Серия «Заболевания»

В архитектуре сна все же фиксируются некоторые изменения, например больше альфа- и бета-активности на ЭЭГ во время NREM- фазы сна, что указывает на высокую корковую активацию, также может фиксироваться больше коротких микропробуждений, которые не фиксируются пациентом. Причины парадоксальной бессонницы до конца не ясны, но вот эта избыточная корковая активация вероятно играет свою роль, мозг как бы не "отключается" до конца и остается частично в режиме бодрствования, не снижая сенсорное восприятие до необходимого уровня. Также исследователи отводят роль когнитивным и перцептивным искажениям, предполагая что пациенты неверно интерпретируют нормальный сон как бодрствование. Отмечается и высокий уровень селективного внимания к "бессонным" ощущениям, когда пациент постоянно и чрезмерно фокусируется на признаках плохого сна, отслеживает малейшие признаки бодрствования. Подобная фокусировка усиливает тревогу, нарушает расслабление и поддерживает расстройство.

Как и в случае с обычной хронической бессонницей, парадоксальная чаще встречается у женщин, наблюдается связь с тревожными и депрессивными расстройствами, исследования показывают более высокую распространенность у молодых, хотя по моим ощущениям у пожилых встречается нередко. Считается, что парадоксальная бессонница составляет от 5% до 20% от всех хронических бессонниц, однако в некоторых исследованиях до 50% пациентов с жалобами на сон демонстрировали нормальные показатели при полисомнографии.

Для диагностики надо исключить другие причины (апноэ, депрессия и тревожные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами), вести дневник сна, а затем сравнить его с результатами полисомнографии (субъективная и объективная оценки будут значительно расходится).

Первой линией терапии и "золотым стандартом" как и при хронической бессоннице будет когнитивно-поведенческая терапия бессонницы, только фокус и акценты терапии будут значительно различаться. Фармакотерапия чаще даже мешает, особенно седативные препараты, кстати бензодиазепины и Z-препараты в целом имеют свойство искажать восприятие сна и тут могут только усилить это искажение. Для лечения сопутствующей патологии в виде тревожных расстройств и депрессии показаны антидепрессанты и психотерапия.

У меня была мысль написать подробнее про сон, какой он "нормальный", про структуру и частые нарушения, будет ли это интересно?

На момент поступления (девочка пришла на приём в дневной стационар) на лечение у пациентки отмечались недовольство своей внешностью, страх набора веса и навязчивая потребность в физической активности. В симптоматике также отмечались озноб, нарушения сна, выпадение волос, тревожность, слабость и утомляемость. Питание было скудным: на завтрак — один ломтик хлеба с авокадо и листом салата, кофе. Обед в школе отсутствовал. В качестве перекуса — морковь. Вечером дома ела суп и ломтик ржаного хлеба. Менархе в 14 лет, последние месячные — 6 месяцев назад.

В беседе пациентка была достаточно открыта, признавала наличие расстройства пищевого поведения и выражала готовность к изменениям. Обнаруживалось множество мыслей, связанных с искажением образа тела, недовольство собой, несмотря на достигнутые результаты в сбросе веса. Настроение подавленное, в течение дня накатывали приступы тревоги. Суицидальных мыслей не высказывала. Ранее суицидальных попыток, аутоагрессивного поведения не было. Соматически: общая мышечная атрофия, подкожная жировая клетчатка резко снижена. Ступни и кисти рук холодные, синюшные. Вес — 47,2 кг при росте 174 см, ИМТ — 15,6. В лабораторных анализах — лейкопения, соответствующая состоянию недоедания, остальные показатели в норме. ЭКГ: выраженная синусовая брадикардия (ЧСС 36/мин, QTc 366 мс).

В данном случае не было показаний к немедленной госпитализации, пациентка согласилась на посещение дневного отделения. Дневной стационар позволяет не прерывать социализацию пациентов, при этом обеспечивая хороший уровень контакта и вовлечения пациента в процесс лечения. Пациентке была разработана разнообразная и полноценная диета с учётом личных предпочтений, выдана наглядная схема приёмов пищи на день (6 раз в день). Установлены цели по прибавке в неделю — в данном случае 500 г. Пациентов важно стимулировать к отказу от ежедневных взвешиваний, так как это действие приводит к усилению тревоги, особенно в случае набора веса. Взвешивание производим раз в неделю, иногда запрещаем пациентам узнавать его результаты. Даны рекомендации родителям, объяснены методы поддержки ребёнка во время еды, важность стремления к совместному приёму пищи. При посещении дневного отделения персонал мягко побуждает пациента к приёму пищи вместе со всеми, но если пациенту это некомфортно, есть несколько мест для приёма пищи отдельно. На начальном этапе назначена питательная смесь с постепенным увеличением объёма. В период после приёма пищи пациенты обычно находятся около 30–40 минут под наблюдением персонала для исключения рвоты. В этот период важно организовать отвлекающую деятельность, так как после приёма пищи тревога значительно усиливается. Из лекарственных препаратов назначались низкие дозы транквилизаторов до приёма пищи для облегчения тревоги на начальном этапе. Постоянный приём поливитаминных комплексов, контроль за нормализацией лабораторных показателей.

Посещение дневного стационара длилось 3 недели. За этот период девочка и семья ознакомились с рекомендациями, научились внедрять их в повседневную жизнь. Ежедневные групповые занятия, беседы с психологом. В ходе лечения пациентку побуждали принимать участие в школьных обедах, есть тёплую пищу (очень частая особенность — пациенты не едят "тёплую" еду, то есть ту, что нужно разогревать: только овощи, салаты, иногда фрукты, греческие йогурты). В начале лечения с помощью методов психообразования подчёркивалось влияние расстройства на тело и психику, а также значимость структурированного питания для выздоровления. Семья поддерживалась в организации совместных приёмов пищи: ранее семья ела вместе только по выходным, теперь — и по будням. Пациентка смогла самостоятельно и достаточно питаться на раннем этапе, а с поддержкой родителей увеличила объёмы пищи.

Для семьи запланирована семейная терапия, проведено 11 встреч за последующие 10 месяцев. Обсуждались вопросы семейной коммуникации, управления стрессом и выражения чувств, а также возрастные вызовы развития пациентки. В течение всего лечения пациентка хорошо училась и поддерживала контакт с друзьями. В конце терапии обсуждались ранние признаки рецидива симптомов расстройства пищевого поведения и меры вмешательства. Стоит отметить, что семья пациентки была мотивирована на лечение и принимала в нём активное участие. Через 10 месяцев наблюдения ИМТ составлял 20,2. Соматические симптомы прошли, восстановился цикл. Учитывая стойкий положительный эффект, дальнейшее наблюдение не рекомендовалось.

Конечно, этот пример чуть ли не идеальный, но он из реальной жизни. Болезнь "поймана" в начале, семья мотивированная и с хорошим взаимодействием, девочка без тяжёлых психологических травм. На стационарном лечении часто находятся пациенты, для которых каждые набранные 500 г — большое достижение. Есть и те, кто выглядит как мумии, при этом пробегают каждое утро по 30 км. Помню мужчину 45 лет, который страдает анорексией с подросткового возраста — он выглядит как гуль из "Фалыча", довольно жуткое зрелище. При падения ИМТ до критического уровня или электролитных нарушениях переводим в палату интенсивной терапии, устанавливается назогастральный зонд для питания. Из медикаментозных препаратов применяются в основном антидепрессанты и препараты для снижения тревоги (транки, седативные нейролептики в небольших дозах). Лечение всегда длительное, зачастую лишь поддерживающее и может длиться всю жизнь. Такие вот дела. Спасибо, что прочитали, надеюсь, было интересно!

1. Умышленное снижение веса, поддерживаемое самим пациентом: избегание "жирной пищи", приём слабительных, диуретиков, вызывание рвоты, чрезмерные физические нагрузки и т. п.

2. ИМТ (индекс массы тела) обычно составляет 17,5 или ниже (у детей и подростков — значительное отставание от возрастной нормы).

3. Искажённое восприятие тела: стойкий страх ожирения, искажённое представление о своей массе и фигуре; считается, что пациент устанавливает для себя заниженный "идеальный" вес.

4. Эндокринные нарушения: гипоталамо-гипофизарная дисфункция; у женщин — аменорея (отсутствие как минимум 3 менструальных циклов), у мужчин — потеря либидо и потенции, у детей — задержка или остановка полового созревания.

5. При наступлении до или в пубертатном возрасте: задержка или остановка нормального роста, отсутствие развития вторичных половых признаков.

Если один из признаков отсутствует (кроме 1 и 2), ставится диагноз атипичной анорексии. Следует, конечно, исключить заболевания с мальабсорбцией, сахарный диабет, гипертиреоз; также следует учитывать возможность употребления наркотиков, ВИЧ и новообразования, но чаще всего диагноз без проблем ставится клинически.

В развитии анорексии нельзя выделить одну причину — это совокупность предрасполагающих и провоцирующих факторов на социально-культурном фоне.

1. Психологические факторы

   Пациенты с анорексией часто выросли в атмосфере высоких ожиданий, где успех и послушание ценились превыше всего. Стремясь соответствовать, они подавляют протест и скрывают негативные чувства, что мешает формированию здоровой самоидентичности и чувства контроля над собственной жизнью. Для них характерны устойчивые искажения мышления: стремление к худобе и контролю над весом становится основой самоуважения. Лишний вес воспринимается как слабость, низкий вес — как признак успеха, возникает связка худая - хорошая, толстая - плохая. Уже до болезни у многих отмечаются черты перфекционизма, замкнутости и ригидности. Развитию анорексии могут способствовать психологические травмы, в том числе сексуальное насилие, а также предшествующая депрессия.

   2. Семейные факторы

   Ранее считалось, что семейная динамика играет решающую роль в развитии анорексии: матерей описывали как властных и противоречивых, отцов — как пассивных, а атмосферу в семье — как эмоционально сдержанную и избегающую конфликтов. Предполагалось, что расстройство помогает сохранить хрупкое семейное равновесие. Сегодня признаётся, что подобные особенности семьи могут быть скорее следствием болезни, чем её причиной.

   3. Наследственные факторы

   Анорексия чаще встречается у женщин, чьи близкие родственницы также страдали расстройствами пищевого поведения. Исследования на близнецах показывают, что генетические факторы могут объяснять до 50–80 % предрасположенности. Обнаружена связь с полиморфизмами генов, отвечающих за регуляцию настроения и аппетита — в частности, серотонинового рецептора 5-HT2A и нейротрофического фактора мозга BDNF.

   4. Культурные факторы

   Западная культура навязывает образ стройной женщины как символа успеха, привлекательности и силы. Худоба становится социальной нормой, а недовольство весом — массовым явлением: более 80 % молодых женщин стремятся его контролировать, даже без медицинских оснований. Сейчас ситуация немного меняется, но, по моему впечатлению, всего лишь за счёт поляризации — обществу, как всегда, сложно найти золотую середину.

   5. Провоцирующие факторы

   Анорексия нередко начинается с попытки похудеть — как способа обрести контроль над жизнью и повысить самооценку. Психосоциальный стресс, связанный с взрослением, поиском идентичности и сексуальности, особенно силён у тех, кто склонен к самокритике, имеет неуверенность в себе или сложности в отношениях. Спусковым механизмом могут стать замечания о внешности, окончание школы, утраты и другие значимые события. В беседах пациентки часто упоминают об одной фразе от близкого и значимого человека касательно веса, с которой для них началось заболевание.

   6. Поддерживающие факторы

   Истощение, вызванное строгой диетой, приводит к психологическим и физическим изменениям — например, депрессии и навязчивым мыслям о еде. Это усиливает симптомы и закрепляет расстройство. Анорексия влияет на отношения и поведение, создавая замкнутый круг, поддерживающий болезнь.

Прогноз и течение болезни

Анорексия обычно протекает длительно и волнообразно. В среднем болезнь продолжается около шести лет и проходит этапы постепенного выздоровления, нередко через форму атипичной анорексии. У 25–50 % пациентов в процессе восстановления возникают эпизоды переедания, чаще временного характера. Анорексия остаётся одним из самых тяжёлых психических расстройств по прогнозу: летальность высока, полное выздоровление достигается лишь у половины пациентов, треть продолжает страдать от симптомов, а у пятой части заболевание становится хроническим. Риск смерти в шесть раз выше, чем у сверстников, особенно у больных с крайне низким весом, длительным анамнезом, поздним обращением за помощью, злоупотреблением алкоголем и плохой социальной адаптацией. Однако среди пациентов, не попадающих в специализированные клиники, прогноз значительно лучше: до 70 % выздоравливают к молодому возрасту.

Сопутствующие психические расстройства — частое явление. У большинства пациентов в течение жизни развиваются тревожные состояния или тяжёлая депрессия. Последняя может быть как следствием истощения, так и улучшаться при восстановлении питания. Особенно часто встречается обсессивно-компульсивное расстройство (до 83 % случаев), а также социальная тревожность.

Расстройства личности у таких пациентов редки, хотя данные противоречивы. У страдающих анорексией с ограничительным типом нередко описывается избегающее поведение, а у пациентов с симптомами булимии — эмоциональная нестабильность и импульсивность.

Многие соматические осложнения анорексии обратимы при восстановлении питания. Однако регулярная рвота может привести к повреждению зубной эмали. У подростков болезнь нарушает рост и формирование костной ткани, иногда с необратимыми последствиями. После выздоровления гормональный баланс и фертильность обычно восстанавливаются, но у женщин, перенёсших анорексию, повышен риск рождения маловесных детей и реже бывает беременность в целом.

Лечение

Выбор места лечения при анорексии зависит от массы тела, состояния и мотивации пациента. В большинстве случаев лечение проводится амбулаторно. Цели терапии — восстановление питания, нормализация пищевого поведения и психосоциальное выздоровление: устранение симптомов, развитие эмоциональных и социальных навыков. Лечение должно быть многопрофильным и включать коррекцию соматических последствий, нутритивную поддержку, психообразование и психотерапевтическую помощь.

Начало терапии часто бывает трудным: больной может сопротивляться набору веса, воспринимая анорексию как способ контроля и решения личных проблем. Важно создать поддерживающее и направляющее терапевтическое пространство, сформировать у пациента устойчивую мотивацию, а не временное поведение под внешним давлением.

Возможно, позже напишу про лечение более подробно, если пост хотя бы выйдет в горячее.