Ревматология

- Не болит.

- Чего и снимки есть?

- Ага, с протрузией.

- Ну, батенька, снимки, конечно, так себе, но в целом понятно, вон у вас отек какой, а вон и узурации есть, это мы знаем.

- А суставы?

- Не, я же по спине только.

История художественно преувеличена, но на реальном примере.

Буду освещать проблемы диагностики анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева) пока есть длительно недиагностированные пациенты, а они постоянно идут.

1. Первое, на что нужно обратить внимание (ревматологу, неврологу, терапевту, самому пациенту) - это клинические симптомы, воспалительная боль в спине, нарастает в покое, во второй половине ночи, утром, после начала движения уменьшается.

У Фёдора такой ритм боли 1,5 года.

2. Инструментальные данные. МРТ нужно для определения активности воспаления - отек костного мозга видно только в режимах жироподавления, хронические изменения в последовательностях Т1, Т2.

Рентгенография нужна для оценки структурных изменений.

У Фёдора были снимки МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника годичной давности, попало несколько срезов с крестцово-подвздошными сочленениями с характерными изменениями, но их никто не описал. Поэтому пересматривать снимки/диски нужно самостоятельно (для ревматолога/невролога прямо обязательно).

3. Лабораторные данные. Специфических особенностей нет, могут быть признаки воспалительной активности - повышение СОЭ, СРБ, иногда очень сильно, а может все быть в норме

у Фёдора лабораторных отклонений не было.

4. Определение гена HLA В27, не должно быть определяющим фактором в диагностике, его отсутствие не может уводить от диагноза.

у Фёдора есть позитивность по HLA В27.

5. А что с суставами? Анкилозирующий спондилит мультидоменное заболевание, могут поражаться суставы, позвоночник, энтезисы, глаза, кишечник, кожа, стоит всегда уточнять на счет системного поражения.

у Фёдора зафиксировано только поражение позвоночника, суставные боли имеют механический характер, не выявлено синовитов, тендинитов, энтезитов и бурситов.

Фёдор начал лечение, история продолжается…

(совпадения имен случайны, не имеет пересечения с реальными историческими личностями).

Кому удобнее другие площадки: телеграм, ВК.

Казалось бы, всё очевидно, но выясняется, что в роду есть псориаз, а еще боли в спине и…

эта сюжетная ветка продолжения не получила, периферические спондилоартропатии не подтвердились, возвращаемся к подагре.

Назначена противовоспалительная терапия в высоких дозах для купирования приступа и продолжена в низких для поддержки, совместно с препаратом для снижения мочевой кислоты.

И всё нормализовалось, настроение улучшилось, на текущий момент боли не беспокоят, несмотря на погрешности в диете и низкой физической активностью.

Почти всегда пациентам с подагрой приходится корректировать ранее назначенную терапию.

С чем приходят. Топ заблуждений:

• использование препаратов для снижения мочевой кислоты (чаще аллопуринола) для снятия приступа, да еще и в больших дозировках (300-600 мг);

• прием уратснижающих препаратов курсами (1-3 месяца), их отмена во время приступа;

• назначение основной терапии без прикрытия колхицином или НПВП;

• прием БАДов для снижения мочевой кислоты вместо лекарственных препаратов;

• соблюдение диеты только при обострениях;

• думать, что подагра, это только питание, не начинать лечение, голодать, срываться и снова голодать;

• считать, что повышение мочевой кислоты, это сразу подагра;

• прием двух препаратов для снижения мочевой кислоты (встречается нечасто, но все равно добавлю, что так не нужно делать).

Подытог. Задачи в лечении подагры:

1. Быстрое снятие приступа (колхицин, НПВП в высоких дозах, иногда ГКС)

1. затем назначение уратснижающей терапии на длительный срок (неопределенно долго) с подбором минимально эффективной дозы, которая будет держать уровень мочевой кислоты в диапазоне 180-360 мкмоль/л (180-300 мкмоль при наличии тофусов),

3. параллельно, при первом назначении препаратов для снижения мочевой кислоты назначается прикрывающая противовоспалительная терапия (колхицин, НПВП) в небольших дозировках на 3-6 мес. (иногда дольше).

4. если возникает повторный приступ уратснижающие препараты не отменяются.

Литература:

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1521694221000619?via%3Dihub

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8799507/

https://www.clinexprheumatol.org/abstract.asp?a=20578

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10929543/

Кому удобнее другие площадки: телеграм, ВК.

Врач-ревматолог попросит сдать вас основные анализы крови, чтобы исключить другие заболевания. Их будет очень много, перечислять все не буду. Помимо этого, вам назначат УЗИ, рентген и, возможно, МРТ.

Существуют и редкие случаи, когда ревматоидный артрит даёт осложнения и проявляется в заболеваниях сердца и даже глаз. Поражение сердца при ревматоидном артрите может развиваться двумя путями. В первом варианте происходит поражение коронарных сосудов с формированием ишемической болезни сердца. К особенностям атеросклероза, развивающегося при ревматоидном артрите, относятся множественное поражение коронарных артерий, ранние рецидивы острого коронарного синдрома, повышенная летальность после первого инфаркта миокарда и высокая частота его бессимптомного течения. Именно поэтому всем пациентам с РА советуют делать узи сердца.

Желаю здоровым не болеть, а больным - выздоравливать.
Помните, что не нужно затягивать с походом к врачу, как это сделал я: Ответ на пост «Неочевидные симптомы ревматологических заболеваний»

Боль, конечно, не проходит. Однако, мне нужно было в срочном порядке уехать на форум, то есть, лечение приходится вновь затягивать. И вот, я, как старик с забинтованными ногами, летом, скрипя и кряхтя, шагал по форумам, усугубляя своё положение, сам о том не догадываясь. Возвращаюсь в город, первым делом иду записываться к ревматологу. Но вот незадача, все в отпусках. Нет никого. Вот прям совсем. В городе с медицинским универом. Я нашёл кое-как одного ревматолога, у которого это вроде как и не главная специальность... Но, благо, надёжный человек - сразу поставил предпололожние на РА, положил в больницу. Там уже мне и кровь взяли, рентген, узи, МРТ. Выписали метотрексат, нимесулид, фолиевую кислоту. Пара недель - и я забыл о своём артрите, очень быстро вошёл в ремиссию. Такая вот история с хорошим концом.

PS Да, у метотрексата весьма неприятные побочки, знаю не понаслышке. Во-первых, он пожизненный, что как минимум не очень приятно (раз в неделю ставить укол), во-вторых, постоянная тошнота, волосы выпадают потихоньку... Но, я не умру, на том спасибо, как говорится.

И лабораторно всё подходит, можно даже в интернете не искать.

Основное лечение было расписано, но, к сожалению, разрушенный сустав невозможно вернуть.

Жаль упущенного времени.

Что должно было насторожить участвующих в лечении врачей (терапевтов, травматологов-ортопедов, реабилитологов):

! Наличие воспалительного процесса в суставах с припухлостью и тугоподвижностью, которое не укладывается в понятие “Полиостеоартроз”.

! Присутствие высокой лабораторной активности в виде повышения СОЭ, СРБ.

! Быстрое разрушение сустава (от появления боли до протезирования 4 года, такое бывает при длительном активном воспалительном процессе в суставе).

Казалось бы, очевидные вещи, но, к сожалению, продолжают встречаться.

Применение гормональных препаратов при ревматоидном артрите, это только снятие симптомов, болезнь все равно прогрессирует, к тому же прибавляются многочисленные побочные эффекты от гормонов. Если назначение ГК нельзя избежать, продолжительность приема не должна превышать 3 месяцев (не берем в расчет отдельные уникальные клинические ситуации).

Использование в/м гормональных препаратов «по требованию» плохая практика и не должна использоваться ни при каких ревматологических заболеваниях.

Кому удобнее другие площадки: телеграм, ВК.