Дизентерия

Кратко напомню, о чём пойдет речь.

Шигеллы -- грамотрицательные факультативно анаэробные (могут дышать кислородом, могут не дышать) бактерии, возбудители дизентерии. Инфицирующая доза очень низкая, восприимчивы только люди, передача происходит фекально-оральным путем. Вспышки чаще всего обусловлены употреблением зараженной пищи (то есть, кто-то не помыл руки после туалета и пошёл готовить еду). В человеке обитают в толстом кишечнике, вызывая воспаление и изъязвление его стенки.

Клинически шигеллез проявляется, как колит: спастические боли в нижней половине живота, частый кашицеобразный стул с примесью слизи/крови/гноя, болезненные позывы на дефекацию без последующей дефекации (тенезмы) + стандартные симптомы инфекции: слабость, вялость, недомогание, ломота, повышение температуры тела. Про возможность к хронизации в разных источниках пишут разное, то ли может долго персистировать в организме, то ли нет.

В бытность мою поликлиническим врачом, обратилась ко мне молодая девушка 20ти лет. Она была очень взволнована, плакала, дрожала и поначалу даже не могла объяснить, что её ко мне привело. Протянула мне два листка А4 с заключением гематолога и заключением КТ всего организма. Гематолог написал: генерализованная лимфаденопатия. ПЭТ всего организма в экстренном порядке!!! Ничего себе, думаю, какие серьёзные подозрения на онкологию.

Как оказалось, девушка в течение 1,5 месяцев субфебрильно лихорадила, у неё была выраженная слабость, отсутствовал аппетит, болел живот без четкой локализации, как в средних, так и в нижних отделах, стул был кашицеобразный, по нескольку раз в сутки. Она неоднократно обращалась к гастроэнтерологу со своей симптоматикой, была обследована на возбудителей кишечных инфекций (сальмонеллу, шигеллу, иерсинии) методом ПЦР -- результат был отрицательный. За давностью лет не помню, какие ещё исследования ей проводили, но точно были признаки воспалительного заболевания кишечника и назначалась противоспалительная терапия, однако, без эффекта.

На УЗИ органов брюшной полости были обнаружено увеличение мезентериальных лимфоузлов. Проверили лимфоузлы в других локализациях -- тоже увеличены. В общем анализе крови был лейкоцитоз до 15 тысяч лейкоцитов, сдвига формулы не помню. Из лимфоузлов и лейкоцитоза пациентка была направлена к гематологу. Гематолог заподозрил онкологию, но на всякий случай направил еще к инфекционисту.

Начинаю выяснять эпиданамнез. Примерно за 2-3 недели до первого обращения к врачу, пациентка со своей подругой ездили отдыхать на черноморское побережье. Питались в общепите, употребляли в пищу морепродукты, приготовленные на гриле. В один из дней обеим девушкам стало плохо: появилась боль в животе, была рвота, жидкий стул, невысокий подъём температуры. Они самостоятельно принимали энтеросорбенты, симптомы купировались в течение пары суток. Подруга пациентки выздоровела полностью, а у пациентки сохранялся дискомфорт в животе, была слабость и сниженный аппетит.

В итоге, по возвращению домой у нее началась субфебрильная лихорадка, выраженная слабость. При осмотре, действительно, пальпировались все группы лимфоузлов: шейные, подмышечные, паховые. На КТ органов грудной и брюшной полости так же были описаны увеличенные внутригрудные и мезентериальные лимфоузлы. Да, можно подумать об онкологии, но меня очень заинтересовал эпиданамнез. Я предложила ей сдать ещё раз анализ кала на сальмонеллу и шигеллу, только уже не методом ПЦР, а сделать полноценный бакпосев. И сразу после сбора кала на анализ я назначила Ципрофлоксацин, с учётом клинической картины и эпиданамнеза.

Спустя 5 дней пришёл положительный посев на сальмонеллёз, возбудитель был чувствителен к Ципрофлоксацину. То есть, я ожидала, что назначенное лечение полностью купирует все симптомы пациентки. Однако, когда она пришла спустя неделю, жалобы на боли в животе и частый кашицеобразный стул с примесью слизи сохранялись, хотя температура тела нормализовалась и в целом самочувствие улучшилось. Озадаченная, я предложила ей повторно сдать бакпосев кала.

Материал из поликлиники тогда отвозили в бактериологическую лабораторию больницы Боткина и обычно результаты приходили оперативно. Но результат моей пациентки задерживался. Тогда я позвонила в лабораторию и почему-то на том конце трубки очень обрадовались моему звонку ) Как оказалось, бактериологи затруднялись с идентификацией того, что выросло. Когда я рассказала им клиническую картину и эпиданамнез, моя собеседница облегченно выдохнула: мы так и думали, что это шигелла! Какую именно вырастили, не помню, но какую-то не слишком злую. В итоге я назначила повторный курс антибиотиков с учётом чувствительности возбудителя и больше эту пациентку не видела. Видимо, выздоровела )

Что здесь получилось: она сумела одновременно заразиться и сальмонеллёзом, и шигеллёзом. Две инфекции в одной локализации взаимно отягощали течение друг друга. Увеличение лимфоузлов, лейкоцитоз, лихорадка, интоксикация -- признаки того, что сальмонелла вышла из кишечника в кровь и проникла в другие органы. В это время шигелла хозяйствовала в толстом кишечнике, вызывая боли в животе и нарушение стула. Почему в первом бакпосеве не выросла шигелла, я не могу сказать. Возможно, при активном сальмонеллёзе, ей было не очень комфортно и до лаборатории она не доехала.

До того, как я начала работать в лаборатории, результат анализа был для меня истиной в последней инстанции. Сейчас я понимаю, как многое может повлиять на этот самый результат и если я вижу что-то, что выглядит, как кишечная инфекция, я продолжу поиски возбудителя, даже если предыдущие анализы ничего не выявили. Вывод можно сделать стандартный: не лечите анализы, лечите пациента)

Первым делом я выяснила, возможно ли было заражение в принципе. Я спросила, выезжала ли она за пределы РФ за месяц до заболевания? Как оказалось, выезжала в Турцию. Накануне выезда у нее были признаки кишечной инфекции -- невысокая температура, боли в животе, жидкий стул. Она приняла противодиарейный препарат и отправилась в путешествие. В Турции она пила бутилированную воду, питалась в общепите, употребляла морепродукты без термической обработки. Совокупность этих факторов -- нарушение местного иммунитета ЖКТ на фоне кишечной инфекции + поездка в страну с жарким климатом, питание в общепите, питье некипячёной воды, употребление еды, не прошедшей термическую обработку, действительно, могли привести к заражению амёбами.

Я попросила её сдать анализ кала на простейшие с консервантом. Именно таким способом можно обнаружить в кале нежные вегетативные формы простейших. Без консерванта их можно найти только при исследовании свежего кала, не позже, чем через 2 часа после дефекации. В противном случае, простейшие успевают погибнуть и разложиться.

По итогу пациентка принесла мне результат анализа, который подтвердил диагноз -- в кале были обнаружены вегетативные формы Entamoeba histolytica (дизентерийной амёбы). Паззл сложился: при назначении противовоспалительной терапии НПВС, воспаление слизистой становилось менее выраженным, пациентке был легче, но полной ремиссии не было, потому что причина воспаления -- амёбы -- сохранялись в кишечнике. При назначении ГКС, снижалась естественная иммунная защита слизистой и амёбы получали преимущество. Они могли размножаться интенсивнее и проникать в более глубокие слои слизистой оболочки с формированием кровоточащих язв.

Далее последовало самое сложное: лечение. Причем сложность не в самой терапии, а в отсутствии в РФ препаратов для лечения амёбиаза, помимо Метронидазола. Курс Метронидазола оказался неэффективным, хотя клиническая картина почти купировалась, но в кале сохранялись вегетативные формы амёбы. В итоге пациентка заказала через знакомых Паромомицин и после терапии у неё наступила полная клинико-лабораторная ремиссия. Контрольная колоноскопия подтвердила излечение -- слизистая толстого кишечника стала гладкой и розовой, язвы зажили)

Больше всего в этой истории меня удивил путь пациентки к диагнозу: случайная беседа избавила её от многолетних мучений с кишечником. Для себя в очередной раз сделала выводы: если что-то смущает в клинической картине, заболевание не реагирует на стандартную терапию или реагирует извращенно, следует тщательно покопаться в эпиданамнезе.

Как ни странно, все мы чувствовали себя неплохо, и опломбированный Боря и мы с Андреем тоже. Перед поездкой мы благоразумно ничего не ели и не пили, а температуру сбили обычным аспирином.

- А куда нам спешить, - сказал Боря, когда мы уже подходили к части, - лечь мы всегда успеем. Давайте, сходим в кафе, отдохнем. Тут есть совсем близко.

- Ну, нафиг, - засомневался я, - у нас же нет ни увольнительной записки, ни индульгенции от сержанта. Вдруг патруль?

- Там патрули не ходят, - уверенно заявил Боря, - один старослужащий, мой земляк, нарисовал мне четкий план маршрутов. Никогда они туда не ходят.

- Ладно, - согласился Андрей, - пошли, только быстро.

В кафе мы выпили по 2-3 довольно больших чашки кофе и пошли на пункт назначения.

- Э, братва, нет, не пущу вас, - заявил нам дежурный по КПП, - тут дежурный по части слоняется, злой, как собака. Его жена из дома выгнала, вот он ищет на ком зло сорвать. А у вас даже увольнительных нет. И записей про вас в книге увольнений нет. Да и вообще, вы кто такие? Вы даже присягу не приняли. При вас обязательно должен быть кто-то из настоящих военных. Хотя бы и рядовой. А вы как коты, слоняетесь, где хотите. Не пущу, даже не просите.

- Что же нам делать? – спросил я изумленный до глубины души.

Я понимаю, что солдату срочнику иногда трудно покинуть территорию части. Нужна увольнительная записка или надо совершать самоволку. Об этом много писали в статьях и книгах, показывали в фильмах. Но о трудностях проникновения в свою часть никто и никогда мне не сообщал. Насколько же реальная жизнь богаче и неожиданней всяких литературных произведений, даже фантастических!

- Вот что я вам посоветую, - задумчиво сказал дежурный, - дуйте на старое заброшенное КПП. Это около стадиона и старого сортира. Там аккуратно перелезете через забор и мелкими перебежками, незаметно доберетесь до санчасти. Теперь идите быстрее отсюда, пока вас не засекли.

После того, как мы с большим трудом перелезли забор около старого КПП, я почувствовал острую резь в животе и жесткие позывы прямой кишки. Сказалась живительная сила кофе! У моих друзей, включая апробированного Борю были те же болезненные ощущения.

- Значит, так, небольшие изменения в маршруте, - приказал Андрей, - перед санчастью посетим местный сортир с экскурсионными целями.

В помещении сортира было четыре аккуратно выпиленных дырки, при этом одно было занято старослужащим. Мы немедленно заняли три оставшиеся.

- Да тут у нас сегодня аншлаг, - пошутил солдат, - вы кто такие будете?

Ответом ему были два мощных пушечных выстрела, которые мы произвели с Андреем, и ругательство Бориса.

- Крепкий пластырь! Не отлепляется! Что делать-то? Сейчас меня на куске разорвет!

Но, слава Богу, Боря в последний момент сумел снять свои предохранители, и пробка с громким свистом вылетела в сопровождении кофейной струи.

- Ну, вы даете, мне показалось, что я на Байконур попал в момент запуска трех ракет. Двух небольших для околоземной орбиты. И третьей для полета в глубинный космос.

Солдат, удивляясь нашим способностям испражняться, поделился туалетной бумагой, и мы поспешили покинуть вонючее, хоть и гостеприимное заведение.

- Стой, кто идет такая! – неожиданно нас остановил окрик часового.

По неопытности мы случайно забрели на пост с часовым.

- Разводящий, - твердо ответил Андрей, отлично выучивший устав караульной службы.

- Разводящая ко мне, остальные на место!

Но мы подошли к нему втроем.

- И вот что мне теперь делать? – горестно спросил у нас часовой, - по идее я должен теперь вас всех перестрелять. Но это же глупо, хотя и по уставу.

- Тебя как зовут, служивый? - ласково спросил часового Боря.

- Магомед, - ответил часовой.

- Магомед, мы больные, идем в санчасть, ты в нас не стреляй, пожалуйста, брат, - попросил Боря, - экономь патроны. Возможно, мы и сами в санчасти подохнем.

- Ладно, не буду, брат, - пообещал нам Магомед. - Вот вы, русские, наверное. Объясните мне про устав. Там написано, нельзя пить, есть, курить, разговаривать, справлять естественные надобности. А онанизм, это как, естественная надобность?

- Это не надобность, а потребность, - пояснил Боря, - и не слишком естественная.

- Аллах акбар! – радостно ответил Магомед, - значит, я ничего не нарушил. Интересно, а женщину можно приводить на пост и заниматься с ней сексом? В уставе об этом ничего не сказано. Как вы думаете?

- Можно, но только при условии, что ты не будешь с ней разговаривать, - ответил Андрей.

Магомед продолжил тащить службу, а мы, наконец-то, добрели до санчасти.

- Группа дизентерийных больных в количестве трех рядовых прибыла в санчасть для прохождения лечения, - бодро доложил Андрей дежурному по санчасти.

- Как же вы не вовремя, - поморщился дежурный, - у нас тут генерал с внезапной проверкой. Ладно, как-нибудь выкрутимся.

...

Первоисточник:

https://wpvi.ru/pages/story/00064/

===