dilya23

Пятница. Начало октября. Поздний вечер. Дежурство в центре экстренной медицины.

В приемный покой на панике забегает запыхавшаяся женщина, голос на грани крика: «Спасите моего мужа! Он собирается выпрыгнуть из окна».

Подхожу.

Я: Здравствуйте, я невролог. Что произошло?

Женщина: У него адская мигрень. Говорит, боль такая, что больше не может жить. Мы сразу к вам!

Подходит мужчина средних лет. На лице страдание, мечется из угла в угол, трет глаз, вытирает нос платком, не может найти себе места.

Мужчина: Я не знаю, что делать. Голова разрывается с одной стороны, глаз и нос текут. Брызнул суматриптан, не помог.

Я: Это впервые? Были такие боли раньше?

М (продолжает метаться): Мигрени у меня редкие, обычно помогает суматриптан. Но чтобы так сильно, и с глазом и с носом, такое было лет пять назад. Тогда тоже ничего не брало, только суматриптан в нос и долгая прогулка чуть помогали. Делал МРТ с сосудами, УЗИ всё чисто, сказали «мигрень». Потом всё само прошло, а теперь снова.

Мысли: что-то не сходится. Пациенты с мигренью обычно стремятся лечь, укрыться, спрятаться от света и звуков. А этот наоборот, мечется. И слезотечение, и ринорея... Может, это вегетативная цефалгия?

Дежурство в центре экстренной медицины. Поздний вечер. В приемном отделении стоит тягостная летняя духота, от которой все уже противно-липкое. Я тогда только начинала работать дежурным неврологом, и такая потная катка для меня была в новинку.

Вдруг забегает в холл мужчина со словами: «У жены дикая боль в спине, у нее операция была на позвоночник»!

Вкатывает в смотровую инвалидное кресло, в котором сидит молодая девушка.

Подхожу. Девушка сжалась, вцепившись пальцами в бока, и мотается вперед-назад.

Думаю: Неврологические пациенты так не дергаются. Тут явно что-то не то.

Я: Здравствуйте, я невролог. Что случилось?

Женщина: Спина так болит, что даже пошевелиться не могу. Как будто режут (сама продолжает дергаться вперед-назад).

Я: После чего началось? Когда вам оперировали позвоночник?

Ж: Грыжу удаляли пять лет назад. А сегодня ничего особенного не делала. Сидела на работе, вдруг резко, как нож в спину! Теперь вся поясница горит.

Прошу ее лечь на кушетку для осмотра. Но при первой же попытке переместиться она вскрикивает, лицо искажается от боли.

Мысли:  Это что? «Синдром Ваньки-встаньки»? Так, кажется, называют боль, при которой пациент при попытке лечь, сразу садится. Обычно это что-то экстренное в животе.

Вечер пятницы. В приёмный покой заходит внучка с бабушкой. Внучка взволнованна, а бабушка спокойна, даже улыбается.

Внучка: Она сегодня утром встала, собралась «проведать Люсю». Но Люся – это её подруга, которая умерла неделю назад. Я ей говорю: «Ба, ты что, бабы Люси же нет». А она мне: «Как нет? Мы только вчера с ней видались!». Еле уговорила ее сюда придти.

Я (обращаясь к женщине): Вас что-то беспокоит?

Ж: Нет, я хорошо себя чувствую.

По осмотру: Ориентирована полностью. Давление в норме, речь внятная, двигается хорошо, чувствительных нарушений нет. Но временной провал! Последнюю неделю не помнит вообще (ни похорон подруги, ни разговоров о них).

Мысль: Деменция? Но раньше всё было нормально. Острая потеря памяти! Защитная реакция на травмирующую ситуацию? Возможно. А вдруг это инсульт в гиппокампе? Это область, которая отвечает за память. Изолированный, бывает редко, но возможен.

В приемном делаем КТ — чисто.

Пациентку экстренно госпитализируем. Выполняем МРТ — точечный инфаркт в гиппокампе слева! Именно он отвечает за новые воспоминания, а старые сохранны. Поэтому бабушка помнит прошлое, но забыла недавние события.

Через три дня память начала возвращаться. Когда снова спросили про бабу Люсю заплакала.

Утро субботы. Дежурство в центре экстренной медицины. В дверях уже мелькают санитары с каталками. Подъехала скорая.

Подхожу.

Фельдшер: Синдром позвоночной артерии. Давление, температура, ЭКГ в норме. Руки ноги двигаются, речь не нарушалась. Голову поворачивает и кружит.

Передо мной мужчина лет сорока. Лицо бледное, взгляд измученный.

Я: Что случилось?

М: Проснулся и мир завертелся. Голова кружится так, что аж вырвало.

Я: Такое впервые? Приступы только при движении головой?

М: Впервые. Встаю с кровати или ложусь, поднимаю голову сразу все кружит пол-минутки, тошнит жутко. А если полежу неподвижно сразу проходит. У деда был инсульт, вот думаю, может и меня «шарахнуло».

Мысль: ДППГ —доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.

Если по-простому: внутри каждого уха у нас три полукружных канала. Иногда там отрывается микроскопический «камушек» (отолит), и, когда человек двигает головой, «камушек» катится в канале и пока катится раздражает рецепторы. Мозг получает ложный сигнал: «Мы в движении!». А тело при этом уже перестало двигаться. Итог: мир вращается (как на карусели), срабатывает вегетатика и возникает тошнота, может подскочить давление, бросить в пот и т.д.

Чаще всего поражается задний полукружный канал. Для проверки поражения этого канала есть специальная проба — пациент садится, его голову поворачивают и резко укладывают на спину на кушетку с немного опущенной головой, тем самым взывая движение «камушка», которое в свою очередь через несколько секунд вызывает головокружение, движение глаз и вегетативные проявления.

Утро. Рабочая смена только началась, вызывают на консультацию по-поводу головной боли.

Иду и мысленно перебираю возможные варианты, думаю, хоть бы не кровоизлияние и не менингит.

Захожу в палату, передо мной молодой бледный парень, лет 18. Рядом сидит женщина, держащая в руках целых архив медицинских  заключений.

Я: Здравствуйте, я врач невролог

Ж: Ну наконец-то, сколько можно ждать?

Я: Что случилось?

Ж: Мой сын серьезно болен! Никто не может поставить диагноз!

Думаю: ох, это надолго

Я (обращаюсь к парню): Что беспокоит?

Женщина вручает мне две или три папки со всеми обследованиями и заключениями.

Ж: Вы что не слышите? Мы у всех были! Вот смотрите! Может, хоть вы нам скажете, что это?

Я: Я обязательно изучу все данные ваших обследований, но для начала мне нужно поговорить с пациентом.

Женщина демонстративно кинула кипу бумаг и села к сыну.

П: У меня голова болит, висок пульсирует, аж тошнит. Скоро экзамены, а я делать ничего не могу, хочется лежать в тишине под одеялом.

Субботняя ночь, дежурю в центре экстренной медицины. Звонок на трубку: нужна консультация в роддом пациентке с преэклампсией. Это опасное состояние во время беременности, может серьезно осложниться недостаточностью всех органов. В общем, акушеры-гинекологи боятся преэклампсию как огня.

Обычно акушеры зовут невролога, чтобы перестраховаться. Моя задача — проверить, нет ли осложнений на нервную систему, а такое бывает нечасто. Еду и думаю: «Сейчас быстро посмотрю и вернусь к своим бумажкам» (у меня накопилось много печатной работы из-за большого потока пациентов).

Захожу в реанимационную палату, передо мной беременная женщина, 35 недель.

Я: Здравствуйте, я врач-невролог

Ж: А что вас тут так много собралось?

Думаю: так-так, быстро посмотреть не получится

Я: Я тут одна. Вы еще кого-то видите?

Ж: Да, тут полная палата людей, ходят туда-сюда

Я: А вы понимаете, что их тут на самом деле нет? Вас что-то еще беспокоит?

Ж: Я не уверена, эти люди только сейчас появились. У меня голова сегодня болела, как будто по ней ударили. Сейчас звенит в ушах и тошнит немного, но вообще-то у меня мигрень с аурой, но там обычно зигзаги летают. Может такое быть из-за мигрени?

Думаю: беременная, зрительные галлюцинации, новая головная боль, мигрень с аурой в анамнезе. Очевидно, нужно искать «пожар» в голове.

Воскресенье. Центр экстренной медицины. Дежурство только началось, как в приёмное отделение врывается женщина со словами: «У моего мужа эпилепсия!»

Подхожу.

Я: Что случилось?

Ж: Всё было нормально. Утром уехала на работу, через пару часов звонит муж и говорит приезжать на его венчание с другой, спокойно так. А мы с ним уже 10 лет как венчаны. Я подумала шутка, но приехала домой, а он один, говорит с кем-то невидимым, отвечает как священнику. Я пыталась до него достучаться, но вдруг он как закричит, потом упал, начал биться в судорогах, даже язык прикусил. Я в панике скорую начала вызывать, потом он пришел в себя и мы сразу к вам.

Я: Такое было раньше? Может еще что беспокоило?

Ж: Никогда. Накануне был жар, температура до 39, но к утру спал.

Мысль: галлюцинации + судороги + повышение температуры, вероятно, нейроинфекция?

Но какая? Герпес-вирус наиболее подходящий кандидат. Он тропен к медиобазальным отделам височных долей. При их поражении нередко бывают судороги.

Осмотр: пациент полностью ориентирован, вежлив, ведёт себя спокойно. По осмотру все норм. Температуры и высыпаний нет. Менингиальные отрицательные, очаговости нет.

Но! Про венчание с другой помнит и не понимает, что тут вообще странного.

Думаю: что-то странно, уже и судороги были, значит с мозгом что-то не так, но в осмотре больше не к чему придраться. Но мысль о герпесе не дает покоя.