Для медицины на протяжении длительного периода времени проблема констатации смерти человека не была актуальной. Критерием жизни были дыхание и сердцебиение, то есть проявления души, которую вдохнул Бог, поэтому человеком, который был с умирающим в последние мгновения, долгое время являлся священник. Медики же со времен Гиппократа считали, что к тем, которые уже побеждены болезнью, медицина не должна «протягивать своей руки». Врачи учились распознавать знаки смерти, свидетельствующие не о самой смерти, а о ее приближении, чтобы сразу после обнаружения неизбежной кончины прекращать лечение. Известно, что в книгах Гиппократа описаны изменения черт лица человека перед смертью, «гиппократов лик»: нос острый, глаза впалые, виски вдавленные, уши холодные и стянутые, мочки ушей отвороченные, кожа на лбу твердая, натянутая и сухая, цвет свинцовый.
1. Констатация смерти в прошлых столетиях
В XVII–XVIII веках в европейской культуре был распространен страх быть похороненным заживо, царили неуверенность и двусмысленность в отношении жизни, смерти и их пределов. Известен пример с Петраркой, который был уже подготовлен к захоронению, но впоследствии прожил более 40 лет и написал свои знаменитые произведения. В то время люди часто заказывали гробы, оборудованные сигнальными системами: флажками, переговорными устройствами и даже устройствами эвакуации. Как ответ на панические настроения произошла медикализация смерти, которая проявилась в применении методов констатации смерти и критериев, известных только специалистам-медикам, а также в установлении правил констатации смерти. В начале XX века, например, во Франции предписывалось туго перевязывать умирающему палец: если сохранялось кровообращение и цвет пальца изменялся, человек признавался живым. В Англии имел место удивительный случай: один полковник, служивший в Индии и обучившийся практикам йогов, перед консилиумом английских врачей демонстрировал остановку сердца. В соответствии с принятыми тогда правилами ему выписывали свидетельство о смерти. Он его забирал, уходил и потом возвращался заново.
2. Поиск научного критерия определения смерти
Развитие научной медицины, успехи реаниматологии и анестезиологии сделали актуальным вопрос об уточнении критерия, позволяющего различить жизнь и смерть. Перед медициной встал вопрос о поиске такого критерия смерти, который был бы, с одной стороны, объективным и обоснованным, опирающимся на данные науки, с другой стороны, был бы практически доступным, то есть применимым для оценки врачами в различных окружающих условиях и обстановке. Весомой проблемой стал поиск такого критерия смерти, который максимально согласовывался бы с мировоззрением человека. Например, в православии главный человеческий орган — это сердце, поэтому критерий небьющегося при наступлении смерти сердца удовлетворял критериям религиозно настроенных людей, однако не «монтировался» с распространением аппаратов искусственного поддержания кровообращения или возможностями трансплантологии. Медицина продолжительное время стремилась найти искомый критерий. Ситуация начала меняться только во второй половине XX века, когда в научной медицине был поставлен знак равенства между смертью мозга и смертью человека. Смертью человека стала считаться необратимая деструкция и/или дисфункция критических систем организма, то есть систем, незаменимых искусственными системами — биологическими, химическими, электротехническими или иными. На данном уровне развития медицинских технологий критической системой организма признается мозг. Однако возможны три трактовки понятия «смерть мозга».
Первая — это тотальная смерть мозга как целого. Возможна вторая ситуация, когда умирает ствол мозга, но в течение короткого промежутка времени сохраняет признаки работоспособности кора больших полушарий. Третья ситуация происходит, когда, наоборот, ствол мозга функционирует, сам человек может при поддержке, с помощью специальной аппаратуры питаться и дышать, однако его высшие мозговые функции утрачены. В ходе дискуссии о том, какую трактовку следует признавать критерием смерти, медицина сломала немало копий. Развитие реаниматологии как лидирующей, важной, фундаментальной области медицины позволило расширить границы между «явно жив» и «явно умер». Еще одним стимулирующим фактором стало развитие трансплантологии. Забор непарных, жизненно важных органов у умершего донора возможен только после констатации смерти. Промежуток времени, доступный медицинским работникам для забора органов, между констатацией смерти и крайней точкой сохранения жизнедеятельности органов очень короток. Сложилась такая ситуация, что медицина стала стимулировать юридически значимое установление критерия смерти, для того чтобы развитие трансплантологии не вступало бы в противоречие с законодательством и мировоззрением. В России критерий мозговой смерти был законодательно утвержден в 1992 году в законе Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (статья 9): «Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких».
3. Принятие решения о смерти человека
Возможности современной медицины делают факт смерти не столько результатом естественно заданных событий, сколько контролируемым событием, наступление которого зависит от решений третьих лиц. К примеру, факт смерти палестинского лидера Ясира Арафата в 2004 году в госпитале под Парижем стал результатом договоренности между палестинским руководством и его семьей, моментом смерти посчитали момент отключения от аппаратов обеспечения жизнедеятельности.
Сегодня в большинстве стран мира критерием смерти считается смерть мозга как целого. Однако для прямого применения этого критерия медики должны владеть сложными, технически опосредованными диагностическими навыками. Поэтому современный критерий мозговой смерти применяется в сложных случаях, когда, например, у пациента при отсутствии сознания бьется сердце. Но врачам разрешается констатировать смерть и по традиционным критериям, то есть при прекращении дыхания, сердцебиения и кровообращения — при отсутствии или неэффективности реанимации, или при сроках начала реанимации, несовместимым с восстановлением мозга, то есть в зависимости от ситуации. В некоторых странах законодательство позволяет отказываться от констатации смерти по новому критерию в том случае, если пациент, будучи живым, или его родственники после его смерти не соглашаются с этим критерием. Такая норма установлена, в частности, в Дании, а также в некоторых американских штатах (Нью-Йорк и Нью-Джерси). Единственный орган, который в настоящее время незаменим искусственными аналогами, — это мозг. Именно поэтому ставится знак равенства между смертью мозга и смертью человека. Можно представить себе некую ситуацию в будущем, когда некоторые функции мозга могут быть переданы каким-то системам управления, и тогда дискуссии придется вновь возобновить.
4. Проблема обратимости «вегетативного состояния»
Принятие критерия «мозговой смерти», конечно, порождает многие проблемы, связанные, например, с поведением в отношении людей, находящихся в «стабильном вегетативном состоянии». Термин «стабильное вегетативное состояние» в современной медицине можно признать весьма неопределенным. Все чаще появляется информация о выходе людей из этого состояния через большие промежутки времени, в результате чего медицина затрудняется установить срок, в течение которого человека с утраченным сознанием необходимо поддерживать и наблюдать, а после которого жизнеподдерживающие мероприятия можно прекратить. На данный момент нет общепринятой позиции относительно срока, по истечении которого можно говорить о том, что состояние необратимо. Разница между жизнью и смертью часто зависит от ответа на вопрос о сохранности сознания у больных с тяжелыми повреждениями мозга и от оценки вероятности его восстановления.
Функциональная нейровизуализация, которая используется сегодня, значительно превосходит остальные методы оценки сознания, позволяет выявлять у больных скрытые когнитивные процессы, не обнаруживаемые с помощью обычных тестов. Но методы нейровизуализации дороги и далеко не везде доступны. В связи с этим возникает этический вопрос о том, как относиться к этим людям с точки зрения необратимости их состояния: можно ли отключать аппаратуру жизнеобеспечения? Ведь следование медиков этому критерию смерти может породить и уже порождает такие ситуации, когда врачи, отключая аппараты жизнеобеспечения по медицинским показаниям и в соответствии с нормами права, сталкиваются с неприятием их позиции, например, родственниками. Утверждение такого критерия, как смерть мозга, — это не только задача закрепления в правовой норме высокого уровня развития медицины, это еще и необходимость признания этого критерия обществом.
5. Донорство органов после смерти
Культура современной цивилизации — это культура гедонистического типа, когда главенствующей идеей становится стремление к получению наслаждения. Соответственно, смерть признается как событие, не совместимое с наслаждением, и все разговоры о смерти в какой-то степени табуированы. Идеи о том, что своим телом после смерти можно распорядиться, что можно пожертвовать свои органы после смерти другому, нуждающемуся в них для спасения жизни человеку, в настоящее время находят трудное понимание в обществе. Как для религиозного, так и для светского сознания мертвое тело обладает особым статусом. Все мировые религии запрещают нанесение повреждений телу умершего человека, предписывают бережное и почтительное отношение к нему, своевременное захоронение по определенным правилам. Развитие трансплантологии в значительной степени зависит от закрепления критерия мозговой смерти. Ведь органы должны быть изъяты после констатации смерти, но до необратимых изменений в самом органе. Для того чтобы избежать злоупотреблений, вопросы донорства разрабатываются и закрепляются законодательно. В России сейчас действует система изъятия органов у умершего, которая называется «презумпция согласия» («неиспрошенное согласие»).
Согласно этой системе, если в течение жизни человек официально не возразил против изъятия его органов в случае внезапной смерти, он рассматривается как потенциальный донор. Забор органов от доноров с установленной смертью мозга считается этически приемлемым только при полном соблюдении установленных требований диагностики (доказанное сочетание факта прекращения функций головного мозга с установлением необратимости этого прекращения, консилиум врачей, независимость бригад реаниматологов и трансплантологов и т. д.). В последние годы разворачивается дискуссия о необходимости юридического перехода нашей страны к иной системе забора органов у умерших — к «презумпции несогласия» (к «испрошенному согласию»). Речь идет о том, что человек заранее, при жизни, определяет свое отношение к посмертному донорству, выражает согласие на забор органов после констатации смерти. Обсуждается и то, что члены его семьи могут выразить согласие, в случае если умерший не оставил никакого заявления о своей позиции. Эта система забора органов представляется в большей степени защищающей права индивида на принятие автономных решений относительно собственной телесности, уважающей права человека на отказ от донорства. Меры по фиксации позиции граждан относительно посмертного донорства позволят уменьшить дефицит донорских органов.
На сегодняшний момент в задачи медицины входит не только следование строгим критериям научности. Для современной медицины весьма актуальна задача соизмерять свои перспективы развития с тенденциями развития общества, с этическими ценностями существования человека и человечества.
________________________________________
Исключительно для желающих и интересующихся: личный тг-канал, целью которого является санпросвет работа через призму доказательной медицины — https://t.me/DMSPP1
