С обычным геморроем мы разобрались (вполне). Но всё больше пациентов принимают кроворазжижающие препараты по поводу сердечно-сосудистых (и не только) заболеваний. А тут уже всё становится непросто.
Разбираемся с примерами! И теперь без отвратных эмодзи.
Итак, самая большая проблема таких пациентов - это повышенная кровоточивость. Соответственно, любые оперативные вмешательства могут ухудшить ситуацию. Но при запущенном геморрое кровотечения не редкость.
Острый тромбоз
Тут всё относительно просто. У нас и так доступна консервативная и высокоэффективная терапия (ГКС и обезбол), поэтому минимизируем оперативный подход (а он нужен разве что при 3 степени, которая с некрозом, и очень выраженной боли).
Хронический неосложненный геморрой
Прекрасно. Не трогаем. Лечим геморрой без операции, чисто на ЗОЖ, TONE и консервативной терапии. Натальсид по опыту многих пациентов тут рулит и бибикает. Если же пациент желает убрать узлы, то сначала требуется убрать антикоагулянты унд антиагреганты (или заменить на что-то более предсказуемое) и лишь потом оперировать. Естественно, лучше выбирать малоинвазивные вмешательства, а не открытую геморроидэктомию (раны меньше, кровоточить будут меньше).
Хронический геморрой с кровотечениями
Ох, самое неприятное. Вот тут зачастую консервативная терапия не срабатывает. Поэтому требуется оперативное вмешательство. Тут приходится думать, опять же, лучше малоинвазивные вмешательства. Но если узлы совсем крупные и рыхлые, то и геморроидэктомия потребуется.
Примеры из практики
Их было много. Приведу самые запомнившиеся.
Бабуля, которой не могут назначить антиагрегантную терапию из-за массивных геморроидальных кровотечений из огромных выпавших узлов. Открытая геморроидэктомия, через 2 недели уже начали терапию. Цель достигнута успешно.
Мужчина с гемоглобином 100 г/л (норма от 130 г/л), антиагрегантной терапией и массивными кровотечениями из узлов. Отказался от операции. Потом попал в городскую больницу с кровотечением, где его уже не стали спрашивать и отрезали узлы по самые ушки, заодно серьезно повредив сфинктер. Потом очень расстроился, что исправить недержание в его случае уже нельзя. ССЗБ.
Мужчина с гемоглобином 90 г/л, антиагрегантной терапией и массивными кровотечениями из крупных узлов. Выполнена HAL-RAR с отличным результатом - перестало кровоточить. Но узлы в спавшемся состоянии остались. По мнению пациента - да и туды их в качель, не мешают. Приемлемо.
Женщина с гемоглобином 70 г/л, антиагрегантной терапией и массивными кровотечениями из узлов. Отказалась от операции и вскоре умерла от инфаркта миокарда 2 типа (на фоне анемии).
Почтенная дама с небольшой анемией, около 110 г/л, на двойной терапии, без значимой кровоточивости узлов, но очень выраженным выпадением. После геморроидэктомии кровоточивость в раннем периоде усилилась (о чем предупреждали и что было очевидно), поэтому сама отменила всю терапию - и временную, и привычную. Результат негативный - повторный инфаркт миокарда через месяц. Не надо так.
Так что делать-то?
Лучший вариант - вести подобного пациента совместно проктологу и кардиологу.
Тогда проктолог подберет оптимальный объем операции (HAL-RAR, LHP, геморроидэктомия или что-то еще), а кардиолог поможет скорректировать терапию, исходя из типа операции и состояния пациента. В идеале нужен многопрофильный стационар, чтобы оба были рядом. Кстати, это, пожалуй, одна из немногих ситуаций, когда разумно отступить от мантры "4 стадия - только хардкор, только геморроидэктомия". А ещё такое бывает при портальной гипертензии... Но об этом позднее :-)
Ключевые моменты для правильного результата: разобраться, что в целом беспокоит, что угрожает жизни, что требуется устранить точно и в каком порядке действовать.
Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.
Если есть вопрос по проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле (там есть прикольные фото в комментариях - трофеи из оперблока).
Если что, пользуйтесь Игнором - это тоже бесплатно, сам использую и вам советую. Помните: грустной попой радостно не пукнешь!
