Современная психиатрия

Пост про нормальный сон здесь Здоровый сон, можно ознакомиться, чтобы понимать о каких фазах речь.

Продолжаем погружение в тему сна. Не буду грузить классификациями, просто кратко про основные нарушения сна.

1. Хроническая бессонница: по своей сути длительное состояние гиперактивации мозга, которое приводит к гормональным, метаболическим и вегетативным сдвигам. Нарушения засыпания, качества сна или ранние пробуждения чаще чем три дня в неделю продолжительностью более 3 месяцев. Значительно снижается количество глубокого сна, что приводит к плохому восстановлению за ночь. Краткосрочно можно применять медикаментозную терапию, "золотой стандарт" - когнитивно-поведенческая терапия. Лечение рассмотрим в следующем посте. Хроническая бессонница является фактором риска психических, сердечно-сосудистых и нейродегенеративных заболеваний, не стоит закрывать на нее глаза.
2. Обструктивное апноэ сна. Состояние, которому в РФ уделяется мало внимания на уровне первичного звена оказания медицинской помощи. Возможно сделаю по нему пост, кратко же скажу здесь. При апноэ в силу определенных причин во сне мышцы горла расслабляются и дыхательные пути перекрываются, дыхание останавливается на несколько десятков секунд (обычно 10-30), затем когда организм реагирует на нарушение газового равновесия следует глубокий вдох. Со стороны это выглядит так, что человек громко храпит, затем резко затихает, тишина какое-то время и глубокий громкий вдох, затем снова храп. Так бабушка пугала меня в детстве, я боялся, что в какой-то раз она не начнет дышать снова. Апное нарушает все фазы сна, приводит к выраженной дневной сонливости, снижает когнитивные способности и значительно влияет на функционирование. Утром человек часто просыпается с головной болью. Так в Финляндии, если у человека выявлено апноэ сна, до лечения ему могут приостановить действие водительских прав, так как дневная усталость и снижение концентрации значительно повышают риск аварии. Апноэ сна повышает риск гипертонической болезни, инфарктов и инсультов. Лечится коррекцией образа жизни (отказ от алкоголя, курения, снижение веса до нормального), специальным аппаратом CPAP, который подает через маску воздух под небольшим давлением, предотвращая закрытие дыхательных путей, иногда применяются специальные капы или хирургические методы.
3. Синдром беспокойных ног. Тоже очень часто встречается у пациентов, тоже пока что не особо в фокусе внимания в России, как мне кажется. Характеризуется тягостным дискомфортом в ногах вечером и ночью, которое облегчается при движении. В целом архитектура сна обычная, но качество его снижается из-за частых движений ног. Удлиняются первые фазы засыпания, проще говоря человеку сложнее провалится в сон. Часто пациенты субъективно этого не замечают, просто живут с этим нарушением и без прицельного расспроса не жалуются. Причиной чаще всего будет дефицит железа и дисфункция дофаминовой системы, отсюда и исходит лечение.
4. Нарколепсия. Дошли до интересного и редкого. Главным признаком будет неконтролируемая дневная сонливость. Человек внезапно засыпает несмотря на обстоятельства, в совершенно любой момент. Связано это расстройство с дефицитом орексина (гипокретина), нейропептида, который поддерживает бодрствование. Для нарколепсии характерно аномально быстрое наступление REM-сна, как у маленьких детей, а она как помните (если читали прошлый пост) характеризуется мышечной атонией. Ни разу не встречал таких пациентов, так как не мой профиль.
5. Парасомнии. Делятся на парасомнии фазы глубокого сна (снохождение, ночные ужасы) и REM-сна (расстройство поведения фазы REM-сна).
Снохождение возникает чаще у детей в возрасте 4-12 лет. Происходит в первую треть ночи, когда глубокого сна больше. Все вы представляете как это выглядит, человек встает с постели, совершает какие-то действия, при этом недоступен контакту, сознание помрачено. Если удалось разбудить человек не понимает где находится и не помнит что происходило. У детей проходит чаще бесследно, у взрослых же связано с нарушениями сна, психическими расстройствами, употреблением алкоголя и наркотиков, стрессом. Основная проблема как для детей, так и для взрослых это риск травм во время снохождения.
Ночные ужасы - это не просто сон с негативным содержанием. Возникают они также чаще в первой трети ночи, в фазу глубокого сна. Человек в страхе вскакивает с кровати, кричит, испытывает выраженный страх, наблюдается "вегетативная буря" (тахикардия, учащенное дыхание, расширенные зрачки, потоотделение). Человек не реагирует на попытки успокоить, когда приходит в себя не помнит этот эпизод. Чаще также у детей, в возрасте 4-8 лет. У взрослых те же предрасполагающие факторы как и при снохождении, но все же встречается сильно реже, часто ассоциировано с ПТСР. При ночных ужасах человек чаще не помнит содержание сна, если вы просто проснулись утром и помните сон неприятного содержания, с точки зрения медицины это не ночной ужас, это обычный сон с неприятным содержанием.
Расстройство поведения во время сна с быстрыми движениями глаз характеризуется тем, что в фазу REM-сна не происходит мышечной атонии. Помните как активно двигаются глаза в эту фазу сна, вот представьте что и все остальные части тела двигаются. Атонии нет, при этом человек в эту фазу активно видит сновидения и участвует в них, производит активные движения телом. При этом движения соответствуют содержанию сна, человек может совершать удары, кричать, пинаться, настолько сильно что может причинить вред себе или человеку, вместе с которым спит. Нарушается качество REM-сна, у некоторых людей возникает страх перед засыпанием. Еще одна неприятная особенность, данное нарушение сна часто является предвестником нейродегенеративных заболеваний - деменции с тельцами Леви, болезни Паркинсона и множественной системной атрофией.
6. Циркадные нарушения сна. При них нарушена синхронизация сна с внешними условиями среды. Есть такой интересный синдром Delayed Sleep–Wake Phase Disorder - синдром отсроченной фазы сна, при нем человек засыпает и просыпается значительнее позже обычного. Речь идет не просто о "совином" хронотипе, человек засыпает после 2-3 часов ночи, просыпается по своему времени через 7-9 часов и чувствует себя отлично, однако это часто не вяжется с социальными требованиями и при этом возникают проблемы. Естественный циркадный ритм у таких людей длиннее 24 часов, от этого и происходит смещение. Так как чаще всего социальные условия требуют другого режима, человеку приходится вставать раньше, но перестроится на этот режим не удается. Как итог дневная сонливость и дезадаптация. Лечится состояние светотерапией, мелатонином и строгим соблюдением режима. Приходится ломать свой внутренний циркадный ритм под социально-приемлемый.

Вроде ничего не забыл, в следующем посте поговорим о лечении хронической бессонницы.

В черновиках лежит большой текст про психиатрический "учёт" и комиссии, не знаю допишу ли его когда-нибудь, начал, но душа не лежит. Захотелось порассуждать о стигматизации, а если точнее, зайти к ней с другой стороны.

В постах я часто упоминаю явление стигматизации пациентов. Уточним, что стигматизация - это отрицательное отношение к человеку или "приписывание" ему определенных характеристик, в данном случае на основании наличия психического расстройства. Стигматизация облегчает для нас категоризацию, даёт готовое, стереотипное отношение. Навесили ярлык, вопрос закрыт, думать не надо. Понятно, почему это вредит пациентам, но я часто размышлял о том, что вредит и тому кто транслирует стигматизацию. Мне кажется взгляд на проблему под этим углом интересным, ведь правда довольно сложно менять себя для кого-то, а вот если изменения могут быть полезны для себя, то стоит задуматься.

Первое что приходит на ум - принятие стигматизирующих установок ограничивает наше собственное реагирование. Казалось бы, какая разница, как ты относишься к другим. Однако, когда мы принимаем эти установки по отношению к другим, они начинают работать и в собственную сторону. "Депрессия - не болезнь", "у кого есть чем заняться этой дурью маяться не будет", "сильные не обращаются за помощью к психологу/психиатру/психотерапевту", "начнёшь к ним ходить и нормальным уже не будешь" - у многих это настолько глубоко в основах мировосприятия, что воспринимается истиной. Затем происходит неприятное событие в жизни, переутомление на работе, любой срыв адаптации - человек не может признаться себе в этой слабости, ведь тогда он попадает в этот круг "слабых". Он не то что не пойдет к врачу, он ещё и будет испытывать жуткий дискомфорт от того, что видит в себе черты тех, кого уже определил к несостоятельным. Возможно необходимости идти к врачу и нет, достаточно просто выдохнуть, дать себе отдохнуть или высказаться близкому человеку, но даже это за гранью "дозволенного".

Выраженная стигматизация также сеет в нас зерно страха. Если по нашему убеждению "эти" люди такие слабые, безнадёжные и больные, то и страх перед психическими расстройствами больше. Вдруг я заболею депрессией или паническими атаками? Это крест. Все, впору ложится в гроб. Особенно печально когда это касается родственников, нет ничего хуже для пациента, чем близкий человек, мыслящий стереотипами. А ведь это ваши самые близкие люди. Если человек принимает стигматизирующие установки как данность, он буквально хоронит живьем близкого. Опять же, иногда речь просто о том чтобы поддержать, а не выдавать что-то вроде: "Соберись", "не ленись, займись делом" и тд.

Стигматизация также множит негатив в обществе. Это как шоры, которые не дают нам видеть картину целиком. Имея ограниченное и искаженное представление, общество принимает ошибочные решения.

Также зачастую из-за стигматизации мы лишаем себя интересного опыта. Чудаковатый человек может быть необычайно глубоко погружен в какую-то тему и с ним очень интересно говорить. Девушка, не вылезающая из депрессий, может очень тонко чувствовать мир. Умственно отсталый может стать очень ценным, исполнительным и ответственным работником, если найти ему подходящее место. Иногда мы встречаем человека не в лучшей форме, но это вовсе не значит, что он всегда такой. Возможно, стигматизация строит забор не вокруг них, а вокруг нас, мы просто опасаемся встречи с кем-то отличающимся.

Захотелось рассказать один из случаев БАР из практики.

Молодой человек 22 лет, проживает с матерью, сестрой и братом в небольшом городе, в частном доме. У семьи свое частное дело, назовем "семейный бизнес", но в целом это громко сказано, ИП по оказанию услуг. Ранее развитие без особенностей, окончил школу 11 классов, пошел в армию (хотел отслужить). Психических заболеваний в роду не установлено. Служба прошла спокойно, по возвращению работал в рамках семейного дела, думал о том как устроить жизнь дальше.

К нам в отделение попал со следующим ухудшением состояния: примерно в течении предыдущих двух недель стал активнее, мало спал, много времени проводил на улице с друзьями и знакомыми. При этом выполнял всю работу, но со слов матери стал более рассеянным. Поначалу мама списывала все на хорошее настроение, все-таки было лето, закономерно молодому парню гулять и веселиться. Примерно за неделю до госпитализации состояние стало вызывать беспокойство, пациент начал высказывать нереалистичные бизнес идеи, попробовал взять кредит в банке, но ему отказали. Просил мать оформить кредит на себя, собирался открыть ночной клуб в городе. Мама заметила его в компании с незнакомыми раньше людьми, практически каждый день он был пьяный, хотя раньше пил нечасто, домой практически не приходил, перестал выходить на работу, не спал. В один из дней матери позвонили знакомые, сказали что сын в неадекватном состоянии на берегу озера рядом с городом в купальном месте, ходит голый и что-то кричит. Вызвали полицию и скорую помощь, доставили в ЦРБ. Там сначала подумали на наркотическое опьянение, проверили, анализы чистые. Направили к нам.

В больнице был возбуждён, речь быстрая, бессвязная, свое поведение объяснить не мог, был уверен что здоров, но госпитализацией не тяготился. В отделении усиленно со всеми знакомился, был супер доброжелателен и позитивен, даже в давних и дефектных пациентах находил интересных собеседников. В одной из бесед рассказал, что похоже он может лечить других людей через воздействие на ауру, чем и планировал активно заниматься в отделении. Очевиден эпизод мании с психотическими симптомами, начали лечить. Состояние улучшилось на глазах, через пару дней уже был спокоен и адекватен в поведении, появилась критика к состоянию, попросил о переводе к "более адекватным пациентам". Позже рассказал, что эти пару недель перед госпитализацией почувствовал необычайный прилив сил, веру в себя и огромное количество планов, которые хотел реализовать. Через какое-то время начал чувствовать себя особенным, но пока не понимал, в чем эта особенность. Спать совершенно не хотелось, столько всего надо было сделать. В день госпитализации осознал, что он "Иисус", поехал на ближайший водоем чтобы проверить это, попробовав ходить по воде. Разделся, потому что тогда казалось, что так нужно. Рассказывал все это со смущением, понимая болезненность переживаний. Также в анамнезе отследили несколько довольно тяжёлых депрессивных эпизодов, по поводу которых не обращался за помощью. Диагностическое представление сложилось в пользу биполярного аффективного расстройства первого типа, подобрали поддерживающую терапию, выписали быстро, недели через три.

Катамнез я смог отследить года через два, он позвонил мне в отделение, проконсультироваться по поводу возможностей трудоустройства с диагнозом. Весь этот период ухудшения не было, принимал терапию, поступил на учебу. Рассказываю я этот случай чтобы показать, как иногда внезапно и без повода "накрывает" болезнь. С другой стороны, адекватное и своевременное лечение позволяет взять ее под контроль и продолжать полноценную жизнь.

Что ж, пройдемся еще немного по попсовым темам, тем более она косвенно связанна с предыдущим постом. Этот термин был предложен впервые японским робототехником Масахиро Мори в 1970 году. В своей статье он описал гипотезу, согласно которой по мере того как объект (например, робот или анимация) становится более человекоподобным, симпатия к нему растёт, но только до определенного момента. Когда объект становится почти неотличимым от человека, но при этом сохраняет некоторые несовершенства, выдающие в нем искусственность, возникает чувство "жуткости" и отторжения. Именно этот участок на графике симпатия/похожесть он и назвал "зловещей долиной", здесь симпатия резко падает. Тогда статья не получила должного внимания, ведь вопрос не был настолько актуален, однако к термину вернулись спустя десятилетия.

Оригинальная статья доступна в английском переводе и при прочтении конечно удивляет, насколько автор опередил время. В статье он приводит в качестве антропоморфных примеров механическую руку-протез с искусственной кожей и традиционные куклы из театра Bunraku, которые для нашей культуры вообще слабо можно назвать похожими на реального человека, но видимо это вопрос культурального восприятия. Их он кстати относил уже к выходящим из зоны "долины".

Закономерно исследователи вернулись к изучению вопроса уже в 21 веке. Исследователей интересовало происхождение феномена и его нейрофизиология: почему это происходит? для чего это нужно? какие участки мозга за это отвечают?

В исследовании, результаты которого были опубликованы в 2009 году (Steckenfinger, S. A., & Ghazanfar, A. A. (2009). Monkey visual behavior falls into the uncanny valley) макакам показывали три вида моделей: модель реальной головы макаки, грубую 3D-модель, напоминающую голову макаки и модель головы макаки, приближенную к реалистичной. Далее исследователи оценивали как долго макаки удерживают взгляд на изображениях и было зафиксировано, что изображение реальной головы и грубой модели макаки рассматривают дольше, а от реалистичного изображения стремятся взгляд отвести. Эту реакцию исследователи объяснили эффектом "зловещей долины", а наличие этого феномена у приматов натолкнуло на эволюционную обусловленность феномена.

Впрочем, дальнейшие исследования были крайне неоднозначны и многие ученые высказывали скепсис в отношении феномена, кто-то его вовсе отрицал, кто-то объяснял социальными и культурными аспектами. В исследовании 2016 года (Mathur, M. B., & Reichling, D. B. (2016). Navigating a social world with robot partners: A quantitative cartography of the Uncanny Valley) было случайным образом по поисковым запросам выбрано 80 изображений "лиц" роботов, разной степени схожести с человеком. Через онлайн-платформу, где пользователи выполняют короткие задания за оплату, людям предлагалось оценивать эти изображения (оценивались такие параметры как "похожесть на робота", "похожесть на человека", "симпатичность", "уровень доверия" и еще несколько) . Проводилось несколько экспериментов в рамках исследования, но думаю если описывать их подробно, будет излишне нудно. Исследование довольно интересное, оно есть в открытом доступе, перейдем сразу к выводам. Итак, механические "лица" вызывали нейтральную реакцию, далее до определённого момента симпатичность "лиц" возрастала по мере увеличения сходства с человеческим образом. Однако, по мере того как лица становились более человекоподобными, они начинали восприниматься как явно неприятные. И, наконец, когда лица становились почти полностью человеческими, симпатичность резко возрастала, достигая окончательной положительной точки.

Также примечательно, что на оценку изображений, попадающих в зону "зловещей долины" испытуемые тратили достоверно дольше времени, что косвенно подтверждает гипотезу о том, что феномен связан с трудностью категоризации по результатам восприятия, человеческому мозгу сложно определить кто перед ним, робот или человек, это вызывает замешательство и неприятное чувство тревоги. Уровень "симпатичности" и "доверия" к роботу закономерно проваливался в зоне "долины". Также между делом отметилось и то, что к женским изображениям уровень доверия значительно выше. Итак, выходит эффект "долины" вызван лишь несовершенством изображения и если изобразить робота реалистично, его можно избежать?

Идем дальше и обратимся к последнему в сегодняшнем посте исследованию, в котором пытались оценить какие же зоны мозга вовлекаются в процесс распознавания, а также оценить роль движения объекта (Saygin, A. P., Chaminade, T., Ishiguro, H., Driver, J., & Frith, C. (2012). The thing that should not be: Predictive coding and the uncanny valley in perceiving human and humanoid robot actions). Сначала небольшое введение в вопрос: считается, что у приматов за восприятие движения тела отвечает нейронная сеть, которая включает в себя латеральную височную, нижнюю теменную и нижнюю лобную доли мозга. По крайней мере нейровизуализация показывает, что именно эти области активируются при наблюдении действий. Исследователей заинтересовал вопрос, как же оценивается механическое движение, есть ли разница в восприятия движения естественного и механического. Снова пробую максимально упростить и сократить.

Итак, в исследовании использовали функциональную магнитно-резонансную томографию (фМРТ), в ходе которой участникам показывали короткие видеоклипы, где люди или роботы выполняли узнаваемые действия. При этом показывали видео с человекоподобным роботом, роботом "без человеческой оболочки" и с настоящим человеком.

В результате исследования были выявлены отличия в зонах активации, особенно явные для человекоподобного робота. Исследователи делают вывод, что в случае "механический робот" и "человек" ожидание системы распознавания полностью совпадало с воспринимаемой реальностью (движением объекта). В случае "человекоподобного робота" происходило расхождение в системе распознавания - движение не соответствовало ожиданию, что требовало включения дополнительных структур для оценки движения, внешность человеческая, но движение механическое. Данное исследование не было направлено непосредственно на изучение феномена "зловещей долины", однако подтвердило концепцию об "ошибке предсказания" как основе феномена.

Теперь с вашего позволения позволю себе вольное обобщение. Итак, вполне вероятно, что феномен "зловещей долины" обусловлен эволюционно. При распознавании лиц и движений человеком важно оценить "безопасность" объекта. Внешне объект может выглядеть как человек, однако едва уловимые черты и особенности движений могут выдавать в нем неестественность, раньше это были особенности внешние, сейчас же чаще едва уловимые детали мимики, движений глаз. Процесс распознавания происходит крайне быстро и неосознанно, несоответствие между ожидание/реальность вызывает чувство опасности. Безусловно, эволюционно это не имеет связи с роботами, однако вероятно этот механизм помогал избегать трупов, умирающих и тяжело больных особей как потенциально опасных. Помните я упоминал о связи с прошлым постом? Явление "зловещей долины", как и феномен "дежавю" тесно связан с концепцией активного внимания. Дело в том, что наш мозг не просто воспринимает внешние стимулы, он мгновенно их обрабатывает, делает некоторые выводы и прогнозирует. В случае с "дежавю" при восприятии видимо происходит сбой в системе выуживании воспоминаний, при "зловещей долине" затруднение в прогнозировании из-за сложности в обработке необычной входящей информации. Так что если андроиды хотят захватить планету незаметно, у них есть одна нерешенная проблема (либо она уже решена, но мы об этом не знаем).

P.S. Получилось довольно длинно, но надеюсь интересно! Прошу прощения за возможные ошибки, писал пост долго, после работы и устал, вычитывать сил нет. К тому же тема не совсем моя, но было очень интересно в нее окунуться, по итогу вместо написания короткой заметки погрузился в изучение вопроса. По-прежнему жду авторов в сообщество, рад обратной связи. Удачи!

Продолжаем знакомство с психопатологическими синдромами. Данный синдром был описан шведским неврологом Карлом Экбомом в 1938 году. Он же кстати описал синдром беспокойных ног, поэтому использовать сочетание " синдром Экбома" чревато путаницей. Вообще считается, что данный синдром встречается довольно редко, однако возможно часть пациентов просто не попадают в поле зрения психиатров, курсируя между дерматологами и инфекционистами.
Бредовые идеи пациентов заключаются в стойкой убеждённости, что они заражены паразитами (чаще насекомыми или червями, реже бактериями и вирусами). Бред этот монотематический и если он первичен, то других проявлений у пациента не будет, в повседневной жизни он производит совершенно адекватное впечатление, особенно в начале болезни. Для этого бреда характерно постепенное начало с хорошей систематизацией и рационализацией. Пациент начинает испытывать некие неприятные ощущения в теле, чаще под кожей или "в коже". Обычно это описывают как "ползанье", "перемещение", "кусание", "оставление следов", "строительство гнезд". Закономерно человек идёт к кому угодно за лечением, но не к психиатру. В старых статьях и заметках описан симптом "спичечного коробка", пациенты часто на прием приносили доказательства в спичечном коробке, обычно там были кусочки кожи, волосы или что-то подобное, при этом пациент настойчиво требует исследования доказательства.
Медицинских подтверждений заражению не находится, в конце концов пациенту предлагают обратится к психиатру, но он воспринимает это крайне негативно. Часто в бред оказываются втянуты родственники, так как в остальном поведение пациента вполне рационально, они перенимают веру в бредовые заблуждения пациента. К сожалению довольно часто встречаются самоповреждения, пациенты могут пытаться достать мнимого паразита из под кожи, лечить сомнительными методами с нанесением раздражающих кожу веществ, расчесывать кожу. Появившиеся повреждения лишь усиливают ощущения, что усугубляет ситуацию, а также осложняют диагностику для дерматолога. Часто по мнению пациента лечащие врачи просто не обладают должной компетенцией, он начинает искать информацию и собирать доказательства заражения.
Конечно при наличии подобных симптомов требуется дифференциальная диагностика, нужно исключить кожные заболевания, нейропатии, побочные действия лекарств, однако обычно бредовая основа понятна по мере развития проявлений, когда интерпретации начинают носить откровенно бредовый характер.
Бред паразитоза встречается при разных состояниях: органических поражениях (посттравматические, ишемические, различные виды деменций), шизофрении, употреблении каннабиноидов, амфетамина и кокаина.
При первичном дерматозойном бреде типичным пациентом является ухоженная, аккуратная женщина в возрасте 60+. Если говорить про шизофрению, проявления будут более разнообразны и вычурны, поведение также будет более импульсивным. Я помню пациента, который наносил разрезы на коже ног, пытался достать червей, которые там ползают. Для употребления наркотиков (особенно кокаина, амфетамина, метамфетамина) характерны тактильные галлюцинации поверхностного расположения (в коже, под коже), тут речь идёт уже о чувственном бреде, который основывается на этом галлюцинозе. Таких пациентов я тоже встречал, эти ощущения они описывают как очень страшные. Подобные кстати встречаются и при синдроме отмены алкоголя.
Лечение проводится антипсихотиками, при вторичных формах бреда важно лечение первичного заболевания. Самое сложное - убедить пациента начать лечение у психиатра, иногда это удается только тогда, когда болезнь заходит очень далеко.