Тромбоз

Все чаще  гематологи стали сталкиваться с  жалобами пациентов на «густую кровь» или «жидкую кровь» . И честно признаюсь- это, как  постоянно сверлящий за стенкой сосед или противный скрип половицы , сильно  раздражает . Система гемостаза очень сложна и многогранна. В жидком состояние нашу кровь поддерживает фибринолитическое и  антикоагулянтное звенья гемостаза, а когда нужно залатать ранку или остановить кровотечение , то  на  помощь спешат сосудисто-тромбоцитарное и  коагуляционное звенья и запускаются сложные  множественные коагуляционные каскады, в которых  задействованы десятки разных факторов.
Однозначно,  по анализам коагулограммы просто невозможно сделать вывод  о «жидкой» или «густой» крови . Все не  так просто. Порой даже опытные гематологи при видя результатов анализов и общаясь с пациентом нервно почесывают затылок. В помощь докторам идет  подробный сбор  жалоб и анамнеза пациента, корнями уходящий в детство и мучительный допрос о  ближайших родственниках. Так же фотография коагулограммы не заменит грамотного  осмотра пациента ,высыпаний на  теле ,асимметрии конечностей ,гематом, петехий  и тд…
Поэтому если вам на приеме, или по телемеду кто  то сказал «у вас густая кровь» или «у вас слишком жидкая кровь», нужно ее сделать гуще - бегите, бегите к другому врачу.
Мы не должны лечить анализы, должны лечить пациента.
Не всегда  изменения в коагулограмме требуют дополнительных обследований и еще реже они  требуют лечения. Иногда просто достаточно включить логику.
На примере  д-димера ,так полюбившемуся пациентам и некоторым докторам в последнее  время, я попробую рассказать, как надо и как не надо  реагировать на показатели гемостаза .  
D-димеры – фрагменты молекулы фибрина, образующиеся при его распаде. Такое название они получили из-за того, что содержат два соединяющихся D-фрагмента белка фибриногена.
Фибрин- составляет основу сгустка.
Повышенный уровень D-димеров в крови указывает на повышенную  внутрисосудистую коагуляцию  или фибринолиз. Он не позволяет судить о локализации тромба, а лишь может  указать на возможное его наличие в сосудистом русле .
Зато нормальный уровень д-димера  в плазме крови  может использоваться  для исключения тромбоза любой локализации.
Итак ,зачем нам нужен д димер ?
Существует всего  одно показание для сдачи д-димера : подтверждение  или опровержение  тромбоза  или ДВС ( диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).
Как надо :
Есть подозрение на  тромбоз ( при сборе жалоб и осмотре пациента )- назначаем коагулограмму с д-димером. Если уровень д-димера высокий -  ищем тромбоз инструментально. А уже при обнаружении тромба  назначается антикоагулянтная терапия. При  нормальном уровне д-димера- вероятность тромбоза стремиться к 0 .Так зачем лечить то, что не существует ?
Чрезмерно высокие цифры д-димеров ( более чем в 10 раз выше )  у пациентов  действительно были ассоциированы с тромбозами и  ТЭЛА, тяжелой онкологией, сепсисом, большой полостной операцией. Но эти уже были госпитализированы в стационар с какими либо жалобами или диагнозом. 
Как не надо :  
На практике  мы имеем совершенно иное : «сказали сдать на всякий случай», «бесплатно было, что ж не сдать то», «входило в панель коагулограммы» и тд.
И вот у нас нет ни жалоб, ни каких отдаленных подозрений на тромбоз и мы получаем  ВЫСОКИЙ д-димер.  И начинается круговорот пациента в природе системы ОМС, ДМС, коммерции : множество дополнительных анализов и  УЗИ ,стресс ,бессонница, депрессия. «У меня густая кровь, где то тромб».
Внимание ! Обнаружение  высокого уровня д-димера НЕ МОЖЕТ расцениваться как 100% случившийся тромбоз или вот-вот образующийся тромб .
Существуют и другие  неспецефические причины повышения уровня д-димера:
-гиповолемия( недостаточное потребление жидкости, большая потеря жидкости и неграмотное ее восполнение , например рвота, диарея  )
- преаналитическая ошибка (перед сдачей крови ели много жирного, пили алкоголь и тд), а  так же нарушение хранения и транспортировки биоматериала, ошибка лаборатории
-продолжающимся или недавно закончившимся кровотечении ( ЖКТ, геморроидального и тд)
-после травм и операций ( в том числе наличие средних и крупных гематом)
- воспалительные заболевания ( острое или обострение хронического)
-онкологические заболевания
-аутоиммунные заболевания ( СКВ и тд)
-повышение Холестерина и дислипидемия
-БЕРЕМЕННОСТЬ !!! ( В беременность чаще повышаются д-димеры, чем остаются в нормальном диапазоне. И препараты  мы назначаем лишь тем пациенткам, у кого риск  ВТЭО(венозных тромбоэмболических осложнений ) высокий. Препараты назначаются с целью профилактики тромбообразования, а не его лечения
- прием пероральных оральных контрацептивов или гормональной терапии ( В том числе при использовании ВРТ. Нет достоверных данных взаимосвязи высокого уровня д-димеров и неудач ЭКО или  влияния  на исход беременности )
-Д-димеры повышаются с возрастом и после 60ти лет могут быть выше в 2-4 раза.
Что делать, если вы все же сдали без показаний уровень д-димера  и он пришел высокий ?  
Если у вас нет жалоб и клинических проявлений - НЕ ПАНИКОВАТЬ !!!
- Скорректировать питьевой режим  (30-40мл на 1 кг массы тела )
-Скорректировать питание ( ограничить и при возможности полностью исключить  употребление жирной и жаренной пищи , особенно накануне сдачи крови )
- Кровь пересдать через 1-2 недели  утром натощак  ( желательно до 9.00  и не забыть выпить 1-2 стакана воды за  пару часов до исследования )
- При  появлении симптомов (боли в конечностях, сильное сдавление в груди и не мотивируемая одышка, стойкий ассиметричный отек  и багрово-синюшний  цвет конечностей  и тд ) консультация флеболога/ангиохирурга и гематолога

При возникновении жалоб или сомнениях обращайтесь на прием к врачу

Обвал комментариев о том, что я пропогандист КОК,мне мысли о том, что пора освежить пост про то, когда нельзя использовать комбинированную контрацепцию.

Напомню, что комбинированная контрацепция (КК) называется так, потому что содержит комбинацию эстрогена и прогестерона.
И противопоказания крутятся вокруг эстрогенов (далее Э).
Современные контрацептивы все содержат низкие дозы Э (0,20 мг, 0,30 мг, 0,35 мг в сравнении с первыми КОК, где 1 таблетка содержало столько эстрогена, сколько сейчас содержит вся упаковка современного КОК.
Даже не смотря на то, что найдена минимально эффективная доза, все равно не удается полностью избежать всех побочных эффектов.

Инструкцию цитировать я не буду, противопоказания почитать можете и сами.
Я вам расскажу случаи из своей практики и расскажу, как быстро тестировать пациента так, чтобы сказать противопоказан данной пациентке комбинированная контрацепция или нет.

История #1
35 лет, мигрень без ауры 10 лет, из них 8 лет ДжесПлюс, вес в норме, пациентка не курит.
На приеме был запрос на профилатический осмотр. Но Джес был отменен и пациентка переведена на Мирену. В настоящий момент 6 месяцев стоит спираль. Из плюсов - прошла голова, появилось либидо, из минусов - мажущие непредсказуемые выделения, но были тяжелые ОРВИ, с этим ещё предстоит разобраться и добавилось 8 кг веса.
Несколько раз слышала от пациентов, что вес на Мирене растет, но доказательств этого нет, вес растет не у всех, поэтому я просто развожу руками.
Поставлю Мирену, поделюсь своим опытом.

История #2
32 года, СПКЯ, аменорея по 4-5 месяцев, но тем не менее была 1 беременность и роды. С целью контрацепции, предсказуемости цикла и защиты эндометрия был назначено гормональное кольцо НоваРинг (это тоже кстати КК). С 2016-2020г пациентка спокойно его использовала, пока не случился тромбоз глубокой вены голени. Далее обследование у гематолога, обследовали на мутации фолатного цикла (хотя они вот вообще не интересны), на F2 и F5 тоже обследовали, мутации не нашли, а вот на антифосфолипидный синдром не проверяли. И областной гематолог, что эстрогены использовать можно, только под кортролем д-димера. Это мрак конечно. Добро на контрацептивы я не даю, не смотря на согласие гематологов и мы идем другим путем с нашим нерегулярным циклом.

История #3
Следующая история не одной пациентки.
Возраст старше 35 лет и курение - КК не могу назначить, высокий риск тромбозов, а если еще и ожирение, то вообще не вариант.

Так же с теми, у кого гипертония. Даже если она компенсированная. Риск превышает пользу.

Хватит историй, надеюсь стало чуть понятнее, что я не слепо всем назначаю контрацепцию от всех гинекологических болезней.
..........................................................................................
Теперь, чтобы назначить КК надо опросить пациента и измерять давление.
опрос

+ есть медицинские критерии приемлимости от Всемирной организации здравоохранения 2015г.
Этот документ всегда у меня на рабочем столе открыт, чтобы при малейшем сомнении посмотреть на сколько оправдано назначение комбинированного контрацептива.

Итог, КОК по-прежнему классные препараты.
Они профилактируют раки многих локализаций, помогают усмирить непослушный цикл при СПКЯ, помогают при эндометриозе, помогают остановить кровотечение при меноррагии, в конце концов это контрацептив)) предотвращение нежеланной беременности - основная их задача.
Но без оценки пользы/рисков нельзя их использовать.

Всем добра 🫡

40-летняя Ирина поступила в гинекологическое отделение Больницы Виноградова по скорой помощи с сильным маточным кровотечением. Врачи выяснили, что Ирине была диагностирована миома матки, у нее значительно понижен уровень гемоглобина в крови, она неоднократно попадала в другие стационары с обильными кровотечениями и находилась в ожидании квоты для оказания высокотехнологической медицинской помощи, в частности, эмболизации маточной артерии.

Из-за обильных менструаций Ирине ранее назначили комбинированные оральные контрацептивы, и на фоне их приема у нее случился тромбоз вен нижних конечностей. В связи с этим оказание помощи пациентке осложнилось.

Антикоагулянтная терапия, назначенная для предотвращения образования тромбов, привела к усилению маточных кровотечений. Любое инвазивное вмешательство могло вызвать прогрессирование тромбоза вплоть до смертельно опасного осложнения - массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Врачи собрали консилиум, в который вошли гинекологи, сердечно-сосудистые хирурги, терапевты и рентгенэндоваскулярные хирурги, и решили установить Ирине кава-фильтр для улавливания тромбов и одномоментно выполнить эмболизацию маточной артерии.

Решение оказалось эффективным: оно обезопасило пациентку от тромбоэмболии, кровоснабжение миоматозного узла уменьшилось, кровотечения прекратились. После операции Ирина смогла получать адекватную антикоагулянтную терапию, после которой в случае необходимости она могла вернуться к плановому оперативному лечению миомы матки.

Когда создавались КОК и схемы их использования, то 7-дневный перерыв был основан не на научных данных, а в первую очередь на вере в то, что ежемесячное кровотечение будет успокаивать женщин.

Комбинированные оральные противозачаточные таблетки (КОК), разработанные в 1950-х годах Грегори Пинкусом вместе с гинекологом Джоном Роком и другими пионерами, изначально были одобрены для регулирования менструального цикла. Но это также было уникальное противозачаточное средство, использующее синтетические версии собственных половых гормонов женщины для подавления овуляции. Чтобы метод выглядел как можно более «естественным», женщин проинструктировали останавливать гормоны на одну неделю из каждых четырех, чтобы вызвать кровотечение отмены.
Г.Пинкус говорил, что с помощью этих таблеток можно делать цикл любой желаемой продолжительности.

В настоящее врем существуют КОК со схемами приема:
• 21 день активных таблеток и 7 дней перерыв
• 24/4 - продленный режим (Джес, Димия, Лея, Модэль.тренд)
• 84/4 - пролонгированный (Модэль.либера)
• 42+7, 63+7, 84+7, 126+7 - такие циклы может создать при:
- только при использовании монофазных КОК (Крайра не подойдёт)
- содержащих минимум эстрогенов (0.20 мкг)
- содержащих норэтистерон, диеногест, левоноргестрел, гестоден.

КОК пластырь Евра или колько НоваРинг тоже можно так использовать, просто не делайте перерыв, сняли пластырь - надели новый в этот же день, но по инструкции так можно делать схемой 42+7.

Таким образом мы получаем один большой плюс от пролонгированного использования - нет симптомов (или они случаются гораздо реже), которые появляются в безгормональный период (БГП):
- головная боль
- тазовая боль
- боль в молочных железах
- перемены настроения
- потери крови меньше за год
- существует еще менструальная бронхиальная астма, вот тут мы тоже будем в плюсе.

Возможные сосудистые риски (или преимущества) непрерывного или продленного режима с использованием 20 мкг ЭЭ в таблетках потребуют полной эпидемиологической оценки.

Как вам информация? Пробовали такой способ применения КОК?

Ну тогда и я поделюсь своей историей. Начлась она с того, что справляя ДР совего дружбана мы изрядно подвыпив, предаись воспоминаниям как мы в детстве ходили в секцию вольной борьбы. И  решили устроить мини-турнир прям на травке (ДР был на трубазе). Суть да дело, но в процессе борьбы один из товарищей как-то неудачно сел мне на ногу и раздался хрусь. В общем опытным путем было выснено, что нога в области ладыжки все же была сломана и я был отпрален в травму, где мне наложили гипс и выдали больничный лист. Я нисколько не унывал, дома убрали все коврики где были и я рассекал на кресле по хате немного даже радуясь в душе, что нормальный такой отпуск у меня прям выходит, быстро не выпишут же. Ну вот, радуясь жизни, купив где-то кастыли, я проложаю посещать даже другие гулянки и наслаждаюсь жизнью. Пока дней через 23 у меня не начало болеть в левом боку. Ну болит и болит - фиг бы с ним, но блеть начинает все сильнее. Я в этот день как раз в травму пришел, продлять больничный, где у врача и спросил, Мол у меня в боку болит, это может ж е быть от кастылей? Он товетил -конечно же! С не привычки и болит. Вечером было уже очень больно и я начал жрать обезболки. А так как у меня с детсва сердце не много подшаливает, я чет решил что болит именно оно. Жена на панике вызвала скорую, типа у человека с сердцем плохо. Они приезхали сразу увидев, где я держусь за больной бок - сказали это не сердце, но ЭКГ на всяий случай сделали. На вопрос что это такое ммне дали 3 варианта. 1- Плеврит, 2- какой-то опоясывающий лешай 3- от кастылей). Мол если леашй, то это проявится на коже, а что бы исключить плеврит мол "сбегай" завтра на рентген. Ага, со сломоной ногой побегу прям. Поэтому я выбрал третий вариант. Но к ночи уже даже дышать было больно и как на зло очень захотелось кашлять. Ну вот я типа кашлюю через боль и чувствую знакомый вкус во рту. Плюнул в ладошку - точно оно кровь. Нууууу растроился я, значит идея что это все из-за кастылей оказалась не состоятельной и придется здаваться. Опять скорая. Увозят меня в пульманологию, где как мне  повело дежурила очень грамотная врач. Она сразу заподозрила, чтото не ладное и быстро вясниили, что у мепня под коленкой образовался тромб, он успешно оторвался и мне дико повезло, что он застрял в левом легком. В общем больничный был у меня оооочень долгим. Но уже не таким раостным как раньше. Оказывается когда ломается кость в организм, что-то там попадает. А так как у меня и так тромбацыты повышены (я думал это супер сила, мол кровь быстро перестает течь после пореза), то легко образовываются тромбы. И что мол пожилым людям при переломах прописывают сразу "разжижайки", а так как я на тот момент был молод (30 лет), то никто в эту сторону даже и не думал. Как-то так.