Серия «ПОДАГРА.»

Что может быть лучше, чем пост про подагру 14 февраля? Показывайте любимым, в жизни всякое может произойти.

Подагра - воспалительное заболевание, с ключевой особенностью - отложение в тканях (любых) кристаллов моноурата натрия и развитием из-за этого острого воспалительного процесса. Происходит у генетически предрасположенных лиц.

Золотой стандарт диагностики - исследования синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии (100% специфичность).

Метод не всегда удобный, пока микроскоп распакуешь, пациента поймаешь, иглой прицелишься, уже и приступ пройдет (можно, конечно, все равно аспирировать содержимое, но это уже негуманно).

Поэтому в критериях диагностики есть ультразвуковое исследование (76-84% специфичность), на котором можно увидеть:

• "двойной контур" - отложение кристаллов моноурата на поверхности хряща;

• вид "метели" или “снежной бури” - кристаллы в синовиальной жидкости сустава,

• гиперэхогенные образования окруженные анэхогенными краями - тофусы.

Про компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию тоже упоминания есть, но в рамках подозрения на атипичное расположение тофусов.

Клинические рекомендации МЗ РФ “Подагра” 2018г.

У коллег из EULAR, в свою очередь, уже выделяют двухэнергетическую компьютерную томографию (ДЭКТ) (89% специфичность) как перспективный метод диагностики, позволяющий провести различия между подагрой и пирофосфатной артропатией (псевдоподагрой).

ДЭКТ включена в критерии диагностики ACR/EULAR 2015.

Что такое ДЭКТ? ДЭКТ (двухэнергетическая компьютерная томография) - используются два спектра рентгеновского излучения, низкоэнергетический и высокоэнергетический (в традиционном КТ - моноэнергетическое), это позволяет охарактеризовать химический состав образований/камней, метод успешно используется в урологии для определения уратных/неуратных камней, но нашел свое место и в ревматологии, позволяет оценить наличие кристаллов моноурата натрия в тканях.

Для дотошных:

разница в фотоэлектрическом поглощении между кальцием и уратом позволяет измерять различия в затухании между уратом и костью. Таким образом, изображение создается путем четкого разделения и цветовой кодировки кальция от мононатрия урата.

Что лучше использовать при подозрении на подагру, если нет возможность сделать пункцию сустава, УЗИ или ДЭКТ?

Обратимся к литературе:

1. Взяли 147 пациентов с подозрением на подагру и точно установленным диагнозом Им провели ДЭКТ и ультразвуковое исследование стоп, голеностопных и коленных суставов. Пришли к выводу, что ДЭКТ имеет более высокую точность для всех областей. Чувствительность и специфичность “двойного контура” на УЗИ 83% и 76%, тофуса 65% и 80%, у ДЭКТ 87% и 84%. Тут же вышли комментарии к статье от коллег: заявляющие, что зазря УЗИ обидели, смотреть лучше нужно, специалистов на обучение отправляйте (в Казань, например) и диагностика не хуже будет.

2. Другое исследование от 2025г.: 167 пациентов оценивали только коленные суставы (ретроспективно), Вывод: ДЭКТ более показательна для оценки внутрисуставных отложений кристаллов моноурата натрия, в то время как ультразвук более чувствителен для раннего обнаружения рассеянных отложений кристаллов моноурата натрия. (81,1% против 72,2%). Еще: Специфичность ДЭКТ 92% (выборка 36 пациентов). И так далее, с примерно такими же результатами.

Практическое выводы:

УЗИ:

• отсутствие облучения,

• возможность динамического исследования суставов,

• определение наличия воспаления и оценка его активности,

• оценка состояния мягких тканей, сухожилий

• более низкая стоимость

ДЭКТ:

• большая точность в диагностики отложений именно моноурата натрия,

• возможность количественно определить наличие моноурата натрия,

• оценка эффективности уратснижающей терапии (растворения кристаллов),

• исследования областей, недоступных для УЗИ (например, позвоночник, почки, головной мозг),

• если есть подозрение на перелом или остеомиелит, можно "убить двух зайцев"

• меньшая зависимость от оператора.
  

Литература: 1.https://academic.oup.com/rheumatology/article/60/10/4861/6067323?login=false

2.https://academic.oup.com/rheumatology/article/60/10/e367/6169167?login=false

3. https://www.academicradiology.org/article/S1076-6332(24)00605-6/abstract

4. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8724058/

5. https://ard.bmj.com/content/79/1/31

6.https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5318147/

7.https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.14.13901

Кому удобнее другие площадки: телеграм, ВК.

Типовая история пациента с подагрой с небольшим художественным преувеличением.

20000 лет до н.э.

Земли современной Болгарии. Заседание старейшин. На самом почетном месте Острый Клык. Он сегодня невесел. Пару недель назад, после пожара в лесу, племя узнало вкус жареного мяса. И он, как старейшина, ел больше всех. Тогда было хорошо, но сейчас… Острая невыносимая боль в пальце, нога красная и опухшая. Старейшина другого племени посмотрев, сказал, что эта кара за распущенность, но через несколько дней страдания закончатся. Он прожил 27 зим и считается самым мудрым в нашем крае. Бороться с распущенностью будет тяжело…

2600г. до н.э.

Древний Египет. Собрание фараона. Фараон показывает планы пирамид. Все восхищены кроме главного архитектора и тайного советника. Советник с трудом держится, чтобы не упасть. Вчера привозили пенный хмельной напиток по рецепту Месопотамии, который советник очень оценил. А сегодня обе ноги темно-лиловые, отекли так, что не влезли в сандалии и страшно болят. Приходили жрецы, чем-то помазали и все писали и писали в своих папирусах. На месопотамцев нужно идти войной…

400 г. до н.э.

Древняя Греция. Дворец царя. Палата помощника. Бесчисленные страдальческие вздохи. Над помощником склонился самый мудрый лекарь, которого можно было разыскать во всей Греции. Лекарь внимательно осматривает руки: “Странно. Все случаи, что я видел до этого начинались с ног. Очень интересно.”

-Скажите, во имя Зевса, что это? - стонет помощник

-О, я это назвал “Подагра” - отвечает врачеватель

-Сколько мне осталось?

-Не говорите глупостей, вот заварите чай из ивы, станет легче

-Если мне поможет, ваше имя будут помнить в веках, как вас зовут?

-Гиппократ.

150 г. н.э

Рим. Центурион высшего ранга. Обладает железной волей и стойкостью. Юпитер несколько раз в год посылает испытания - невыносимые боли в ногах. Но воля центуриона нерушима. С годами боги гневаются все больше. Центурион рассматривает пальцы на ногах и руках - изуродованные, с белыми шишками разного размера. Такими уже нельзя крепко держать меч. Сослуживцы советуют популярного врача Галена, он знает как бороться с этим. Но они слабы, центурион будет нести свою ношу до конца.

Наши дни.

Сибирь. Василий. Потомок аристократического рода, о чем постоянно любит напоминать. Василий трудится в ЖЭКе, строит планы на бизнес и живет на широкую ногу. Но в этот раз нога подвела. Василий стонет в постели. Казалось бы, один несчастный палец, а сколько страданий? Еле приподнимаясь с кровати ковыляет за аптечкой, разгребая со стола пивные бутылки, копченую рыбу, колбасы и прочие признаки жизни “гурмана”. Находит «Обезболин», выпивает сразу 2 таблетки и идет обратно. Укладываясь на диван, вскоре засыпает. Ему снятся старейшины, цари, фараоны и все с ужасными и скрюченными суставами. Проснувшись, Василию легче, но на душе не по себе. Переборов себя, записывается к врачу.

“Врач-ревматолог” видит он табличку на двери. Никогда про таких не слышал. Усаживаясь на стул он начинает длинную эпопею своей жизни - про свой древний род, мясо-пивные диеты; бурный, но малоподвижный образ жизни, постепенно подводя к главному, показывает свою ногу, где как переспевшая слива сияет 1 палец. Но врач не проявляет особого интереса, едва взглянув на стопы, выносит вердикт: “Всё понятно. Подагра. Сдайте анализ на мочевую кислоту и сделайте УЗИ стоп”, “Обезболин” пить продолжайте и, что ещё важно, вот вам диета, отрицайте, гневитесь, торгуйтесь, депрессуйте и смиряйтесь.

Василий вышел из кабинета со смутными ощущениями. “Ну что за врач такой? Диетой лечит, каменный век что ли?!”

Прошло 2 недели, Василий был повторно у врача, тот, взглянув на анализы, указал на уровень мочевой кислоты в 3 раза превышающий норму, окончательно подтвердил подагру, добавил таблеток для снижения мочевой кислоты и опять напомнил про диету. Все две недели продолжали сниться почившие родственники тыча распухшими пальцами. Василий в печали. Но твёрдо решает взять себя в свои аристократические руки и прервать родовое проклятие.

Прошло 5 лет. Сейчас у Василия все хорошо. Конечно в начале он срывался с диеты, бросал пить препараты, были обострения. Но решимость крепла и дисциплина взяла своё, поддерживая мочевую кислоту на нормальном уровне он избавился от боли.

Happy End.

P.S. Как вам формат таких клинических примеров?

Если кто-то желает ещё больше следить за ревматологией, то можно присоединиться ко мне туть: https://t.me/rheumatodoc или туть: https://www.instagram.com/rheumato.doc/ (не рекламы ради, а ознакомления для).

Новый Год вовсю готовится стучаться в двери. А это всегда веселье, радость и время чудес. И в преддверии новогоднего застолья мы поговорим про ревматологическую «шутку», которая для одних станет неожиданным приключением, для других досадным напоминанием.

Подагра (Pous - стопа, agra - атака /греч./) - хроническое заболевание при котором нарушен обмен пуринов, повышен уровень мочевой кислоты и ее отложение в тканях.

Соотношение мужчин и женщин примерно 20-10:1. Женщины если и болеют, то чаще после менопаузы (считается, что эстрогены обладают способностью влиять на выведение мочевой кислоты почками).

Что такое пурины и пуриновый обмен?

Все мы помним, что наш организм состоит из клеток (примерно 30 трлн), светлых мыслей и космической энергии. В клетках есть ядра, в ядрах ДНК и РНК, важной частью ДНК и РНК являются пурины. Под действием ферментов (такие штуки, которые помогают одним веществам перейти в другие) пурины доходят до своего конечного состояния - мочевой кислоты.

Если в организме заложен сбой в ферментах, то из пуринов выходит избыточно много мочевой кислоты. Также возможен сбой в почках, когда ее выводят предательски мало.

Все эти генетические сбои возникают при первичной форме подагры.

Но мочевая кислота может повышаться и по другим причинам. Самые частые: употребление продуктов, богатых пуринами; массивные повреждения с гибелью клеток (а мы помним, что пурины входят в состав клеток), а это травмы, опухоли, псориаз; а также: заболевания почек, голодание, “сушка” перед соревнованиями, алкогольные приключения и другие “приятные” для организма вещи.

И вот в организме залежи мочевой кислоты, которой не круто находиться только в крови. И она начинает “выходить в свет”, откладываясь в виде кристаллов где захочет, но излюбленный маршрут - первые пальцы стоп. Организм на такой митинг реагирует крайне негативно, всеми силами пытаясь воспрепятствовать наглости - сразу на месте формируется вся воспалительная гвардия с дубинками, мигалками и водяными пушками. И что мы видим? Сустав очень сильно болит, распухший и красный.

Такой приступ, даже без лечения, может пройти самостоятельно через несколько дней - бунтовщиков усмирят. Но если ничего не делать, подполье разрастается и приобретает более массовый характер - вовлекаются все новые и новые места отложения кристаллов, атаки длительнее, и, наконец, от безнаказанности формируются уратные штабы прямо в суставах и называют себя тофусы (обычно они возникают примерно через 5 лет).

Постоянные воспалительные процессы затрагивают и мирные ткани вокруг - появляются деформации. Отложения кристаллов в почках значительно нарушает их функцию в результате мочевая кислота выводится еще хуже. Организм страдает.

Диагностика. Что нужно, чтобы подтвердить диагноз?

Определение мочевой кислоты в крови и моче. Тут есть нюансы. В момент острого приступа уровень мочевой кислоты может быть нормальным, потому что она переместилась из крови в суставы, поэтому через время ее нужно сдать повторно.

В идеале мочевую кислоту сдают после трехдневной низкопуриновой диеты (т.е. без мясо-пиво-пепсикольного рациона).

УЗИ пораженных суставов используют в начале заболевания.

Рентгенографию суставов в хронических случаях.

В сложных случаях - КТ или МРТ (когда подозреваем, что тофус где-то сильно затаился).

Если ревматолог очень крут, то он просто делает пункцию сустава и выискивает кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости.

Нужно ли что-то делать, если у вас в крови много мочевой кислоты, но вас это никак не беспокоит? Да, если вы в группе риска. Это если у вас большой вес, артериальной гипертензия и сахарный диабет. С чего начать? С диеты и снижения веса и, возможно, визит к ревматологу отложится на много-много лет.

У многих людей с повышенным уровнем мочевой кислоты никогда подагра не разовьется.

Лечение.

Задачи лечения просты: довести уровень мочевой кислоты до адекватных значений (менее 360 мкмоль/л; с факторами риска ниже 300 мкмоль/л), при возникновении приступа сразу его ликвидировать приемом НПВП.

“Любимая диета”.

Можно ли обойтись только диетой? Если подагра первичная и причина в генетических сбоях, то нет.

Препараты, которые снижают мочевую кислоту.

Их не так много, дозу подбираем с маленькой, увеличиваем индивидуально, принимает длительно. Если случился приступ во время приема препарата, то он не отменяется, но доза уменьшается.

Это последний пост в этом году, я вас всех благодарю за участие, если хоть кто-то узнал что-то новое и облегчил свое состояние, то все не зря. Буду очень признателен за поддержку этого поста, чтобы как можно больше людей узнали, на что способен организм.

Царского вам Нового Года, без царских последствий.

Если кто-то желает ещё больше следить за ревматологией, то можно присоединиться ко мне туть: https://t.me/rheumatodoc или туть: https://www.instagram.com/rheumato.doc/ (не рекламы ради, а ознакомления для).