15 января 2023 года самолёт ATR 72-500 авиакомпании "Yeti Airlines" выполнял внутренний рейс из Катманду в Покхару (Непал). На борту находились 68 пассажиров и 4 члена экипажа.
В кабине находились два капитана: один проходил стажировку на аэродроме Покхары, второй был инструктором. Управление самолётом осуществлял стажёр, занимавший левое кресло (Pilot Flying), инструктор в правом кресле выполнял функции второго пилота (Pilot Monitoring). Это был их третий рейс за день, ранее данный экипаж уже выполнил два рейса между этими городами.
Взлёт, набор высоты, полёт и снижение прошли без отклонений. Погодные условия были отличными. Диспетчер Покхары дал экипажу указание заходить на полосу 30 для посадки. Однако позже пилоты запросили и получили разрешение на посадку на полосу 12.
В 10:51:36, находясь на высоте около 1 980 метров и в 28 километрах от аэропорта, самолёт занял курс вдоль полосы 12 с севера. Во время захода его визуально наблюдали с земли. Через пять минут пилоты выпустили закрылки в положение 15°, а через 46 секунд - выпустили шасси. На высоте 220 метров над землёй был отключён автопилот.
Затем КВС-стажёр дал команду на выпуск закрылков в положение 30°, на что КВС-инструктор ответил: «Flaps 30, продолжаем снижение». Однако бортовой самописец довыпуск закрылков не зафиксировал. Вместо этого почти одновременно у обоих двигателей произошло резкое падение оборотов винтов до менее чем 25%, а тяга начала снижаться до нуля. Это свидетельствует о том, что произошло флюгирование винтов, то есть переход их в такое положение, при котором они не создают тяги.
Перевод винтов в режим флюгирования на самолётах ATR 72 может выполняться как автоматически (с защитой от одновременного перевода обоих винтов), так и вручную. Обычно это делается при выключении (отказе) двигателя. В этом положении лопасти винта поворачиваются вдоль встречного потока воздуха, чтобы уменьшить сопротивление и торможение самолёта.
Слева - винт в обычном положении, справа - в зафлюгированном
После этого экипаж выполнил контрольную карту «Перед посадкой», при этом не заметив, что закрылки так не были установлены в положение 30°, а винты зафлюгированы. Самолёт начал левый разворот на предпосадочную прямую.
В 10:56:50, на высоте 150 метров, самолёт вошёл в левый поворот с креном до 30°. Через четыре секунды отключилась система стабилизации по курсу. Стажёр в левом кресле уточнил у инструктора, продолжать ли разворот. Тот сказал "Да". Затем стражёр спросил, продолжать ли снижение, и получил ответ, что снижаться пока не нужно, но нужно добавить тяги.
В 10:56:54 закрылки наконец переместились в положение 30°. Через 10 секунд диспетчер дал разрешение на посадку, но экипаж ему не ответил. В это время стажёр дважды произнёс: «нет тяги от двигателей». Затем кто-то из пилотов переместил рычаги управления двигателями на максимальную мощность. Но при зафлюгированных винтах толку от этого не было - они вращались, но не создавали тяги.
В 10:57:17, на высоте 112 метров, начался последний левый разворот. В этот момент стажёр передал управление инструктору и вновь повторил, что тяги нет. На высоте 95 метров, затряслись штурвалы, предупреждая о превышении критического угла атаки и опасности сваливания. Затем самолёт резко накренился влево. Через три секунды прозвучало предупреждение о достижении высоты 60 метров. После этого самописцы зафиксировали звук удара и отключились.
Самолёт врезался в землю, загорелся и полностью разрушился. Обломки разбросало в ущелье и вдоль берега реки Сети Гандаки. Все, кто был на борту - погибли.
Момент катастрофы попал на видео:
Следователям предстояло ответить на два главных вопроса: из-за чего были зафлюгированы винты и почему экипаж этого не заметил.
При анализе данных бортовых самописцев, выяснилось, что винты, вероятнее всего, были переведены в зафлюгированное положение в тот момент, когда стажёр дал команду "Flaps 30".
При детальном осмотре обломков было установлено, что левый рычаг управления положением винтов находился в зафлюгированном положении. Хотя установить положение правого рычага не удалось, наиболее вероятно, что он также был в зафлюгированном положении. Это указывало на то, что винты были переведены в зафлюгированное положение вручную, а не автоматически.
Рычаги управления положением винтов и рычаг закрылков находятся рядом на центральной панели, ближе к правому креслу - месту, где сидел инструктор. Конструкция центральной панели управления на ATR 72 не исключает возможность случайного перемещения рычагов управления положением винтов вместо рычага закрылков (или наоборот). Однако определённые инженерные решения направлены на снижение такого риска.
Так, для того чтобы переместить рычаг управления положением винтов, пилоту необходимо сначала нажать на фиксатор в основании рычага, чтобы вывести его из упора. У рычага закрылков также есть фиксированные положения, но фиксатор отсутствует - весь рычаг нужно приподнять, чтобы изменить его положение.
Conditions levers - рычаги управления положением винтов. Flap lever - рычаг закрылков
Кроме того, сами рычаги различаются по форме: у закрылков ручка выполнена в форме профиля крыла, у рычага управления положением винтов - рифлёные округлые наконечники, у рычагов тяги - гладкие цилиндрические, а у шасси - в форме колеса. Они отличаются не только формой, но и цветом, а также расположением на панели. Все эти особенности соответствуют авиационным стандартам.
Центральная панель управления на ATR 72. Conditions levers - рычаги управления положением винтов. Flap - рычаг закрылков.
При расследовании было также отмечено, что при положении закрылков на 15° их рычаг располагается геометрически близко к положению AUTO у рычагов управления положением винтов.
Таким образом появилась и находила своё подтверждение версия, что кто-то из пилотов (скорее всего инструктор) перепутал рычаги и вместо довыпуска закрылков зафлюгировал двигатели. Поэтому следователи сосредоточились на дополнительных факторах, которые могли повлиять на действия пилотов.
Было установлено, что пилот-стажёр, управлявший самолётом, использовал наушники с функцией шумоподавления. Это могло заглушить звуки внутри кабины, что, возможно, помешало ему услышать характерные шумы при случайном переводе обоих винтов в зафлюгированное положение. Однако у инструктора таких наушников не было.
Записи речевого самописца показали, что в кабине велась активная дискуссия о правильной технике визуального захода на новый аэропорт Покхары. Оба пилота находились под высокой нагрузкой (это был их третий рейс) и отвлекались на разговоры (поскольку это был первый для стажёра полёт по данному маршруту в левом кресле). Инструктор сосредоточился на объяснениях, а не на выполнении своих обязанностей второго пилота.
Хотя погодные условия были благоприятными, фактор аэропорта тоже сыграл свою роль. Новый аэропорт в Покхаре был открыт всего за две недели до происшествия. И хотя оба пилота имели значительный опыт полётов по Непалу и хорошо знали местность, заходить на посадку в этот аэропорт для них было немного непривычно.
Экипаж запросил посадку на полосу 12, что потребовало выполнения круга ("полёт по коробочке") с несколькими разворотами, вместо прямого захода, который был изначально разрешён диспетчером. Вероятно, это было инициативой инструктора для отработки стажёром заходов с разных направлений.
Визуальный заход на новый аэропорт и необходимость пилотировать самолёт вручную могли значительно увеличить нагрузку на обоих пилотов. Такой заход требует от управляющего пилота повышенного внимания к внешней обстановке, а со стороны второго пилота чёткого выполнения всех процедур. В данном случае оба, скорее всего, были сосредоточены на визуальным полёте (поиске полосы и ориентиров), что могло отвлечь их от выполнения ключевых задач внутри кабины.
Таким образом, наиболее вероятной причиной катастрофы стало непреднамеренное перемещение обоих рычагов управления положением винтов в зафлюгированное положение во время полёта. Это привело к флюгированию обоих винтов, потере тяги, последующему сваливанию и столкновению с землёй.
Также были отмечены следующие факторы, способствовавшие катастрофе. Во-первых, высокая нагрузка на экипаж, связанная с полётами в новый аэропорт в горной местности, из-за чего пилоты не обратили внимания на сигналы в кабине и показания систем, указывавшие на то, что винты зафлюгированы. Во-вторых, имели место стресс и перегрузка экипажа, приведшие к ошибке и случайному переводу рычагов в зафлюгированное положение.
Кроме того, у экипажа отсутствовала необходимая подготовка по безопасному выполнению визуального захода на полосу 12 в новом аэропорту. Ну и наконец, было отмечено несоблюдение стандартных процедур, неэффективное взаимодействие в кабине (CRM) и несоблюдение принципа "стерильной кабины" на критических этапах полёта.
Принцип «стерильной кабины» - это правило, согласно которому во время критических этапов полёта (взлёт, посадка, руление, а также полёт ниже 3 000 метров) экипаж не должен отвлекаться ни на какие посторонние разговоры, задачи или действия, не относящиеся напрямую к управлению самолётом и обеспечению безопасности.
По результатам расследования были даны следующие рекомендации. Оператору - учитывать критерии стабилизированного захода при проектировании схем, обеспечить техническую и практическую подготовку экипажа перед полётами в новые аэропорты, усилить контроль за соблюдением процедур и дисциплины в кабине, а также проводить анализ рисков с учётом человеческого фактора.
Авиационному регулятору (CAA Nepal) - учитывать особенности местности, схемы захода и тип воздушного судна при сертификации аэродромов, утверждать безопасные визуальные схемы до начала эксплуатации и оценивать риски при изменениях.
Правительству Непала - создать постоянный орган для расследования авиационных происшествий с необходимыми ресурсами.
Расследования авиакатастроф в Telegram:
