Allatir

Сертралин – один из самых популярных антидепрессантов в мире. Работает хорошо, эффективен, переносится тоже хорошо. Почти идеальный препарат.

Когда он может помочь?

Депрессия, естественно.

Тревожные и панические расстройства. Различные. Раньше тревожное расстройство называлось неврозом.

Обсессивно-компульсивные расстройства.

Посттравматическое стрессовое расстройство.

И другие менее частые проблемы.

Как работает? Как стандартные селективные антидепрессанты – повышает уровень серотонина и немного дофамина.

Применяется стандартно в дозе 100 мг, иногда доходим до 150 мг . В дозе 50 мг редко работает, по крайней мере я эффекта не видел. Титрация постепенная.

Может ли он нам помочь в лечении болевого синдрома? Сомнительно. Но вот если у человека есть депрессия или тревога + понятная причина боли без выраженной хронизации, то тогда Золофт то, что нужно!

Естественным образом мы НЕ ждем чудес и эффекта через 3 дня. Можем ждать через 3 недели, но чаще всего он точно будет понятен через 6 недель и более.

Большой плюс данного препарата – небольшое количество побочных эффектов. Те, которые появляются с началом приема, почти всегда уходят с привыканием. Самый частый из них: увеличение уровня тревоги в начале приема. Объективности ради – такое есть почти у всех антидепрессантов.

Опять же, как и у всей группы СИОЗСов может быть влияние на эректильную функцию и получение оргазма. На вес почти никогда не влияет, может даже снижать.

Еще один весомый плюс – можно рассмотреть при грудном вскармливании.

Если мы планируем долгую терапию, то сертралин ввиду низкого количества побочных эффектов и тут выигрывает. Напомню, что любые АД мы пьем не менее 6 месяцев. Так же напоминаю, что зависимости они не вызывают - это миф.

И еще: таблетки таблетками, но психотерапия как метод выбора с возможностью воздействия на причину для меня ванлав.

Кому интересной - мой профессиональный инстаграм про неврологию по ссылке.

Был ли у вас опыт применения антидепрессантов и сертралина в частности?

Начнем с того, что сосудистые препараты типа мексидола, актовегина, кортексина и прочих - никак не лечат ничего и тем более головную боль. Закончим тем, что может быть эффективно.

Мигрень — это хроническое заболевание. Более того – излечить её полностью на текущий момент невозможно.

К счастью, часто мигрень можно взять под контроль и снизить частоту и интенсивность приступов, а значит – улучшить качество жизни. Такая терапия называется ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ. Смотрите как это работает на примере дневника головной боли моей пациентки.  Красным - дни с головной болью.

суммарно - много. 16 приступов за июль.

а теперь смотрите.

4 за октябрь. Красота?

Мигрень может протекать то лучше, то хуже. Например, я почти забыл, что она существует и вот недавно «чуть не умер» от сильнейшего приступа на фоне тотальной перегрузки.

⠀

По всем научным работам хорошим результатом профилактического лечения мигрени считается уменьшение частоты приступов на 50% и более. То есть уменьшение в 2 раза.

⠀

Чем чаще болит голова, тем труднее её лечить. Если при обращении к врачу у вас 25 раз в месяц есть головные боли, то добиться результата в 10 приступов – победа. Резонно указать, что если начать лечение, когда голова болит 10 раз в месяц – есть неиллюзорная вероятность получить более хорошие результаты.

Простой вывод: учащается головная боль, не затягивайте с походом к врачу!

Теперь важно, препараты которые 100% не помогут сделать вашу головную боль реже: мексидол, актовегин, цитофлавин, кортексин, пентоксифиллин, церебролизин и прочие.

Что РЕАЛЬНО может помочь: рациональный сон, отдых и физнагрузка, исключение триггеров (при наличии), диета, рефлексотерапия, устранение миофасциальных триггеров с шеи и мышц лица, препараты с доказанным эффектом (амитриптилин, пропронолол, кандесартан, вальдоксан, топиромат и проч), ботокс, моноклональные антитела к CGRP, психотерапия, Цефали.

Будет чудесно, если на прием к врачу вы придете с заполненным дневником головной боли хотя бы за 2 недели.

Мой истаграм по ссылке

П.С. что делать если вам говорят, что мигрени не существует, а у вас вегетососудистая дистония я хз.

Или будущее современной медицины? Немного длиннотекстовой рефлексии на тему боли в спине и переоценка своих взглядов.

Диагноза Остеохондроз в привычном нам понимании не существует за пределами бывшего СССР, об этом я начал писать на Пикабу год назад и 5 000 моих подписчиков знают об этом.  Для этого используется другой термин. Неспецифическая боль внизу спины (НБВС) — это сборный диагноз, когда у человека что-то болит в районе поясницы. Носит доброкачественный характер, т.е. не угрожает жизни. Относится к скелетно-мышечной боли и вызывается перегрузкой суставов, связок, мышц, дисков, крестцово-подвздошных суставов.

Считается, что достоверно установить источник боли невозможно. Более того, не доказано, что установление источника достоверно изменяет прогноз и результаты лечения. Основное лечение такой патологии – прием противовоспалительных обезболивающих средств и миорелаксантов.

Если честно, то чем больше я работаю в команде с адекватными неврологами, травматологами, реабилитологами и лучевыми диагностами, тем больше отхожу от принятия этого диагноза. Например, 2 года назад я был сильно «за» такой подход. Сейчас мы многократно увеличили свой опыт и пересмотрели тактику лечения пациентов

В защиту этого подхода могу сказать, что действительно бОльшей части пациентов (около 70%) такой подход подойдет. Т.е. 2 из 3х получит облегчение в течение 4 недель. Правда вы 4 недели будете ходить с болью, а 1му из 3х такой подход не поможет и он только потеряется качество жизни и время, но это другой вопрос.

Когда этот диагноз будет «рабочим»?

-Вы врач терапевт или врач общей практики и работаете на потоке.
-У вас нет возможностей влиять на больную структуру (нет оборудования, навыков и т.д.). Например, вы врач поликлинике где-нибудь в районе, ничего нет, а людей лечить нужно.
-Вы работаете за рубежом\в жесткой страховой медицине\суровой клинике с внутренними порядками по строгим протоколам и любое отхождение от инструкций грозит штрафом, судом или неоплатой страхового случая.

Пожалуй все.

А если вы назвались специалистом по боли в спине, то на мой взгляд все обстоит иначе.

Сегодня диагноз НБВС из уст профильных специалистов для меня выглядит как нежелание или неумение врача разбираться в ситуации «У тебя что-то болит? МРТ не нужно. Попей ибупрофен\мовалис\диклофенак».

Не прошло? Так у вас хроническая боль уже! Тут только антидепрессанты.

Больше всего раздражают врачи-радикалы прикрывающиеся доказательной медициной, которые кричат на каждом углу

«МРТ не нужно!»,
«Мне достаточно описания!» 
«Источник боли не найти!»,
«Резорбция идет только сама!» и т.д.

Часто такие врачи только консультируют на приеме пациентов и не лечат в «полях», не контактируют с пациентом ежедневно. Ситуацию, когда они назначили ибупрофен и человек ушел из их кабинета навсегда расценивают как «успешное лечение», хотя может человеку это все не помогло и он просто ушел, потеряв веру во врача.

Некоторые такие «крутые врачи», которые говорят, что «никакие методы лечения доказано не помогают» работают по специальности целый 1 раз в неделю.

Все это вводит в тоску и часто мне начинает казаться, что это «новый остеохондроз» - тоже болит и тоже не пойми что.

В защиту тех врачей и подхода с неспецифической болью в спине я тоже могу сказать пару слов. Правда от «противного». Всегда ли у нас получается найти источник боли и воздействовать на него? Конечно нет, мы ведь не боги. Но мы стараемся. Учимся. Общаемся и обмениваемся опытом.

Какие диагнозы, по нашему мнению, могут скрываться за НБВС:

1. Повреждение диска. Острая протрузия\грыжа диска. Дискогенная боль в исходе.
2. Острый фасеточный синдром или обострение хронического.
3. Болезнь Баструпа.
4. Спондилолистез стабильный или нестабильный. (отличается по клинике).
5. Миофасциальный синдром (квадратные мышцы поясницы, ягодичные, грушевидная и проч).
6. Дисфункция крестцово-подвздошного сустава. Перегрузка и растяжение капсулы сустава.
7. Асептический спондилодисцит.
8. Люмбализации\Сакрализации с формированием неоартрозов.

Любой такой диагноз требует тщательной диагностики и своего подхода к лечению! Кому-то занятия с реабилитологом нужны сразу при обращении, кому-то через 3 месяца. Кому-то можно помочь за 3 дня, кому-то за 2 недели ежедневного лечения, а кому-то только к нейрохирургам дорога. И укладывать это в НБВС с рекомендацией «вы таблетки пейте, не залёживайтесь и побольше двигайтесь» на мой взгляд недопустимо в 21 веке.

Что думаете на этот счет?

Мой инстаграм тут.

Сегодня нам предстоит ответить на сложные вопросы:

1. Могут ли позвонки целоваться?

2. Всегда ли это по любви?

3. Почему из-за этого болит спина?

Шуточки и клинический пример моей пациентки с МРТ прилагаются.

Эту болезнь часто называют «болезнь поцелуев позвоночника» или "болезнь Баструпа" и суть её сводиться к тому, что один позвонок избыточно давит на другой.

Формируется тесный контакт и этот участок воспаляется. Так как очень мало врачей знают про такую патологию, часто она остается недиагностированной. Отсутствие лечения приводит даже к формированию ложного сустава между отростками позвонка.

Часто данная проблема формируется уже на фоне чего-либо: грыжи диска, спондилолистеза, спондилеза, нарушений осанки, профессиональной деятельности.

Симптомы: боль по центру спины, вдоль позвоночника (не справа или слева).

Боль усиливается при разгибании, вставании со стула и уменьшается при сгибании.

Могут быть сопутствующие симптомы со стороны ног при развитии стеноза позвоночного канала. Например такие.

Диагностика: клиническая, при осмотре врачом + методы визуализации. Рентгенография, КТ и самый чувствительный метод – МРТ.

Лечение:

Локальное введение кортикостероидов под навигацией. Я делаю под УЗИ. Грубо говоря это прицельный укол в место воспаления.

Физиотерапия

Индивидуальный подбор упражнений.

При неэффективности хирургическое лечение: остеотомия, фиксация сегмента.

Клинический пример:

Обратилась пациентка, 60+ . Локальная боль по центру поясницы, усиливается к концу дня, особенно при разгибании. Максимальная боль – поднять внука на руки.

Стаж безуспешного лечения – 2 года.

Что мы видим на старом МРТ? Есть смещение позвонков (стрелки туда\сюда). И Участок дегенерации - стрелка сбоку. (выглядит как будто кость мышь поела).  Лечили ее таблетками и уколами - это заведомо неэффективно в такой ситуации, ведь проблема локальная и биомеханическая.

Сделали свежее МРТ.

Здесь уже конкретное скопление воспалительной жидкости между остистыми отростками под стрелкой справа. Качество жизни - скатилось совсем.  Особенно красиво воспаление смотрится в другом режиме.

Диагноз такому пациенту можно поставить за 2 приема, что собственно и было сделано. В этот же день выполнили прицельную блокаду под УЗИ навигацией - боль прошла на 60%. Через неделю повторили. Назначили коротким курсом физиотерапию и пожизненным физкультуру. Будем смотреть в динамике, если все пройдет - отлично. Если нет - подумаем об операции.

Вообще чаще всего прогноз благоприятный.

Болезнь Бааструпа недооценивается и часто пропускается, что приводит к неправильному лечению. Некоторые исследования предполагают, что болезнь Бааструпа не может быть взаимоисключающей с другими причинами дегенеративного заболевания позвоночника, и одновременно могут сосуществовать несколько патологий. Получается целоваться позвонки могут, но не от любви, а от безысходности.

Кому интересно - мой инстаграм тут (я там часто в историях подобные случаи разбираю).

Друзья сегодняшний пост навеян очередным случаем с приема. Меня утомляет говорить всем пациентам о том, что на самом деле голова от давления НЕ болит, и это не взаимосвязанные вещи.

Давайте разберемся почему это в реальности так.
Есть ряд исследований, что у людей с разным уровнем артериального давления голова на самом деле болит с одинаковой частотой. Но если человек узнает, что у него повышенное давление, то голова у него будет болеть с большей вероятностью, т.к. появляются стресс и тревога, которые являются мощными триггерами головной боли.

Почему вообще сложилось такое мнение, что голова может болеть из-за давления?

На самом деле причинно-следственная связь обратная.
У человека с ГБ начинает повышаться давление, как реакция на боль в целом. Он измеряет давление и делает вывод, что голова болит от этого.

Головная боль и гипертоническая болезнь очень распространенные проблемы. Поэтому людей, у которых есть и первое и второе будет много, отсюда и заблуждение, что эти заболевания взаимосвязаны.

Есть препараты для лечения артериальной гипертензии, которые имеют противомигренозный эффект. Поэтому зачастую пациенты, которые их принимают, отмечают помимо нормальзации давления еще и снижение головных болей. Только головные боли в таком случае снижаются также от препаратов, а не давления.

Давайте посмотрим, что говорят исследования на эту тему:

🔎150 пациентам измеряли артериальное давление (АД) в течение определенного периода времени.
Пациенты вели дневник своего самочувствия, в том числе отмечали головные боли.
✅В результате исследования не было выявлено никакой связи между возникновение ГБ и уровнем АД.
У большинства людей ГБ возникала, когда АД было в норме. У большинства людей с высоким АД ГБ не было.

🔎Был проведен опрос 200 пациентов с давлением более 120 мм.рт.ст (т.е в гиперкриз) и жалобами на ГБ.
104 пациента не знали о показателях своего давления, 96 знали.
✅В группе тех, кто НЕ знал о высоком давлении всего 16% жаловались на ГБ.
В группе тех, кто осведомлен о своем давлении 74% имели ГБ.
Это подтверждает то, о чем я писал выше про стресс и тревогу.

Что можно сказать о взаимосвязи ГБ и давления? Они практически никак не связаны.
Но есть исключение:
Когда происходит быстрый подъем до уровня не менее 180/120 мм.рт.ст . То есть ГБ может быть связана с давлением только при наличии гипертонического КРИЗА, что встречается довольно редко.

Мой неврологический Инстаграм тут https://instagram.com/nevrolog_kovzelev_spb

Я на стол под нож не лягу, пока на своих ногах хожу! Знакомая фраза?

⠀

Часто слышу её от пациентов и более чем 5000 подписчиков Пикабу, т.к. прослыл человеком, который «лечит без операции».

Так ли это? Не совсем.

⠀

Недавно я разочаровал пациентку. Она 2 года ходила с выраженной болью, у нее очень плохой позвоночник, есть нестабильный спондилолистез (смещение позвонка) и очень плохие мышцы. Она долго лечилась таблетками и уколами, они в какой-то момент перестали помогать и она решилась прийти «нормально полечиться наконец, что я не заслужила на пенсии чтоль?»

⠀

А я посмотрел её, посмотрел снимки и отправил на операцию по стабилизации сегмента.

⠀

Как она мне сказала «вы разбили мне сердце!», но сделал я это не от того, что человек плохой, а от того, что есть логика и этапность оказания медицинской помощи. Для нее это сразу 3 этап, т.к. промежуточные она просто "переждала и перетерпела".

⠀

Какие есть проблемы? Неврологи не лечат, пациенты не хотят вкладываться в свое здоровье ни морально, ни финансово, хирурги делают лишние операции.

⠀

Не лечат. Противовоспалительные и обезболивающие препараты могут помогать на начальных этапах оказания помощи с болью. Далее должны подключаться лечебные процедуры, которые максимально эффективны при той или иной причине боли. Далее идут прицельные блокады и введение других лекарств в «проблемные места». Мало кто из врачей это умеет, мало где это доступно + много шарлатанства вокруг.

Не лечатся. Приверженность пациентов к лечению слишком низкая, равна по разным данным 10-20%. Т.е. в лучшем случае только 2 из 10 пациентов выполняют рекомендации полностью. Учитывая, что здоровье спины зависит от образа жизни и питания – рекомендации «не приятные». Нужно двигаться регулярно, заниматься, не переедать, худеть и т.д. Это вам не таблетки пить и уколы ставить.

Хирурги. Встреча пациента и хирурга по поводу боли увеличивает шанс операции от 6 до 9 раз. «Лишних» операцией делается действительно много. Но много делается и «нужных».

⠀

Не стоит перепрыгивать через этапы.

На примере грыжи диска могу сказать, что необходимо 2 месяца АДЕКВАТНОГО лечения (не только таблетками и уколами), чтобы сказать, что оно не эффективно. Но если вы пришли к 3 неврологам специализирующимся на спине и после различного лечения все говорят, что только операция – наверное так и есть.

Всему свое время и место.

Мой инстаграм