ЭКГ

часть 1

часть 2

часть 3

ссылка на полную статью перевода от автора

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы

-------------——————— —ключевой момент ------------------------------------

Имплантируемые кардиовертеры-дифибрилляторы (ИКД) – это электронные устройства, которые разработаны для устранения жизнеугрожающих желудочковых аритмий, отправляя всплески стимуляции против тахикардии (антитахикардитическая стимуляция/antitachycardia pacing [АТС/ATP]) или, при необходимости, разряды внутреннего тока.

________________________________________________________________

Современные ИКД системы напоминают по виду ЭКС, но с генератором покрупнее и более толстыми электродами (РИС 22.13). Они оба устанавливаются похожим образом. ИКД отличается от обычного наружного дефибриллятора с пластинками и патчами, потому что в ИКД электроток проходит между одной или двумя специальными катушками на желудочковых отведениях или генераторе.

Весь ток ИКД способен к стимуляции и может быть однокамерный, двухкаммерный и двужелудочковый. Обнаружение аритмии основано в первую очередь на сердечном ритме и может быть запрограммировано на несколько различных зон частоты сердечных сокращений (например, медленная ЖТ, быстрая ЖТ и зоны ФЖ частотой в 160/180/200 уд/мин соответственно). Тогда антиаритмическая терапия может быть установлена на каждую зону отдельно (РИС 22.14) как часть автоматической «ступенчатой/многоуровневой (tiered)» (по нарастающей) терапии.

ИКД обеспечивают 2 программных режима лечения желудочковых тахиаритмий: антитахикардитическая стимуляция (АТС) и разряды постоянного тока (DC). АТС работает, стимулируя сердце быстрее, чем частота ЖТ. Этот механизм обусловлен проникновением сигнала в реципрокный контур аритмии, он «разрывает» петлю и перезагружает нормальный ритм. АТС устраняет примерно 50% желудочковых аритмий, не прибегая к помощи большого разряда от ИКД. В отличии от разряда АТС совершенно безболезненная, и пациенты обычно даже не обращают внимания на его работу.

Если АТС не сможет изменить аритмию, то устройство может произвести до шести последовательных синхронизированных или несинхронизированных разрядов. Современные батареи ИКД могут доставить более 100 разрядов и обычно работают 5-7 лет.

Поскольку определение тахиаритмии основано на сердечном ритме, существует риск неадекватной терапии для наджелудочковых тахиаритмий с быстрым желудочковым ответом (например, фибрилляция предсердий).

ИКД использует алгоритмы, которые позволяют отличать ЖТ от наджелудочковой тахикардии. Тем не менее, ограниченную информацию о механизме аритмии и различиях можно получить от одного желудочкового электрода, поэтому неадекватные разряды по причине наджелудочковой тахикардии возникают примерно у 15% пациентов с. Такие случаи неадекватных разрядов достаточно болезненные и могут беспокоить пациента.

--------сноска с Новым достижением является разработка подкожного ИКД. Вместо использования внутривенных электродов в этом устройстве подкожно имплантирован один электрод L-образной формы из блока генератора, вставленного в левую подмышечную область, параллельно грудине. Этот способ свел к минимуму риски инфекционных осложнений, поскольку при таком подходе внутривенно ничего не вводится, также это помогает избежать этих рисков при возникновении инвазивного вмешательства в удалении подкожного ИКД. Однако современные подкожные ИКД не способны обеспечить длительную кардиостимуляцию. Поэтому они показаны только для отдельных пациентов, у которых нет этого требования.

Распознавание сбоев у ИКД и ЭКС

Стимуляторы достаточно надежные устройства, и их сбои – явление редкое, особенно в острую пост-имплантную фазу. Три наиболее часто встречающиеся электрические проблемы это: нарушение захвата, нарушение сенситивности (восприимчивость нативного сигнала нарушена) и нарушение в стимуляции.

Нарушение захвата

Нарушение захвата характеризуется своевременной стимуляцией, после которой не возникает соответствующей реакции сердца на стимул (РИС 22.15). Наиболее частыми причинами является смещение электрода, утечка в контуре кардиостимуляции, неправильная установка выходных импульсов кардиостимуляции и увеличение порога стимуляции из-за наличия ишемии, фиброза или нарушений электролитного баланса (например, гиперкалиемии).

Нарушение сенситивности

Нарушение сенситивности характеризуется чрезмерной и несвоевременной кардиостимуляцией. Это может быть обусловлено со смещением электрода, неправильно установленной чувствительностью или в изменении амплитуды сигналов нативной активности из-за ишемии, электролитных нарушений и фиброза. Также подобное поведение ЭКС можно увидеть в режиме магнита (РИС 22.17).

Нарушение стимуляции (РИС 22.16)

Нарушения стимуляции возникают из-за внесердечных сигналов, вызывающее угнетение (ингибирование) работы ЭКС, такие как мышечные сокращения, сокращения диафрагмы, внешние источники электромагнитного излучения (электрокоагуляторы, литотрипсия, МРТ), или электрические помехи («шумы»), образующиеся от поврежденных электродов ЭКС. В целом клиницистам надо помнить, что: 1) сверхчувствительность приводит к недостаточной стимуляции, 2) недостаточная чувствительность приводит к сверхстимуляции.

ИКД – устройства посложнее, и их сбои возникают чаще, чем у ЭКС. В дополнение к нарушениям, описанным выше, наиболее важные сбои ИКД включают неадекватную терапию (АТС и разряды), возникающие в ответ на наджелудочковую тахикардию или при гиперчувствительности на внесердечные сигналы электрической активности (из-за поломок в электродах (загибы/перебитие порвода) или электромагнитных помех).

При подозрении на неисправность устройства можно приложить магнит к генератору для аварийного управления и сделать полный опрос устройства. Это выполняет квалифицированный врач.

Ответ ЭКС и ИКД на магнит. (в русских источниках еще называется «режимом магнита» прим. автора перевода).

Для программирования и опроса кардиостимуляторов и ИКД требуется оборудование конкретного поставщика, а последующее наблюдение за ними, обычно, осуществляется специализированными клиниками устройств или специально обученным персоналом. Большинство носителей ЭКС нового поколения имеют систему самоконтроля – «домашние мониторы», которые передают всю информацию автоматически на защищенные интернет-ресурсы, где её могут прочитать специально закрепленные и обученные люди (автодиагностика устройства, отчеты по аритмиям). ЭКС и ИКД также отвечают на применение магнита, что позволяет напрямую взаимодействовать с этими устройствами в срочных настройках.

Реакция ЭКС на приложение магнита отличается от реакции ИКД и незначительно варьируется от конкретной модели. В основном, наложение магнита на переключатели генератора ЭКС приводит устройство в «асинхронный» режим (DDD → DOO; VVI → VOO) и устанавливает ритм магнита (РИС 22.17), который варьируется в зависимости от производителя и указывает состояние батареи. По мере разрядки батареи скорость магнитного поля обычно снижается.

Таким образом приложение магнита предоставляет ключевую информацию по следующим вопросам «устранения неполадок» для оценки ЭКС:

1) Все ли датчики на месте, в обеих ли камерах предсердия и желудочка?

2) Происходит ли захват на обоих каналах?

3) Соответствует ли частота стимуляции магнита полному сроку службы батареи или лишь частичному её заряду? (На примере на РИС 22.17 частота в режиме магнита соответствует 85 уд/мин был маркёром полного заряда батареи для этого производителя.)

Отклик магнита сохраняется до тех пор, пока находится около головки генератора. Напротив, наложение магнита на головку ИКД не меняет режим его стимуляции. По задумке режим магнита у ИКД отключает обнаружение аритмии. Эта особенность полезна для пациентов, часто получающих разряды из-за ФП с быстрым желудочковым ответом или из-за залома электрода ИКД. Как мы помним, когда ИКД такое выдает, разряды сопровождаются болью. Поэтому ИКД в режиме магнита = постоянное наблюдение за таким пациентом.

Имплантация ЭКС и ИКД: специальные применения.

Конкретные клинические показания для имплантации устройства подлежат пересмотру и обновлению специализированными кардиологическими обществами, действующими на национальном и международном уровнях.

Как правило, ЭКС имплантирую в трех основных причинах:

· Симптоматичекая брадикардия или паузы (особенно из-за дисфункции синусового узла или АВ блокады) в покое или при физ. нагрузке. Эта категория также включает в себя аномалии, вызванные приемом жизненно важных лекарств (например, обострение тахи-бради синдрома из-за приема бета-адреноблокаторов). ВНИМАНИЕ: установка ЭКС не показана при бессимптомной брадикардии.

· Жизнеугрожающее аномальное симптоматическое проведение с высоким риском резкого ухудшения (АВ блокада второй степени типа Мобиц II; серьёзные нарушения проводимости, связанные с нервно-мышечными заболеваниями, такими как миотоническая дистрофия).

· Обмороки, когда исключены другие причины, кроме брадикардии (особенно устойчивая ЖТ). Имплантация ИКД показана для вторичной и первичной профилактики внезапной сердечной смерти вследствие желудочковых тахиаритмий.

Вторичная профилактика относится к терапии пациентов, которые уже пережили эпизод жизнеугрожающей желудочковой аритмии и, следовательно, имеют высокий риск ее рецидива. В эту группу входят:

· Реанимированные пострадавшие с остановкой сердца вследствие ЖТ или ФЖ по необратимым причинам (например, не связанным с острым инфарктом или нарушением обмена веществ).

· Пациенты с устойчивой ЖТ и структурным заболеванием сердца (ишемическая или неишемическая кардиомиопатия).

Первичная профилактика относится к профилактической имплантации ИКД у пациентов, у которых никогда не было остановки сердца или у которых были документально подтверждены устойчивые желудочковые аритмии, но, чтобы оправдать вмешательство, они должны быть с высоким риском сердечной смерти. Эта группа пациентов немногочисленна, характеризуется симптоматической сердечной недостаточностью и фракцией выброса ≤35%. Это показание обычно связано с перенесенным ранее инфарктом миокарда (ишемическая кардиомиопатия). Пациенты с симптоматической сердечной недостаточностью, вызванной неишемическими причинами, также могут быть кандидатами на первичную (профилактическую) профилактику с помощью ИКД. Читателям настоятельно рекомендуется посетить веб-сайты крупных специализированных обществ кардиологов, чтобы узнать о конкретных показаниях и новых рекомендациях по использованию ИКД.

Наконец, мы отмечаем, что носимый кардиовертер-дефибриллятор был разработан для использования у отдельных пациентов, обычно в качестве временной меры у лиц с высоким риском внезапной сердечной смерти, которые (пока) не являются кандидатами на имплантацию устройства. Это жилетное устройство способно автоматически обнаруживать желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков, а также наносить разряд. Обсуждение использования и ограничений современных устройств жилетного типа выходит за рамки этой вводной главы.

------------------------------ ключевой момент ------------------------------------

Сердечная ресинхронизация терапия с двужелудочковой стимуляцией в настоящее время показана пациентам с широким комплексом QRS (БЛНПГ или неспецифическое замедление внутрижелудочкового проведения [IVCD]), сниженной фракцией выброса левого желудочка и сердечной недостаточностью. Часто эти пациенты также имеют право на первичной профилактике внезапной остановки сердца и получение бивентрикулярных ИКД.

________________________________________________________________

часть 1

часть 2

ссылка на полную статью перевода от автора

Двужелудочковая ЭКС: сердечная ресинхронизирующая терапия.

Аналогично правожелудочковой ЭКС, случаи БЛНПГ задерживают активацию/сокращение боковой стенки ЛЖ (желудочковая диссинхрония). Часто наличие у пациентов кардиомиопатии, сердечной недостаточности, БЛНПГ еще больше ухудшают эффективность желудочковых сокращений и обостряют нарушения сердечной деятельности. Восстановление надлежащего времени активации боковой стенки левого желудочка (ресинхронизации) обычно приводит к улучшению функции ЛЖ, а также и наоборот к ремоделированию ЛЖ по прошествии времени с прогрессивным восстановлением (а иногда и полной нормализацией) функции ЛЖ.

Этот положительный эффект как раз и достигается двужелудочковой стимуляцией. Когда дополнительно, как и в правый желудочек, в левый добавляется электрод. Этот электрод вводят чрезвенозно по ветви коронарного синуса на заднебоковую стенку ЛЖ, потому что именно эта область в последний раз нативно активировалась с БЛНПГ или с ПЖ стимуляцией (РИС 22.9, 22.10 и 22.11).

Когда стимулируются оба желудочка одновременно, образуются QRS по типу комплексов слияния (РИС. 22.10, 22.11), они представлены некими «гибридами» промежуточной морфологии, которые наблюдаются при стимуляции одного из двух отдельных желудочков. Морфология QRS может сильно различаться в зависимости от расположения электрода в ЛЖ, но обычно QRS имеет заметные зубцы R в отведениях V1 – V2 (по типу БПНПГ) из-за активации задней стенки ЛЖ сзади наперед, также и зубцы Q в отведениях I и aVL (электрод в ЛЖ активирует сердце слева направо). Продолжительность комплекса QRS при двужелудочковой стимуляции обычно немного короче, чем при правожелудочковой стимуляции или при нативной БЛНПГ.

Основные ЭКГ диагнозы при наличии стимулированных ритмов.

Желудочковые стимулированные ритмы поддерживают частоту сокращения желудочков и искажают форму комплекса QRS как при БЛНПГ. Всё это делает затруднительным, а иногда и невозможным анализ QRS, сегмента ST и T зубца. Как бы там ни было, а клиницисты должны знать о ряде различных ЭКГ паттернов, которые нельзя пропускать, даже при стимулированных ритмах или на ЭКГ, полученных после желудочковой стимуляции.

Фибрилляция предсердий [ФП]

Обычно при ФП режим стимуляции имеет код VVI(R). Стимулированный QRS комплекс появляется с регулярными интервалами, маскируя нерегулярную ЧСС, обусловленную ФП. Если есть только желудочковая стимуляция, то компьютерная программа анализа ЭКГ может упустить из виду ФП и напишет только «желудочковый стимулированный ритм». Если в заключении специально не указать о наличии ФП, то пациента ждет риск инсульта при неправильной антикоагулянтной терапии. Лучшим отведением для хорошей оценки активности предсердий является V1. Там лучше видны сигналы фибрилляции (РИС 22.3). О других отведениях тоже не забываем – оцениваем.

Острая ишемия миокарда.

Несмотря на то, что ишемическая ST-T волна скрыта под ЭКС (похожая на БЛНПГ), иногда тяжелая ишемия всё равно видна – исчезновение дискордантности нормального QRS-T во время стимуляции. Аналогична ситуация при БЛНПГ – ишемия, конкордантная депрессия сегмента ST или заметная инверсия Т зубца V1-V3 указывает на тяжелую ишемию миокарда во время желудочковой стимуляции с отрицательным комплексом QRS в этих отведениях (РИС 22.12). В противном случае элевация ST в кардиостимуляции с положительным QRS (типа R или Rs), должна наталкивать на мысль об острой ишемии.

Сердечная «память» инверсии зубца Т.

Желудочковая стимуляция создает электрические изменения в сердце, которые еще долго остаются и после окончания стимуляции. У пациентов с прерывистой стимуляцией эти изменения могут выглядеть как нестимулированные нативные удары, представленные как инверсия Т зубца в отведениях, которые представлены преимущественно отрицательными QRS комплексами во время стимуляции (обычно грудные и нижние отведения) (РИС 22.7). Эти изменения хорошо видны как инверсия Т зубца из-за ишемии миокарда (паттерны при синдроме Велленса). В норме, после периода желудочковой стимуляции отведения I, aVL обычно показывают нормальные зубцы Т при нормально проведенных ударах сердца. Однако, при передней ишемии миокарда часто (но не всегда) в этих же отведениях (I, aVL) будет инверсия зубца Т.

Дорогие мои читатели, друзья, подписчики, давно меня не было в публикациях, я был занят, каюсь, представляю вам мой личный перевод главы про электрокардиостимуляцию из 9 переиздания учебника Goldberger’s Clinical Electrocardiography A Simplified Approach. Я делал его в свое свободное время, и его ушло очень много, потому что переводами раньше я не занимался так плотно. Содержание главы я постарался передать наиболее дословно и не нарушать последовательность предложений и абзацев. Также мной одним были переведены все имеющиеся в главе иллюстрации, нумерация сохранена. Кому интересно почитать оригинал, то глава на странице 226. Вот как выглядит титульник учебника, откуда делал перевод. Не разобрался, как прикладывать pdf файл сюда.

Глоссарий:

АВ – атриовентрикулярный

БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса

БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса

ИМ – инфаркт миокарда

ЛЖ – левый желудочек

ПЖ – правый желудочек

САУ – синоатриальный узел

ФП – фибрилляция предсердий

ЭКС – электрокардиостимулятор

Водители ритма (пейсмекеры/ЭКС/кардиостимулятор): определение и типы

---------------------------- ключевой момент ------------------------

Пейсмейкеры – это электронные устройства, предназначенные для корректировки или компенсации симптоматических нарушений формирования сердечного импульса (например, дисфункцияя САУ), или его проведения (например, АВ блокада)

______________________________________________________________________________

ЭКС состоит из двух главных компонентов: генератор пульса (батарейка+микрокомпьютер) и один или несколько электродов (отведения). Электроды можно прикрепить к коже (в случае экстренной чрескожной кардиостимуляции), но чаще всего прикрепляются прямо к сердцу (РИС 22.1)

Воздействие кардиостимулятора (англ. Терапия) может быть временным или постоянным. Временная стимуляция осуществляется при условии, что симптоматический эпизод ненормальной электрической активности сердца будет кратковременным. Электроды при временной ЭКС идут к сердцу трансвенозно и подключаются к источнику питания (генератор), расположенный на теле. Реже эти электроды размещают в подкожном доступе. Например, временная кардиостимуляция применяется при острой или симптоматической брадикардии, возникающей из-за хирургического вмешательства, ИМ нижней области ЛЖ, болезни Лайма или отравления лекарствами. Когда нативная электрическая активность возвращается, то электрод можно легко снять.

Постоянный (перманентный) ЭКС тоже состоит из генератора и электрода(ы) (отведения), имплантируемые прямо внутрь тела (РИС 22.1). Постоянную ЭКС используют при трёх главных задачах:

1) Для восстановления своевременной генерации импульсов из предсердия при острой дисфункции САУ;

2) Для восстановления своевременного сокращения желудочков при АВ-блокаде (АВ синхрония)

3) Для компенсации полной БЛНПГ, нарушения проводимости, особенно с сердечной недостаточностью для обеспечения синхронного сокращения желудочков.

Постоянная ЭКС еще называют ресинхронизирующей терапией или бивентрикулярной (двужелудочковой) стимуляцией.

В зависимости от показаний ЭКС имеют от 1-3 электродов.

Чаще всего электроды ЭКС имплантируют чрезвенозно, используя v. cephalica или v. subclavia вместе с блоком питания, располагая его подкожно в переднеплечевой облати. В некоторых случаях электроды имплантируют на эпикард, используя оперативный доступ, у пациентов с высоким риском возникновения эндокардита.

Все современные кардиостимуляторы способны определять нативную (собственную) электрическую активность сердца и программируются (регулируются) извне с помощью специальных компьютерных устройств, предоставляемых производителями. Кардиостимуляторы обычно настроены на работу в режиме по запросу, обеспечивая электронную поддержку стимуляции только тогда, когда собственная электрическая система пациента не может своевременно сгенерировать импульсы. Современные батареи кардиостимуляторов служат в среднем от 8 до 12 лет, в зависимости от использования.

сноска----a Термины синхрония и синхронизация относятся к гармоничной активации и сокращения камеры. В частности, термины описывают события, происходящие (1) с фиксированным интервалом (отставание или задержка) или (2) одновременно. Первым примером (фикс. интервал) является АВ-синхрония, при которой желудочки стимулируются к сокращению за счет деполяризации предсердий после физиологической задержки (нативный интервал PR) или электронного интервала (ЭКС). Примером второго (одновременного) является внутрижелудочковая синхронность, при которой электроды кардиостимулятора стимулируют скоординированное сокращение ПЖ и ЛЖ, имитируя нормальный процесс активации.

сноска----b В настоящее время безэлектродные кардиостимуляторы одобрены для использования в США. Эти устройства (ныне весом 2 грамма и имеют длину примерно с батарейку ААА) объединяют генератор импульсов и систему отведений в компактном цилиндре, имплантированном в правый желудочек через v. femorais. Преимущества безэлектродных кардиостимуляторов заключаются в том, что они не требуют подкожной установки батареи в хирургический нагрудный карман и их можно легко извлечь (например, в случае инфекции). Однако современные безэлектродные устройства представляют собой однокамерные (правосторонние) системы, что ограничивает их универсальное применение.

Одно- и двухкамерные ЭКС

Однокамерные ЭКС, как видно из названия (РИС 22.1), стимулируют только одну камеру в сердце: предсердие или желудочек. Предсердная однокамерная стимуляция (не используется в США) используется при дисфункции САУ с нормальным АВ проведением. Но с годами с дисфункцией САУ появится и АВ блокада (РИС 22.2). Поэтому в США ставят сразу двухкамерный ЭКС.

Однокамерный желудочковый ЭКС ставят пациентам с хронической фибрилляцией предсердий с медленным желудочковым ответом. Мерцательная аритмия такого типа лишает смысла устанавливать предсердный электрод, так как эффективной стимуляции не будет (РИС 22.3).

Двухкамерный ЭКС устанавливают в правое предсердие и правый желудочек (РИС 22.4 и 22.5). Это делают, чтобы обеспечить физиологическую задержку (как при нормальной синхронности) между предсердиями и желудочками. Эта имитация АВ задержки с помощью ЭКС аналогична физиологической задержке передачи сигнала от предсердия к желудочкам, что в норме соответствует интервалу PQ(R)

Морфология стимулированных импульсов на ЭКГ

ЭКС стимулы характеризуются «стимулированными спайками», выглядят они как узкие и высокие комплексы. Ингода амплитуда спайков бывает слишком маленькой и на стандартной ЭКГ можно их упустить.

Под буквой А вы видите спайк от ЭКС, за которым следует зубец Р. Так выглядит картина однокамерной предсердной стимуляции (РИС 22.2).

продолжение постов ищите в моем профиле пикабу

История не новая, ей лет пять, вспомнилась за беседой при чаепитии, решил поделиться. Имена и места действия уточнять не буду.

По счастливой случайности однажды мне выпало посетить кардиолога - я тогда собирал разные справочки-бумажки у разных врачей, и мне в том числе не хватало результатов ЭКГ. Не то, чтобы у меня были большие проблемы с сердцем, однако однажды был прецедент в виде мерцательной аритмии, и меня кроме прочего пинками погнали проверяться, вдруг чего.

Я пришёл в назначенное время, с направлением, в городскую поликлинику, очереди не было (в девять утра-то), да и в принципе больничка только просыпалась ото сна - коридоры практически пустые, сотрудники сонные, практически ничего не происходит (даже такое, оказывается, бывает в городских больничках) за редким исключением, но где-то уже вовсю бодрствовали герои этой истории.

Я - единственный посетитель кардиолога в обозримом будущем, судя по пустому коридору, захожу. Кабинет с одним рабочим местом с компьютером, парой стульев, кушеткой и кучей важных кардиологических штук, названий которых я не знаю. За окном тихонько падает мокрый снег.

И всю эту красоту разрушает напрочь ржание трёх лошадей, которые в кабинете, пользуясь отсутствием пациентов, пьют чай. Вообще я впервые увидел, как можно стричь ногти не выпуская чашки с чаем из рук, это было очень познавательно, и я теперь вынужден пронести это знание сквозь всю свою жизнь. Действующие лица - молоденькая кардиологша, две мадамы постарше, тоже в халатах.

Меня смерили взглядом, немного притихли, но обсуждать насущное не перестали. После десятисекундного знакомства мне предложили снять футболку, обувь, откатить носки и лечь на кушетку. Лишние мадамы даже не подумали уходить, ну да и фиг с ними, подумал я, мне ещё десяток врачей нужно успеть обойти. Кардиологша мне зацепила на руки-ноги контакты и присосала присоски. Я лежу. Мадамы непрерывно трындят. Кардиологша то и дело отвлекается от монитора дабы что-то ввинтить и поржать. Я начинаю уставать.

Далее Я это Я, кардиологша это К, мадамы пусть будут М1 и М2.

Я: - Девушки, будьте добры, сделайте тишину, я через три минуты отсюда уйду и пообщаетесь.

М1, очень характерным тоном: - Мщщинаа, потЕрпитее. Ну ты виделаа, ну что за мужики пошлии, ей богу..

И что-то из этого меня зацепило. То ли дело было в тоне сказанного, то ли в содержании, то ли в общем неуважении, то ли в том, что мадамы действительно не видят в этом ничего такого, то ли то, что судя по всему для них это совершенно естественное поведение при приёме пациента, не ясно. Однако этого было достаточно.

Я сажусь на кушетке.

К: - Мужчина, лежите..

Я, перебивая: - Вы кардиолог?

К: - Д-да..

Я: - Скажите, с каких пор для снятия ЭКГ нужно три врача?

Достаю телефон, двумя нажатиями кнопки включаю камеру и делаю снимок М1 и М2.

М1: - Вы что..

Я, снова перебивая: - Фиксирую нарушение.

М2: - Уда..

Я: - Покажу главврачу, к которому сейчас пойду, хочу понять, почему при проведении процедуры присутствует два посторонних человека и пьют чай.

М1: - Я врач!

Я, уже стальным тоном: - Будьте добры, покиньте палату, вы меня задерживаете.

Сначала в глазах читался ступор, потом - ненависть, потом М1 решила что-то сказать, но не сказала, вероятно я был убедителен. Они вместе с М2 оставили чай (М1 - небрежно, ей было важно донести до меня своё раздражение), встали и вышли. За дверью раздалось ворчание, но я не стал вслушиваться. Повернулся к К. К выглядела бледной. Я лёг обратно на кушетку.

К: - Зачем вы так?

Я: - Скажите, а вы задумывались о том, что если пациенту нахамить, то он может нахамить в ответ? Вы на работе, работайте.

К перецепила контакты, проверила присоски, и процедуру, которая натурально занимает три минуты, мы провели в гробовой тишине. В этот раз её ничего не отвлекало и я мог не беспокоиться о качестве кардиограммы на этот раз. В такой же тишине я встал, оделся и дождался распечатки результата. Как я и ожидал, сердце в порядке. Я снова встал, сказал "Спасибо" и пошёл на выход.

К, мне в спину: - Мужчина?

Я: - М?

К: - Извините.

Выйдя из кабинета, я не встретил М1 и М2. Вероятно я слишком сильно испортил им чаепитие, и они решили разойтись по кабинетам. К главврачу я не стал идти, я просто пошёл делать дальше свои дела. Ни к М1, ни к М2 я в итоге не попал, хотя, честно говоря, перебирал варианты общения в голове. Фотография эта сохранилась, её можно выставлять на какой-нибудь выставке, посвященной психологии, с названием "Оторопь", выкладывать не буду. Я надеюсь, что хотя бы кто-то из них сделал правильные выводы из этой ситуации. Я - сделал, мне нужно быть добрее.

Мораль? Ну тут всё донельзя прозаично - не нужно по хамски относиться к людям, особенно на работе, если ты не хочешь подобного отношения в ответ. Работает в обе стороны. Лучше улыбаться. А ещё базарные бабки живут не только на базаре, и они необязательно бабки.

«Ты ж мужик - терпи».

Поделюсь своим горем.

У моей дочери замечательный дедушка. Вот реально дедушка в самом добром, в самом тёплом значении этого слова. С младенчества её из рук не выпускал.

Рисовать, лепить, ходить гулять, вместе шалить, придумывать какие-то шутки, обучать её дурацким, но забавным песенкам и стишкам - это всё дедушка.

Самый главный мой помощник по всем кружкам. Забрать из сада, отвезти, подождать, привезти домой - это всё дедушка. Мой папа тоже мне помогает, но в гораздо меньшем объёме.

У моей дочери замечательный дедушка. Был.

Умер от сердечного приступа, не дожив несколько недель до шестилетия своей любимой внучки.

Пишу это и ком в горле.

А самое главное, у него были проблемы с сердцем, он об этом прекрасно знал. Уже лежал в больнице, оперировали. В больнице лежал, потому что скорая полуживого привезла. В остальных случаях, когда свекровь или бывший муж вызвали врачей, он просто или не ехал или выпрыгивал из машины скорой помощи практически на ходу.

Зимой у него был серьёзный приступ. Напугался. Врачи сказали, что нужно оперироваться в Москве по квоте. Квоту давали, надо было только собрать документы. Но как только ему стало лучше - он категорически отказался этим заниматься.

И его никто не смог уговорить: ни свекровь, ни сын, ни я.

Был такой хороший добрый и жизнерадостный человек, но такой упрямый.

И вот в одно утро он отвёз свекровь на работу, вернулся, сел в кресло и умер.

А мы осиротели. Без мужа, без отца и без самого лучшего дедушки.