататония?

Для кататонии характерны такие симптомы как ступор, мутизм (отсутствие речи), негативизм (человек может как активно сопротивляться попыткам к стимуляции, перемещению в пространстве, так и например отворачиваться, когда к нему обращаются), восковая гибкость (повышение мышечного тонуса до такой степени, что человеку можно придать любую позу и он остается в ней, учитывая отсутствие мимики и реакции на стимулы, пациент выглядит как экспонат из музей восковых фигур), а также эхолалалия (повторения звуков и слов за собеседникам), эхопраксия (повторение движений) и моторные стереотипии (повторное повторение определенных движений). Ступор у пациента может смениться резким возбуждением, которое зачастую носит разрушительный характер.

Кататония встречается при шизофрении, органических повреждениях мозга и даже при депрессии. Часть пациентов склонны к развитию кататонии и мы уже знаем, что в ухудшении у них высок шанс ее развития, также по моим наблюдениям многие дебюты тяжелой шизофрении протекают с кататоническими включениями, но в дальнейшем она может уже не встречаться у пациента. Чаще всего родственники описывают это состояние так: " он застыл и не реагировал ни на что, мы не могли понять что происходит, он простоял так несколько часов", "она готовила еду и просто встала посреди кухни, минут 10 не двигалась, как будто не видела и не слышала нас". Один из пациентов в моей практике пришел к знакомому в подъезд, "застыл" там и простоял почти 6 часов. Знакомые звонили в скорую, но они не знали что он болеет психическим расстройством, а диспетчер видимо не поняла суть проблемы, стоит и стоит.

Отдельные симптомы кататонии в работе я видел довольно часто, однако так называемую "люцидную" (кататонию без нарушения сознания, когда пациент понимает и запоминает все, что происходило с ним в момент приступа) кататонию мне посчастливилось увидеть лишь однажды, хотя уже во время учебы преподаватели говорили, что велика вероятность, что мы ее не увидим никогда. Персонал позвал меня к пациенту, он сидел на кровати, взгляд прямо в пустоту, не моргая. Кожа будто покрыта салом, блестит, на лице никакой мимической активности. Он не реагировал на речь, также не среагировал на шепот ( иногда пациенты с кататонией реагируют только на шепотную речь). Я поднял его руки вверх, обычно при кататонии я видел следующее, руки, после того как я их отпускал как бы зависали на какое-то время на месте и потом медленно опускались, так, будто человек их придерживает, даже если мы просим его полностью их расслабить. В этом случае я был удивлен, руки просто остались на месте. Подождав пару минут я опустил руки пациента на уровень груди, придал запястью и пальцам неестественное положение и они остались в этой позе. Такое же наблюдалось в ногах. Приступ длился около часа, за это время я успел позвать интернов для ознакомления и врачей с соседних отделений, такое встретишь не часто. Позже пациент рассказывал мне, что в тот момент был "заперт" в теле, все слышал и понимал, но никак не мог двигаться. Естественно это состояние вызвало у него крайне негативные эмоции.

Кататония является грозным синдромом, она может быть предвестником развития злокачественной кататонии ("фебрильной" шизофрении с повышением температуры тела, нарушением нейрорегуляции и высокой смертностью без лечения) или злокачественного нейролептического синдрома. Есть несколько теорий ее развития, которые сводятся к нарушению нейротрансмиттерных систем, чаще всего — ГАМК, дофамина и глутамата. Для родственников и персонала больниц важно помнить одну особенность, кататонический ступор может в любой момент сменится кататоническим возбуждением, когда пациент начнет совершать совершенно непонятные действия, может проявить агрессию или навредить себе.

Лечение кататонического синдрома сводится к использованию транквилизаторов и электро-судорожной терапии, в современных условиях состояние довольно быстро стабилизируется, хотя в прошлые века развитие кататонического синдрома часто приводило к смерти.