История болезни

Я травматолог-ортопед и я сегодня впервые отказал пациенту в помощи.

Работаю в обычной поликлинике в кабинете повторного травматологического приёма. Всего в поликлинике два кабинета первичного травматологического приёма (травмпункт, круглосуточный) и два повторного. Народу всегда много. В среднем количество записей за мой рабочий день 30 человек, но в последние месяцы иногда и за 50 переваливает.

От такого количества людей страдает качество приёма, ведь на один приём по записи выделяют целых 15 минут, но зачастую принимаю человека 4-5 минут. Каждому стараюсь объяснить характер его травмы, способы лечения, отвечаю на вопросы, вникаю в процесс восстановления.

И так было до сегодняшнего дня.

Время 15:00, через час заканчивается рабочий день, счётчик пациентов только только перевалил за 30, на удивление в коридоре тихо, сижу и карты дописываю.
И тут в дверном проёме появляется женщина 62 лет. И сразу начинается "Ой доктор, миленький, ой хорошенький, я к вам..." и свою достаточно обширную пятую точку сажает на стул рядом с моим столом. Бегло оценив её внешний вид (хабитус энцефалопата или алкоголика, немытая голова, сальные блестящие глазки, а так же приличный отёк левого лучезапястного сустава и обширную гематому на нем с видимой деформацией сустава) задаю ей вопрос "Вы записаны?"

- Ой доктор, ой миленький, нет, не записана, меня вот из больницы прислали.

И достаёт из своей дамской сумочки смятую, потрепанную выписку из стационара. По внешнему виду я бы сказал, что ей явно не один месяц. Но дата на выписке меня удивила. Она была ровно за один день до её прихода ко мне. И на первой странице красовался диагноз "Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости и шиловидного отростка левой локтевой кости со смещением отломков".

Быстро по паспортным данным найдя её в ЕМИАС я понял, что травма у неё была за 5 дней до прихода ко мне, упала в быту, рука болела, но за помощью не обращалась до того, пока рука очень сильно опухла. За 20 часов до меня она явилась к нам в травмпункт, где был выполнен осмотр, Рентген, и ввиду сложности перелома она была направлена в городской стационар для оперативного лечения. Ей в стационаре луч под анестезией поправили. По контрольным рентгенам достаточно хорошо, можно даже без операции обойтись и наложили двухлонгетную гипсовую повязку.

Ко мне на приём она пришла без гипса.

- Где гипс? - спрашиваю я.
- Ой доктор, он мне так натирал, он такой тяжёлый, неудобный, я его сняла вчера вечером. А можно как-то без него обойтись?

И в этот момент меня просто прорвало. Я устал. Я устал им что-то объяснять. Устал говорить в пустоту. Если человек не хочет лечиться, то пусть идёт к другому врачу, я же не хочу брать на себя ответственность за то, что они сами себя калечат.

И я ей сказал, что если она не соблюдает рекомендации стационара, что если до её мозга не дошли слова нескольких врачей, которые ей кости на место ставили, старались, потели, время тратили, то и я не собираюсь тратить время на того пациента, который не хочет лечиться и соблюдать рекомендации врача.

Кошачьи глазки, непонимающее выражение лица, но я уже был непреклонен. Пусть идёт к кому хочет, но только не ко мне. А судя по деформации её сустава там опять всё съехало и нужно накладывать аппарат АНФ, чтобы хоть как-то смещение устранить и восстановить функцию конечности. Но этим я уже заниматься не буду. Первичную помощь ей оказали в полном объёме, но она этого не оценила и не поняла.

Источник.

Привет, Пикабу. Привет, местные жители и привет тем, кто здесь оказался случайно.

Оказывается, официально я на Пикабу уже больше чем 5,5 лет. Не шибко много, но и не мало.
Причем бОльшую часть этого периода я, как получается, пишу посты про свой путь лечения, о том что реально смочь очень даже многое и в целом, как мне кажется, мотивирую какую-то долю людей на заботу о себе с заядлой периодичностью.
Сдала только в последнее время - 2,5+ месяца не было ни единого писка с моей стороны.
И даже не потому что мне нечего было сказать-рассказать, а потому что я, как и любой другой человек тупо устала от бесконечной жизненной гонки.

Как модно говорить сейчас - ресурс закончился. И ладно бы просто ресурс, ведь закончился даже тот ресурс, который отвечает за восполнение ресурса. И получается какая-то ресурсодифицитная петля по преумножению ресурсодефицита. А все патамушта я решила что могу работать побольше чтобы получить деняк побольше. Ашипка, бальшая ашипка. Денег больше не получается :D да и работать больше это такая себе затея.

На этой почве я еще и разжирела, что меня вообще вгоняет в депрессию... мде

Хрен ли ноешь? подумается вам.
Ну, вот могу и ною, может, я в принципе только на этом и держусь последнее время.

Ну да ладно. Затянулось это вступление с размазыванием соплей. Начнем. А точнее вспомним, хто я такая ващпе и что тут забыла.

В общем, все началось примерно когда я родилась....Ну а если серьезно, то я здесь вещаю уже почти...хммм, ну округлим до 3 лет.. так вот, вещаю почти 3 года про то, как я, человек отчаянно обходящий стоматологов семью верстами на протяжении 16 лет все таки сподвиглась исправить свой прикус.

Что у меня было:
Дистальный прикус - это когда верхняя челюсть сильно выпирает вперед, нижняя уехала назад, а общий вид напоминает птицеобразную лошадь (там ниже в ссылках на посте можно найти понимание о чем я говорю).
Плюсом к этому было сужение верхней челюсти, неправильное положение ряда зубов (ну это стандартная история у многих), проблемы с ВНЧС (здесь и далее читай как самый сложный сустав организма - височно-нижнечелюстной сустав) - он побаливал, от него побаливало все вокруг, в итоге побаливала я вся.
Так, дальше, неверный тонус мышц, из-за которых вечные головные боли, сагиттальная щель 10 мм (это расстояние при закрытом роте между верхними и нижними зубами), у меня пролезал в нее язык 0_0
Потом, проблемы с пережевыванием и откусыванием еды, а от этого проблемы с ЖКТ, повышенное истирание и разрушение зубов, из-за неверно распределяемой нагрузки.
Такс...о! проблемы с дыханием, как я могла про них забыть. Начнем с того, что рот не закрывался вообще, ну это тупо не получалось сделать без такого усилия, которое позволило бы мне прожить так хотя бы минут 20 беспрерывно без мучений. Из-за этого постоянные простуды, насморки-фигасморки и больное горло с осипшим голосом.

Что-то еще я точно упустила (инфантильное глотание, готическое небо, постоянную травматизацию языка итд), ну и да ладно. И так вон оно что.

Букет был бы шикарным, если бы все это было цветами. Но увы, по отдельности каждое отклонение доставляет само по себе то еще "удовольствие", а когда одно накладывается на другое, на них сверху третье, под низ подсунем четвертое, и, такая вот пироженка слоеная крайне сильно херит качество жизни и иже с ним.

Ух ты! - на этом моменте я заметила что у меня есть уже какой-то черновик (недописанный пост). Афигеть, видать я так заработалась, что забыла что я что-то начинала писать. Мде.

Вернемся к пироженке.
Преодолев первые позывы сбежать после того как я направилась в стоматологию я испытала дикий ужас, волосы зашевелились даже на зубах (если бы они там были).

Но, спустя некоторое время общения с врачом и его командой, я поняла что попала в те "руки", которым действительно не страшно (вру, страшно, но не как в первый раз) можно довериться.

Сейчас, спустя 2 года и 9 месяцев лечения я, конечно, понимаю, насколько мои врачи высококлассные специалисты и ни капли не жалею, что выбрала именно их.

За эти почти 3 года у меня было 2 челюстно-лицевые операции, дистрактор, дылка в лоте (от слова рот), брекеты, сплинт терапия и масса манипуляций, которые привнесли в мою жизнь понимание, какой разнообразной бывает боль и насколько велико терпение у человека, когда это необходимо. Всю эту историю вы можете прочесть в крайних подробностях в моих предыдущих постах в серии "Здесь была дылка".

Сейчас я нахожусь на этапе восстановления после второй, основной челюстно-лицевой операции, где половину моего лица распилили на кусочки, перебрали и скрутили на титановые пластины с саморезами. Операция шла под наркозом часов 5 +-. Ну и параллельно осуществляем доделки по ортодонтическому лечению: доводим какие-то контакты зубов, корректируем их наклоны ну и всякое подобное)

Для тех кто не видел, но хочет посмотреть всякие ужастики про операции:
1. Операция 1 - начало тут, здесь посмеяться, а тут для введения в курс дела.
2. Операция 2 - жесть жесткая. Операция 2.1 - жесть помягче или совсем не жесть.

Итак, в последнем посте я остановилась на том, что было 3 месяца после операции и мы начинали вот только-только какие-то доделки по ортодонтии.
Да, за эти 2,5+ месяца произошло и правда довольно много.

К ортодонту я езжу сейчас каждую неделю по одному или даже два раза.

Почему - расскажу чуть ниже (ага, пост просто огроменный).

Так вот, после пару месяцев я точно ходила вот с этими штукенциями (пэшэчки над зубами), мы тянули зубы вниз. И один зуб решил, что слишком скучно ему и накренился так, что в районе верхушки корня он стал выпирать вбок из десны где-то глубоко под губой, я бы сказала, в том месте, где она только начинается.

Поэтому сейчас мы старательно пихаем этот зуб обратно, что требует крайне внимательного наблюдения.

Кстати, если присмотреться, то на фото видно кусочек шва. Так сшито все под губами практически от самого дальнего зуба с одной стороны до самого дальнего зуба с другой стороны, сверху и снизу.

Еще мне приделали вот такую мазохистскую штуковину:

Я про кнопку с внутренней стороны зуба, которая нещадно елозит по моему языку, превращая его в мясцо высокой степени измельчения.

Но в целом, в целом, жить можно. Я наконец-таки начала хоть что-то кушать более-менее, но по большей части это все же не сухари, не мясо, не хрящики и не резина.

Что-то приятно мягкое, не требующее особого жевания и усилия.

Вообще, зубы до сих пор страшно шевелятся во рту от сильного нажима. Это прям видно. Поэтому я не рискую.

В общем, мелкие доделки во всю прыть случаются каждую неделю.
НО, что радует, ортодонт сказал что снятие брекет-системы - вообще не за горами. И даже ближе чем я думаю.

Я в растерянности.

Что я почувствовала в тот миг? Грусть, печаль.

Но после пришло осознание, облегчение, что можно будет поставить некую точку в расходах, останутся лишь кредиты. Ведь именно расходы вынудили меня работать с утроенной силой и нагрузкой (на самом деле я не знаю, утроенна она там или нет, но сдохнуть хочется все чаще и чаще). Как говорится, за все надо платить, даже за добычу средств, которыми надо платить :D только цена тут другая, конечно.

Поняла, что даже толком не фоткалась последнее время, но вот парочку фоточек для Вас меня сейчас я нашла с начала сентября (да, 5,5 месяцев это еще отеки + мой жирок):

Все никак не могу избавиться от привычки тянуть подбородок вверх, надо прекращать))

а так было перед операцией для тех кто не в курсе (лишь красивый ракурс мог спасти ситуацию (фото 4):

Совсем "ДО" есть в этом посте про операцию 2.

Последнее время, когда я не писала тут, я была хотя бы на связи в моем канале в ТГ. Не сказать что я там шибко активно что-то постила про себя и челюстную тему, но подбадриваю ежедневно мотивашками и сыплю мемчики время от времени.

До сих пор даже существует чатик при канале, где я обычный живой человек. Изредка ко мне туда заглядывает кто-то новенький, там можно попиСдеть о том, о сем)

А еще я хочу поблагодарить всех тех, кто периодически меня пинал, тыкал "жду пост", или просто тыкал, или просто ждал пост молча. Я Вас всех очень ценю. Вы суперские!

Всех обнимаю, крепко-крепко. Так тепло и приятно, как просит этого наступившая осень (хоть иона еще и довольно теплая).

Я, наверно, все же напомню, что если кто-то вдруг по собственному независимому желанию вдруг захочет меня немножко поддержать материально, то у меня подключены здесь разрешенные донаты. Возможно, Ваша безвозмездная копеечка сможет помочь мне не выгореть окончательно в этой гонке жизни за деньгами и у меня получится хоть немного отложить работу, позволив себе вздохнуть где-нибудь в тиши в лесу. Я буду очень благодарна.

И помните, в независимости ни от чего - Вы всегда у себя самые замечательные!

Поржем на дорожку, какие теги мне предлагают к этому посту :D:D:D ПАСИБ, ПИКАБУ

На прошлой неделе ко мне на приём приходила пациентка, которую я наблюдаю уже около 5,5 лет. Её история весьма примечательна, и я думаю, многим будет интересна.

Впервые она обратилась ко мне летом 2017 года, в то время ей был 61 год. Незадолго до нашей первой встречи она побывала в больнице, куда её отвезли в связи с первым в её жизни приступом стенокардии, который возник у неё впервые на фоне быстрого бега – она опаздывала на электричку, и пробежала около 100 метров, неся при этом в руках по тяжёлой сумке. Пациентка была наслышана о стенокардии (её мама в относительно молодом возрасте начала испытывать подобные приступы), самостоятельно диагностировала у себя это заболевание, и на следующее же утро была госпитализирована.

В стационаре ей была снята ЭКГ, которая оказалась нормальной, но, учитывая типичную картину болевого приступа, была выполнена коронарография без предшествующего стресс-теста. Возможно, это было правильным решением – впервые возникший приступ стенокардии всегда угрожает развитием инфаркта. Коронарное русло, как и ожидалось, было повреждено атеросклеротическими бляшками. В правой и огибающей артерии было по одной 45% бляшке, а в передней межжелудочковой – также одна бляшка, закрывающая сосуд на 50%. Учитывая стабильное состояние, принято решение воздержаться от стентирования. Действительно, при гемодинамически незначимых стенозах эта процедура не нужна. Анализы крови на тропонин были отрицательными, что свидетельствовало об отсутствии повреждения сердечной мышцы.

Вскоре пациентка была выписана домой, ей были назначены дезагрегант, бета-блокатор, а также статин в смехотворно маленькой дозе – 10 мг слабого препарата.

Это не было связано с непереносимостью статинов или отказом пациентки от больших доз. Просто липидограмма производила впечатление относительно нормальной. Действительно, уровень общего холестерина составлял 5,21 – практически норма (в бланке указано 5,2 в качестве верхней границы нормы). Остальные параметры были такими: триглицериды 1,63, ЛПНП 3,47, ЛПВП 1.27. Обратите внимание – только ЛПНП чуть выше нормы для здорового человека, а остальные показатели не выходили за её пределы. Вероятно, именно это сбивало с толку. Тем не менее, надо было учитывать, что несмотря на неплохие показатели, у пациентки активно росли бляшки, ими были поражены не только коронарные сосуды, но и сосуды шеи. В стационаре было выполнено дуплексное сканирование сосудов шеи, и выявлена 35% бляшка в правой общей сонной артерии. В левой общей сонной артерии выявлена единичная 20% бляшка. Естественно, обе бляшки не требовали оперативного вмешательства – при небольших размерах оно не требуется.

Очевидно, что пациентка нуждалась в интенсивном лечении, так как её сосуды находились в пограничном состоянии. Увеличение бляшек коронарных сосудов ещё на 10-20 процентов может привести к тяжёлой стенокардии. Более того, многососудистое поражение коронарного русла может явиться показанием для операции аортокоронарного шунтирования.

Почти нормальные показатели липидограммы сбивали с толку. Липидограмма казалась неплохой, и при отсутствии симптомов атеросклероза лечение, скорее всего, не понадобилось бы. Либо можно было бы попробовать начать с немедикаментозных мер. Но, поскольку бляшки появились и росли при такой концентрации холестерина, значит, для этой пациентки нужны были более низкие его значения.

Во время первого осмотра в поликлинике было немного повышено давление, а из дневника следовало, что уровень давления, несмотря на приём бета-блокатора, превышал норму, и доходил иногда до 150/100 мм рт.ст.

Учитывая это обстоятельство, я добавил к лечению ингибитор АПФ и небольшую дозу мочегонного. Всё порознь.

Доза статина была увеличена до средней. Дополнительно был назначен препарат, снижающий всасывание холестерина из кишечника.

На следующем визите уровень давления пациентки согласно дневнику был в норме, измерение в кабинете тоже отклонений от нормы не выявило. Пульс, как и раньше, был нормальным, а липидограмма меня порадовала: общий холестерин снизился до 3,44, ЛПВП повысился до 1,56, ЛПНП снизился до 1,2 ммоль/л, триглицериды составляли 1,55.

Остальные анализы были нормальными – трансаминазы не превышали норму, глюкоза крови 4,5 ммоль/л натощак, креатинин 74 мкмоль/л. Анализы оставались примерно такими же в течение всего периода наблюдения.

Пациентка дважды повторила дуплексное сканирование сосудов шеи. На втором исследовании в январе 2021 года размер бляшек был примерно таким же. В ноябре 2022 года размер бляшки в правой общей сонной артерии был оценен как 30% (ранее – 35%). Причём размер стеноза измеряли на том же приборе и по той же системе оценки ECST, о чём написано в протоколе.

О разных системах оценки размера бляшки планируется статья в ближайшее время. Это важная информация, в ней путаются многие пациенты, и я планирую об этом написать подробно.

Можно, конечно, по-разному относиться к оценке размеров бляшки, всё-таки, с помощью ультразвукового исследования сложно провести оценку с точностью до процента. Но понятно, что бляшки не растут, а может быть, и уменьшаются.

Стенокардия, кстати, за это время ни разу не повторялась, несмотря на то, что за эти годы ей приходилось испытывать тяжёлые нагрузки. Коронарографию, конечно, не повторяли, но стресс-эхо, выполненная в прошлом году, оказалась отрицательной. Отрицательный результат стресс-эхо хоть и косвенно, но достаточно надёжно свидетельствует о том, что сосуды сердца функционируют нормально.

Думаю, рост бляшек остановился (а возможно, и претерпел обратное развитие) на фоне снижения уровня холестерина до целевого значения. Вероятно, не последнюю роль сыграло и снижение уровня давления – ранее оно слегка превышало норму.

Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста. Иллюстрации взяты из свободного доступа.

Источник.