Allatir

Один остеопат\реабилитолог в СПб прислал ко мне на консультацию пациентку с непонятными болями и онемениями, которые явно не укладывались в один диагноз.
Мы обследовали пациентку и нашли очень интересное поражение и поясницы, и тазобедренного сустава. Как обследовали, как лечили и что получили читаем ниже.

Пациентка из числа 60+
Жалобы предъявляет следующие:
● боль в спине, правой ягодице и правом паху, далее с распространением до колена по наружной поверхности бедра, иногда до икроножной мышцы.
● Это может сопровождаться чувством онемения, покалывания.
● Иногда боль носит стреляющий, дергающий характер.
● Оценивает боль на 8 баллов из 10.
● Отмечает, что боль чаще к концу дня, усиливается после длительного сидения, провоцируется отведением ноги (например, больно выйти из автомобиля).
● Хромает на правую ногу.

Когда болит спина, мне всегда вспоминаются вот эти слова...

Ситуация осложняется тем, что пациентке через 7 дней улетать в командировку и предстоит ей, ни много ни мало, 10-ти часовой перелет. Она хотела бы провести его без боли.

При нейроортопедическом осмотре:
- Часть тестов говорит нам, что поражен тазобедренный сустав. Правильнее сказать, что все тесты какие я знал на тазобедренный сустав положительные.
- Но, часть тестов говорит, что поражен поясничный отдел позвоночника, в том числе это характер боли (стреляющий, дергающий) + онемение (субъективное).
Также болезненны все мышцы поясницы c двух сторон, ягодицы и вертел бедренной кости.

С пациенткой ситуацию обсудили, сдаем анализы крови сразу после приема и она едет делать МРТ тазобедренных суставов с поясничным отделом позвоночника.
Сделали все за 1 день (сыграла роль высокая заинтересованность пациентки).
В анализах все спокойно.

На МРТ сустава справа – артроз\артрит 2-3 степени с синовитом (воспалительной жидкостью в полости сустава, которой там быть не должно). Она ярко светится на одном из режимов, давайте посмотрим, как это выглядит.

Получается по суставу картина ясна, там коксартроз + все окружающие мышцы среагировали и конечно присутствует поражение ягодичных мышц, трохарнтерит и проч. проблемы.

На МРТ поясницы имеется повреждение поясничных дисков, две старые мини-грыжи и спондилоартроз. Но! Не простой, а вполне себе активный! Посмотрите, как суставы позвоночника светятся на МРТ во всех проекциях.

Клинически это может обуславливать проявление псевдорадикулопатии – состояния, когда клиническая картина похожа на поражение корешка (нерва), но по факту вызывается другими причинами. Для лиц старше 50-60 это наиболее частый сценарий, т.к. чаще всего "грыжи уже отболели".

С диагнозом, а точнее с диагнозами определились. Что будем делать? Провели совместный осмотр с травматологом-ортопедом, пришли к выводу, что бОльший вклад в развитие боли сейчас вносит тазобедренный сустав. В этот же день выполнили блокаду сустава по УЗИ-навигацией.
Тазобедренный сустав залегает глубоко. Раньше конечно делали все вслепую, по анатомическим ориентирам, но сейчас отходят от этого, так как высока вероятность попасть не туда. Я не удержался

На следующий день – уменьшение боли на 50%, как сказала пациентка «это небо и земля».

План лечения: Ударно-волновая терапия на зону сустава, вертела, ягодиц.
Высокоинтенсивная магнитная стимуляция и HIL терапия – поясница и ягодица.

Договорились, что, если по пояснице не будет быстрой динамики – выполним прицельную блокаду также под УЗИ, но уже в суставы позвоночника.
За еще 3 дня лечения получили уменьшение боли на 20%, а еще через 2 дня на 30%.

Вторую блокаду отложили «на полку» ведь лучшее лечение то, которого не было. Да и гормональная нагрузка ни к чему.

Пациентка спокойно полетела в командировку, почти без боли. Но битва еще не окончена - вернется, будем долечивать сустав и отправим её на реабилитацию.

Каждый специалист должен выполнять свою функцию и стремиться работать в команде, тогда все будут максимально довольным результатами: и врачи, и пациенты.

Мой инстаграм по ссылке стучитесь.

Всем привет. Новый год позади, все мы выжили, что уже хорошо.
Я потихоньку вхожу в рабочее русло и написал первый пост в этом году.

Невралгия затылочного нерва - одна из причин боли в затылке. Давайте её разберем по полочкам и как обычно с мемами!
Затылочные нервы в количестве 3х формируются на уровне 2-3 шейного позвонка затем выходят на заднюю поверхность шеи и головы и там иннервируют кожу.

Чтобы было лучше видно и понятно давайте посмотрим вот такую картинку.

Почему возникает невралгия затылочного нерва (далее НЗН) – до конца не понятно, что безусловно очень обидно.
Наиболее популярная гипотеза состоит в том, что нерв попадает в «ловушку» между мышцей и костно-фиброзные тканью и ущемляется.

У людей, перенесших операцию на шейной\затылочной области, людей, имеющих аномалию Арнольда-Киари, а также недавно перенесших хлыстовую травму шеи НЗН встречаются чаще, что в принципе укладывается в гипотезу «ловушки».

Как проявляется НЗН.
- Боль сильная, стреляющая, как удары электрическим током.
- Носит приступообразный характер: от нескольких секунд до нескольких минут.
- Боль локализуется в области затылка, чаще с одной стороны и редко c 2х.
- Между приступами может сохраняться тупая неинтенсивная боль.

Приступ может провоцировать прикосновением к определенным точкам головы, поворотами головы и любыми механическими стимулами.
Иногда пациенты отмечают снижение чувствительности в указанных областях. Иногда пациенты отмечают головокружение и тошноту.

ВАЖНО: Боль при затылочной невралгии может достигать лобно-глазной области через связи затылочного нерва с тройничным на уровне спинного мозга.

Клиническая картина у пациентов может отличаться. Есть критерии постановки диагноза, которые я взял из 3й международной классификации головных болей. Давайте их посмотрим.
На самом деле обычному пациенту они не нужны, а больше требуются врачам, так что их можно промотать без потери смысловой нагрузки.

A. Односторонняя или двусторонняя боль в распределении большого, малого и / или третьего затылочных нервов и выполнение критериев B-D
B. Боль имеет как минимум две из следующих трех характеристик:
1. повторяющиеся пароксизмальные приступы продолжительностью от нескольких секунд до минут
2. тяжелая по интенсивности
3. стреляющая, колющая или резкая боль
C. Боль связана с обоими следующими причинами:
1. дизестезия и / или аллодиния, проявляющиеся во время безболезненной стимуляции кожи  головы и / или волос (это когда обычное прикосновение воспринимается болезненно)
2. одно или оба из следующих:
а) болезненность при надавливании над пораженными нервными ветвями
б) триггерные точки при отхождении большого затылочного нерва или в распределении С2  корешка.
D. Боль временно снижается за счет местной анестезии пораженных нервов. (т.е. при выполнении блокады).
E. Не подходит под другие диагнозы 3-ей международной классификации головных болей.

Диагностика.
Диагноз НЗН ставится клинически, но для этого нужно исключить иные причины. С учётом того, что многие патологические процессы в заднем отделе головного мозга и черепа, а также в шейном отделе позвоночника могут давать похожую боль в затылочной области необходимо провести:
МРТ головного мозга,
МРТ шейного отдела позвоночника,
УЗИ исследование позвоночных артерий.

Как лечить?
Терапия выбора в данном случае - лечебно-диагностическая блокада, которая может весьма хорошо помочь. Выполняется она в место выхода нерва. Я предпочитаю выполнять такую блокаду под УЗИ-навигацией для более точного и, что более важно, безопасного введения. При необходимости блокаду можно повторять.
Вот как выглядит схематично

Вот как всё видно при узи-навигации (картинка из интернета). Красным обвел сам нерв и подпись к нему. Он очень маленький, буквально выглядит как точка.

Таблеточки (стандартные для нейропатической боли): габапентин, трициклические антидепрессанты, прегабалин, баклофен, карбамазепин.

Если это не помогает, то можно: попробовать ботулотоксин.

Немного казуистики из личного опыта.

Одна моя пациентка отметила эффект от применения Цефали – прибора для лечения мигрени. О нем скоро сделаю пост на Пикабу.

Второй пациентке помогла ударно-волновая терапия. Это был шаг отчаянья, она не хотела блокаду,  другие методы не помогали. Сначала у нее было обострение, затем все прошло.

Нескольким в совокупности  методов помогает рефлексотерапия (расслабить мышцы шеи и головы, без китайского шаманства).

Итог: невралгия затылочных нервов нечастая, но крайне мучительная патология. Порой люди мучаются десятилетиями без диагноза и адекватного лечения. При этом невралгия имеет относительно четкие критерии диагностики и лечебные подходы.

Для тех, кто не знаком со мной - Ковзелев Павел Дмитриевич, врач невролог из СПб.
Мой инстаграм-блог, где есть истории и директ.

Знали про такую болезнь? Считается, что данный диагноз ставят необоснованно часто, а реальные пациенты с НЗН не получают адекватного лечения.

Многие знают меня на Пикабу как невролога, в том числе специализирующегося на головных болях. Сегодня хочу рассказать, как я к этому пришел, а за одно и историю удивительного знакомства.
Помогла мне в выборе пути, тогда еще ординатору, удивительный человек – доктор медицинских наук Осипова Вера Валентиновна. Собственно, на фото я с ней…

Прошедшая школа практического мастерства по головным болям в Москве 16-17 декабря 2020 года.

Пока я учился в центре им. В.А. Алмазова на невролога, мне довелось посетить довольно много конференций. На одной из них, уже в конце обучения, я прослушал несколько докладов в секции, посвященной головной боли. Последний доклад был Веры Валентиновны, в конце которого она сказала: «Если кому-то нужны материалы по головным болям, то обращайтесь, я все вышлю.»
Я подумал, а почему бы не попробовать? За спрос ведь денег не берут. Спросил у нее, как получить материалы, она сказала: «Пишите мне на почту».

Ок, я достал телефон и тут же при ней написал вот такое короткое письмо, особо ни на что не надеясь.

Шли годы, бурь порыв мятежный…
Так вот, прошло довольно много времени, я уже, если признаться, забыл про это письмо. Дождливым питерским вечером пришел ответ.

Посмотрел с телефона - какой-то архив и презентация.
Придя домой, я включил комп, заварил кофейка и распаковал полученное.

Сказать, что я был в шоке – все равно, что ничего не сказать. Там было огромное количество лекций, обучающих материалов, списки коллег по регионам, листовки для пациентов и самое главное: письмо со всем личным опытом и лайфхаками человека более 30 лет занимающегося проблемой головных болей, которое она писала своим коллегам в течение 2х месяцев.

Там было рассказано все:
- Почему не стоит использовать медицинскую одежду на приеме.
- Как расположить к себе пациента.
- Почему нужно быть в первую очередь человеком, а во вторую врачом.
- Зачем разрешать пациентам писать или звонить тебе.
- Как обучать другого человека и заставлять делать гимнастику.
- Важность признания ошибок.
- Суровая реальность – помочь можно лишь 70-90% людей (при условии, что ты хорошо работаешь).
- Всевозможные схемы лечения и почему не стоит упираться только в доказательную медицину, а нужно мыслить немного шире.

Самое главное: она делала акцент именно на общение с пациентом, установлении контакта, на взаимодействии с личностью, а не с формальным клиническим случаем.

Я написал ответ

Ответ теперь не заставил себя долго ждать.

Затем наши пути немного разошлись. Для многих, уже с началом своей практики, я появился на Пикабу. Написал серию постов при мигрень (которой, к слову, и сам страдаю), головную боль напряжения и другие темы. В том числе больше публикаций по головным болям я разместил у себя в инстаграм.

Работа с головными болями действительно была очень интересна, а самое главное – были возможности реально помочь людям.

Спустя длительное время я решил написать В.В., в том числе рассказать про Пикабу.

Так что, друзья, такая вот история.
Жизнь чудесна и удивительна.

Публикую полезные материалы с разрешения В.В. и ссылаюсь на то, что они разработаны всемирной компанией против ГБ).

Материалы:
- Брошюра для пациентов с эпизодической головной болью напряжения - скачать и мой пост про нее.
- Брошюра для пациентов с кластерной головной болью - скачать
- Брошюра для пациентов с мигренью - скачать , мой пост про нее , а также пост про самое современное лечение мигрени.
- Брошюра для пациентов с хронической ежедневной головной болью - скачать
- Важные слайды для пациентов из лекций - скачать

Адреса специализированных сайтов по проблеме боли и головной боли:
Российское общество по изучения боли (РОИБ)  www.painrussia.ru
Российское общество по изучения головной боли (РОИГБ)  www.headache-society.ru
Российский болевой портал  www.paininfo.ru
Европейская федерация головной боли  www.ehf.org
Международное общество головной боли  www.ihs-headache.org

Мой блог в инстаграм (там немного больше информации, истории + есть директ) - стучитесь.

Всем удачи.

Всем привет. Понедельник день тяжелый, а после тяжелого дня может болеть голова и шея.
Возможно причина в одной маленькой, но очень гордой мышце - поднимающей лопатку (МПЛ).
Ряд авторов (на мой взгляд заслужено) считает её одной из самых частых причин боли и скованности в шее. Поэтому стоит уделить ей пристальное внимание!
Погнали.

Данная мышца крепиться одним своим концом к краю лопатки, а вторым к поперечным отросткам верхних шейных позвонков. Её функция разнообразна, в основном вспомогательная: подъем лопатки и опосредованно плеча, разгибание и наклон шеи в свою сторону, участие в движениях руки.

Часто вместе с МПЛ поражаются соседние мышцы: над и подостные, верхняя порция трапециевидной, короткие разгибатели шеи

Имеющиеся данные указывают на связь между механической болью в шее и дисфункцией мышц шейного отдела позвоночника. Чаще всего поражается доминирующее плечо (82%).

Частые причины:
- ди-стресс\тревога
- тяжелая работа и регулярная перегрузка мышцы (рюкзаки, сумки, сидячая позиция со свисающими локтями). Проблема в том, что когда локоть свисает, то организму постоянно приходиться стабилизировать лопатку за счет активного мышечного напряжения, что и приводит к перегрузке данной области.
- регулярные повторяющиеся движения с руками над головой
- дисфункция шейного отдела позвоночника
- изменение биомеханики плеча и региона в целом.

Клинические признаки:
- Боль в шее, в области лопатки. Чаще всего носит глубокий, ноющий характер. Эта боль может переходить на голову. (см. фото).
- Ограничение движений, стеснение в шее и верхнем грудном отделе позвоночника. Очень показательно, когда после лечения , например ударно-волновой терапией, человек встает и говорит «ого как у меня шея крутиться, она давно так не вращалась».
- Наличие триггерных точек.

Типичные места боли на картинке

Провокационные тесты заключаются в формировании максимальной нагрузки на данную мышцу. Тест считается положительным если при его проведении возникает боль. Я попытался его изобразить на обложке, при этом не потеряв фотогеничности.
Думаю логика ясна.

Лечение зависит от выраженности симптомов. Разберем от менее инвазивного к более инвазивному:
-Рекомендации для облегчения нагрузки на МПЛ, а также упражнения на растяжку для снятия напряжения и укрепляющие упражнения

-Ударно-волновая терапия.
-Локальная инъекционная терапия (блокада). Лучше под УЗИ контролем, особенно в области поперечных отростков позвонков.

НПВП и миорелаксанты не очень эффективны в данном случае с учётом весьма локального поражения.
В дополнение может применяться: массаж, техники мануальной терапии, ботулинотерапия и т.д. но обычно все ограничивается методами, которые я описал выше.

Мой инстаграм с возможностью написать в ЛС по ссылке.

Что скажете относительно данной мышцы? Встречались с болью в этой области? И главное – что применяли для лечения?

П.С. кстати, нас почти 4000 человеков в блоге.

4 ноября в журнале Цефалгия (международный журнал о головной боли) вышла новая статья о головной боли (ГБ) при коронавирусе, которая пытается определить характеристики ГБ и ответить на ряд других вопросов.

Короткие выжимки представляю здесь.

Когда появляется ГБ:

Головная боль, связанная с COVID_19 , является первым симптомом почти у 1\3 пациентов с подтвержденным ковидом. У 57% она появляется вместе с другими симптомами.

Локализация:

Диффузная (т.е. когда болит вся голова) боль наблюдалась у 52% людей. Лобная часть и боль за глазами была у 23%, височная область болела у 18%.

Характер боли:

Чаще всего, головная боль носила давящий характер (40%). Тупая, пульсирующая, острая боль имели относительно равное распределение от 17 до 26%.

Интенсивность боли – от 5 до 8 баллов из 10, в среднем 7.

Показано, что частота головной боли была выше у людей, уже имеющих первичные головные бои: мигрень, головную боль напряжения и другие. Также чаще всего ГБ встречалась у людей с обезвоживанием, хроническими заболеваниями и высокой температурой. При этом сильнее голова болела у женщин .

Ссылка на первоисточник - https://doi.org/10.1177/0333102420965140

Мой инстаграм по ссылке.

Что думают на этот счет те, кто уже переболел коронавирусом? Была головная боль? А то я до сих пор в числе счастливчиков без антител.