История болезни

В общем, пока мы ехали на вызов, прокручивали в голове разные варианты, и не сомневались, что предстоит тяжёлая работа с непредсказуемым результатом.

Вбежали в парадную, где нас уже ждали родственники пострадавшего, и, войдя в квартиру… увидели невозмутимо сидящего на кровати молодого человека, совершенно не выглядевшего умирающим. Он нехотя рассказал, что накануне поссорился на дискотеке из-за девушки, и ему пообещали отомстить. И действительно, вопреки ожиданиям угроза не оказалась пустой болтовнёй. Когда в дверь позвонили, он узнал своего соперника, и безбоязненно открыл дверь, не ожидая серьёзных последствий. И тут же раздался выстрел. Сильной боли, правда, не почувствовал, скорее, просто очень испугался.

Я разрезал футболку пациента, чтобы осмотреть рану, и увидел небольшое входное отверстие напротив пятого левого ребра. Выстрел был направлен в область сердца, то есть, у стрелявшего был явный умысел на убийство. Но пуля, пробив кожу, застряла в подкожной клетчатке, не повредив даже ребро.

Впоследствии, когда я рассказал об этом случае коллегам, имевшим боевой опыт, они высказали предположение, что столь низкая кинетическая энергия пули была вызвана тем, что патрон был некачественным. Иногда от долгого неправильного хранения или из-за производственного брака между гильзой и пулей образуется зазор, в результате чего пороховые газы выходят через щель. Это уменьшает скорость и энергию пули, в результате чего она приносит меньший вред, чем могла бы.

Пострадавшего мы госпитализировали, до машины он дошёл своими ногами. Вот уж мы этого не ожидали по дороге на вызов… На следующий день я зашёл в больницу, чтобы узнать, как себя чувствует мой пациент. Оказалось, что его состояние стабильное, и мне даже показали рентгеновский снимок, на котором чётко было видно пулю, застрявшую непосредственно под кожей.

В общем, в отличие от многих других пострадавших, этому пациенту повезло.

Источник.

В конечном итоге ты становишься не человеком спасающим жизни (В редких случаях) а в большинстве своем инструментом для заработка предприятия на его содержание и не более.

Главное полис не забывать в карте писать..

Источник.

Кроме ацикловира Эйлайон создала несколько других значимых лекарств (некоторые в соавторстве) и через 20 лет была удостоена нобелевской премии. Лично я считаю, что это один из примеров, когда премия реально заслужена значимым достижением.

Спустя несколько лет после патентования, ацикловир в США стали активно продавать (он же еще и против последствий ветряной оспы успешно применялся). А СССР лекарство "потенциального противника" не было. Не закупали и делали вид, что перспективы не интересуют.

Только в конце 90-х мы увидели по телевизору рекламу на "Зовиракс" (это и он и есть, ацикловир).

В США ацикловир один из самых продаваемых препаратов, потому что считается, что всё американцы поголовно заражены вирусом герпеса. Правда, герпес-вирус существует в восьми разных вариантах и некоторые из них организм человека никак не замечает.

Но самое интересное, что ацикловир продолжают исследовать, выделив одно его удивительное свойство. Ацикловир блокирует вирус СПИДа при каком-то участии вируса герпеса. То есть, у человека-носителя вируса герпеса и одновременно ВИЧ-зараженного в принципе появилась надежда. Это еще не лекарство от СПИДа, но вполне себе оптимистичное направление для решения проблемы.

Такой ответ меня немного удивил – пациенты обычно наоборот, многословно и с ненужными подробностями описывают, что послужило поводом для госпитализации. Но разговор мне продолжить не удалось – меня срочно позвали к другому пациенту, который, отвязав руки, выдернул у себя эндотрахеальную трубку. Пока я повторно интубировал пациента, и вновь подключал его к аппарату ИВЛ, состояние пациентки ухудшилось – при повторном осмотре я застал её без сознания. Сердце при этом, судя по показаниям монитора, продолжало сокращаться. Тем не менее, была диагностирована клиническая смерть, начаты реанимационные мероприятия, которые не дали эффекта, и после безуспешных попыток восстановления сердечной деятельности была констатирована биологическая смерть. Отсутствие реакции на реанимационные действия позволило заподозрить гемотампонаду перикарда – заполнение перикарда кровью, которая сдавливает сердце снаружи, и препятствует его работе. При этом состоянии электрическая активность сердца продолжается долго, а реанимационные мероприятия не позволяют добиться хотя бы кратковременного улучшения самочувствия – несмотря на массаж сердца и искусственную вентиляцию лёгких, кожа пациентов не розовеет, а пульс не определяется.

В общем, в посмертном эпикризе я написал, что пациентка умерла от инфаркта миокарда, осложнённого разрывом миокарда и тампонадой сердца.

Это произошло в пятницу, а в понедельник я пошёл на вскрытие. Разрезав перикард, патологоанатом увидел большое количество крови, что, вроде бы, подтверждало мой диагноз. Но, осматривая сердце, ни малейших признаков инфаркта мы не увидели. Более того, коронарные сосуды были чистыми, практически без признаков атеросклероза. Самое интересное началось позже. В левом желудочке было обнаружено маленькое круглое отверстие, которое и явилось причиной кровотечения в полость перикарда! Стало ясно, что причина смерти относится к разряду криминальных, и вскрытие сразу перешло из обычного патологоанатомического в судебно-медицинское. Эксперт обнаружил в оболочке перикарда второе отверстие. Оно неопровержимо свидетельствовало, что пациентка была убита. На коже спины было обнаружено маленькое входное отверстие, которое я при первичном осмотре, когда пациентка ещё была жива, ошибочно принял за ссадину.

По-видимому, пациентка была убита тонкой вязальной спицей или даже заточенной проволокой. Вероятно, сделал это кто-то из близких родственников, именно этим можно объяснить нежелание пациентки говорить на эту тему.

Интересно было бы узнать, чем закончилось следствие, был ли обнаружен и наказан преступник. Но мне это, к сожалению, неизвестно.

Можно ли было спасти пациентку? Вероятность этого невелика, но попробовать было можно. При тампонаде перикарда обычно хорошо помогает перикардиоцентез – длинной иглой пунктируется перикард, и кровь, находящаяся в перикарде, удаляется путём отсасывания её через шприц. Одновременно с этой процедурой надо было готовить пациентку к операции, и может быть, кардиохирурги смогли бы обнаружить источник кровотечения и быстро его зашить. Вероятность излечения почти нулевая, но она всё-таки была.

В связи с этим мне вспомнился другой случай, произошедший в нашем НИИ в самом начале 2000-х годов. В одной из реанимаций нашего института работал доктор О. Это был опытный врач, совмещавший работу в реанимации с преподавательской деятельностью и работой в составе реанимационной бригады скорой помощи. Работал он там редко – буквально 1-2 раза в месяц, но эта работа по его словам позволяла держать себя в тонусе – на скорой помощи можно увидеть необычных пациентов.

И вот, ему пришлось приехать на вызов к коллеге. В общежитии на Кондратьевском проспекте произошла криминальная разборка, одному из участников которой прострелили бедро. Туда выехала бригада скорой помощи, но один из преступников не подпускал медиков к пострадавшему, и ударил фельдшера ножом в грудь. По рации была вызвана в помощь реанимационная бригада, в составе которой и работал доктор О. Придя на вызов, он застал раненого фельдшера в крайне тяжёлом состоянии, и диагностировал у него тампонаду перикарда в результате ножевого ранения сердца. Доктор, моментально сориентировавшись в обстановке, пунктировал перикард, и всю дорогу до больницы продолжал удалять кровь из перикарда, поддерживая этим сократительную функцию сердца. По рации он предупредил, что он везёт пациента с ножевым ранением сердца, и необходима шоковая операционная. Хирурги потом вспоминали, что если бы об этом сказал кто-то другой, а не доктор О., ему бы просто не поверили, что с Кондратьевского проспекта до Будапештской улицы (жители СПБ понимают, что это расстояние очень велико) можно довезти живым пациента с такой травмой. Но доктор был хорошо известен, и ему поверили. Фельдшера прямо с каталки переложили на заранее подготовленный операционный стол, рана была зашита, и он остался жив.

Этот уникальный случай показывает, что при определённой доле везения, высоком уровне мастерства и слаженной работе медиков можно спасти даже кажущихся безнадёжными пациентов.

Источник.

На первом приёме я назначил пациентке статин в средней дозе, дав рекомендацию сдать кровь на липидограмму через 8 недель после начала приёма лекарства, а также посоветовал ей сдать кровь на липопротеин (а).

И вот, по прошествии полугода пациентка вновь пришла на визит. Анализ крови на липидограмму показал улучшение липидного профиля – уровень общего холестерина снизился с 5,1 до 3,19 ммоль/л, а ЛПНП («плохой» холестерин) – с 2,9 до 1.54 ммоль/л. Казалось бы, неплохой результат, и в формальную норму он позволил уложиться. Для пациентов с бляшками 25-49% уровень ЛПНП должен быть не выше 1,8 ммоль/л.

Но когда я прочитал протокол дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, я понял, что ситуация остаётся тревожной. Бляшка в левой сонной артерии выросла, причём довольно значительно – с 25 до 30% всего за полгода.

Удивительно – холестерин уменьшился, но бляшка продолжила свой рост. Но тут пациентка показала мне анализ на липопротеин (а), и всё сразу стало понятно – уровень ЛП (а) у неё был повышен, причём довольно значительно, и составлял 140 мг/дл, что превышает норму в 10 раз, и служит признаком неблагоприятного прогноза в отношении сердечно-сосудистых заболеваний.

Липопротеин (а) был открыт норвежским генетиком Коре Ингмаром Бергом (1932-2009) в 1963 году. Несмотря на то, что это вещество изучается уже 50 лет, его роль остаётся загадкой. Повышение концентрации этого вещества в крови приводит к ускорению образования атеросклеротических бляшек, а также к их воспалению и ускорению тромбообразования.

Интересно, что в человеческой популяции уровень ЛП(а) колеблется в 1000-кратном пределе, и составляет от 2 до 2500 мг/дл. Низкая концентрация ЛП(а) ничем не угрожает, а высокая наоборот – служит признаком плохого прогноза. Норма ЛП(а) составляет не выше 14 мг/дл.

В настоящее время рекомендуется сдать анализ крови на ЛП(а) людям, у которых есть родственники, страдающие преждевременным развитием атеросклероза – до 60 лет, а также в случае выявления повышенной концентрации этого вещества у ближайших родственников.

Учитывая невысокую стоимость этого анализа (чуть больше тысячи рублей), я считаю, что не будет лишним сдать этот анализ буквально всем людям, кто решил узнать уровень своего холестерина. Анализ делается один раз в жизни, и при нормальных показателях в этом отношении можно не беспокоиться – в отличие от холестерина, ЛП (а) не увеличивается с возрастом.

В настоящее время в арсенале врачей нет средств, позволяющих снизить уровень ЛП(а). Препарат разработан, и уже проходит клинические испытания, но в продажу пока не поступил. Учитывая, что он создан совсем недавно, и, тем более, с помощью сложных технологий, ожидается, что стоимость его будет довольно высока.

Что же делать тем, у кого он повышен?

Надо свести к минимуму все факторы риска атеросклероза:

нормализовать уровень артериального давления

снизить уровень холестерина ЛПНП чем ниже, тем лучше

нормализовать уровень глюкозы крови, если есть сахарный диабет

привести в норму уровень гормонов щитовидной железы

не курить, не употреблять алкоголь

много двигаться, снизить вес, если он повышен

соблюдать гипохолестериновую диету

избегать стрессов

В общем, свести к минимуму все факторы, способствующие росту бляшек.

По удивительному стечению обстоятельств моя пациентка, у которой выявлен повышенный ЛП(а), была образцово здорова. Её индекс массы тела составлял 24, она активно занималась фитнесом, уровень давления был в норме, и даже общий холестерин не превышал норму.

Единственное, чем я мог повлиять на её состояние – увеличить дозу статина, и добавить к нему препарат, снижающий всасывание холестерина из кишечника.

Именно это я и сделал, а в качестве дополнительных мер по обследованию посоветовал её сделать дуплекс артерий нижних конечностей.

Кроме того, я назначил анализ на ЛП(а) родному брату пациентки – к сожалению учитывая наследственность, он в группе риска, а мужской пол является дополнительным неблагоприятным фактором.

Источник.

Я сразу интубировал трахею, обеспечив доступ воздуха к лёгким, начал аппаратную вентиляцию, закрытый массаж сердца, введение в подключичную вену лекарственных препаратов, необходимых для восстановления сердечной деятельности. Первые минут 10 признаков эффективности реанимационных мероприятий не было. Кожа пациента оставалась бледно-синюшной, на кардиомониторе регистрировалась стойкая асистолия. Но вскоре на кардиомониторе появились первые признаки сердечной деятельности, кожа немного порозовела, и больной сделал слабую попытку вдоха. Это меня немного обнадёжило, и я с энтузиазмом продолжил реанимацию – стало ясно, что есть за что бороться. Через несколько минут на мониторе уже регистрировался устойчивый ритм, сопровождающийся наличием пульса. Это хороший признак, означающий, что сердце не просто генерирует электрические импульсы, но и качает кровь. Закрытый массаж сердца был прекращён, и буквально минут через двадцать пациент начал эффективно самостоятельно дышать, что позволило его отключить от аппарата искусственного дыхания.

На ЭКГ определялись признаки острого инфаркта миокарда, но стентирование в нашей больнице тогда ещё не осуществлялось, и пациент лечился консервативно.

Несмотря на такую отчётливую положительную динамику, я не стал обнадёживать родственника – всё-таки длительная гипоксия мозга не даёт поводов для оптимизма. С другой стороны относительно молодой возраст (пациенту было 57 лет) позволял осторожно надеяться на лучшее.

Всё же, как ни странно, через несколько часов пациент пришёл в сознание, и даже смог назвать своё имя.

В общей сложности он провёл в нашей реанимации двадцать один день. Всё это время интеллект и память постепенно восстанавливались, пациент начал ходить по коридору, хорошо узнавал родственников, беседовал с ними, но быстро истощался – после нескольких минут разговора он замолкал, и неподвижно смотрел в одну точку, либо просто засыпал. Всё же мы видели ежедневную более или менее положительную динамику.

После обязательного на тот момент 3-недельного пребывания в больнице он был переведён в отделение реабилитации, где довольно длительно лечился, что в итоге привело к практически полному восстановлению. Ровно через год он приехал в нашу реанимацию, чтобы поблагодарить персонал, оказавший ему помощь.

Пока пациент находился у нас на лечении, я пытался выяснить у его зятя (именно он привёз больного к нам), сколько всё-таки времени тот находился без сознания. Мы начали считать. Заболевание началось с того, что в универсаме, куда они вдвоём поехали за продуктами, больной потерял сознание. Случилось это совершенно внезапно. «Я услышал, что разбилась стеклянная банка»,- вспоминал зять пациента. Обернулся, и увидел тестя лежащим на полу, а рядом лежала разбитая банка с огурцами. Он с трудом дотащил его до выхода из магазина, затем вместе с вызвавшимся помочь охранником положили его в машину. Сразу завести её не удалось – был мороз. Это ещё потеря минуты или двух. Потом примерно около километра до больницы, куда не сразу удалось попасть – пока охранник не понял что ситуация срочная, он не хотел поднимать шлагбаум для въезда частной машины. Потом перекладывание из машины на каталку, потом бегом в реанимацию… Никак не получается меньше семи минут, а то и все десять.

И всё это время пациент не дышал, а сердце не сокращалось!

Обычно после такой длительной клинической смерти не идёт речь не то, что о выздоровлении – даже немного продлить жизнь не удаётся. То, что пациент остался жив, и практически не утратил интеллект и память иначе, чем чудом назвать нельзя.

Именно этого пациента я вспомнил, когда в конце января пересматривал фильм о Высоцком «Спасибо, что живой». Я понимаю, что фильм художественный, и достоверности от него ждать не приходится. Но сцена клинической смерти показана настолько безграмотно и неправдоподобно, что не выдержит никакой критики.

Если бы и удалось в такой ситуации восстановить кровообращение внутрисердечным уколом, то после 5-7-минутной клинической смерти пациент не пришёл бы в себя так быстро, а интеллект пострадал бы катастрофически. Кроме того, лечащий врач Высоцкого А. Федотов показан просто карикатурно, что не соответствует истине. Это был достаточно грамотный специалист, ответственно относившийся к своей работе.

Источник.