Возбудитель тропической малярии Plasmodium falciparum в эритроцитах крови (обвела красным)
В последнее время вокруг меня почему-то постоянно всплывает тема малярии. Вплоть до того, что я разбираю, как считать процент паразитемии в тонком мазке. Причем в теме малярии я всего лишь теоретик, я сама лично никогда её не встречала ни в клинике, ни в лаборатории. На сегодняшний день у меня есть рассказ из первых рук от человека, который живёт и работает непосредственно в очаге малярии, рассказ от коллег о пациенте с тропической малярией и прекрасные фото этой самой малярии с высоченной паразитемией. Я долго думала, что со всем этим делать и наконец-то до меня дошло. Всем, кто выезжает в регионы, поражённые малярией, мой искренний совет: перед возвращением на родину, купите в местной аптеке тот препарат, который эффективен в месте вашего визита. Хотя бы на один курс лечения на каждого человека. Можно и на два ) Даже если вы принимали профилактику, даже если вы не видели никаких комаров, даже если вы прекрасно себя чувствуете и ничего не предвещает. Малярия коварна и инкубационный период может затянуться на несколько месяцев. Первые признаки инфекции неспецифичны: повышение температуры тела, ломота в мышцах, тошнота. Спровоцировать симптомы могут смена климата, посещение бани, физическая активность. В лучшем случае -- вы просто потратите какое-то количество денег (не такое уж и большое, если сравнивать с тем, какие труды и средства придётся потратить в России) и выбросите препарат, когда истечёт его срок годности. В худшем случае, если вы всё-таки заразились, этот запас спасёт вам жизнь. В России все зарегистрированные случаи малярии -- завозные. Относительно населения страны, это очень маленький процент заболевших. Поэтому крупным производителям противомалярийных препаратов нет смысла тратить миллионы денег для регистрации своих продуктов в РФ. На территории Росии можно приобрести только устаревшие мефлохин и гидроксихлорохин. В случае заражения тропической малярией (возбудитель Plasmodium falciparum) такая ситуация с противомалярийными препаратами -- практически смертный приговор. Общая информация о малярии, схемах профилактики и лечения, противомалярийных препаратах от центра по контролю и профилактики заболеваний США (CDC) здесь: https://www.cdc.gov/yellow-book/hcp/travel-associated-infections-diseases/malaria.html
На фото -- плазмодий тропической малярии, тонкий и толстый мазок. Паразитов я обвела красными кружками для примера, хотя там можно вообще всё обводить. Пациент приехал из Конго. Фото взяла у коллег из группы паразитологов в вотсапе. Благодарю всех, причастных к этому посту, кто делился информацией #малярия #плазмодий #микроскопия #паразиты
Токсоплазма -- это одноклеточный микроорганизм (простейшее), внутриклеточный паразит большинства теплокровных животных и птиц. Распространена по всему земному шару. Распространение зависит в основном от климата: больше в умеренном, субтропическом и тропическом (сухой климат ей подходит меньше) и от пищевых привычек населения. Традиционное употребление в пищу сырого или слабо приготовленного мяса на определённых территориях приводит к поражённости токсоплазмозом до 90% людей.
Окончательным хозяином выступают дикие и домашние кошки, все остальные животные, в том числе и человек являются промежуточными хозяевами. Заражение человека происходит при употреблении в пищу недостаточно приготовленного мяса, зараженной воды, овощей и фруктов, загрязненных землёй, при уборке кошачьего туалета через грязные руки. От человека к человеку токсоплазмоз не передаётся, за исключением передачи токсоплазмы от матери к ребёнку во время беременности.
1/2
1)В центре -- циста с неактивными брадизоитами токсоплазмы в головном мозге, диаметр от 5 до 50 мкм. В таком виде она "законсервирована", не вызывает воспаления, может прожить всю жизнь в промежуточном хозяине. 2)Тахизоиты -- активная форма токсоплазмы.
После употребления инвазионных ооцист токсоплазмы, они попадают в кишечник и через его стенку распространяются по всему организму. В итоге формуются микроскопические цисты в мышечной ткани, лимфоузлах, селезёнке, печени, головном мозге, тканях глаза. У людей с нормальным иммунитетом этот процесс обычно происходит бессимптомно. Манифестные формы протекают с недомоганием, повышением температуры тела, увеличением лимфоузлов (либо шейных, либо по всему организму), могут быть увеличение печени и селезёнки. В общем анализе крови могут быть повышены лимфоциты, в биохимии -- повышение АЛТ, АСТ, СРБ. Как правило, недомогание и лихорадка кратковременны, увеличение лимфоузлов может сохраняться до нескольких месяцев.
О первичном заражении скажет положительный результат анализа крови на Ig M к токсоплазме, Ig G традиционно появляются ко второй недели инфекции. Иммунная система человека успешно сдерживает рост паразита и инвазия не наносит вреда здоровью. Иммунитет нестерильный -- токсоплазма остаётся в организме пожизненно.
Однако, если женщина до беременности не была заражена токсоплазмой и заразилась во время беременности, её иммунная система не успевает отреагировать и паразит может проникнуть к плоду. На ранних сроках беременности риск внутриутробной инфекции около 30%, но она протекает тяжелее. На поздних сроках беременности риск передачи возрастает до 70%, но она редко приводит к гибели или инвалидности плода. Врождённый токсоплазмоз может привести к выкидышу, мертворождению, поражению головного мозга и глаз ребёнка. Поэтому беременным женщинам, в крови которых нет антител к токсоплазме, рекомендуется не контактировать с кошачьими, не употреблять в пищу сырое и недостаточно приготовленное мясо, не пить сырую воду, мыть овощи, фрукты, зелень перед употреблением.
Токсоплазма так же опасна для людей с выраженным иммунодефицитом, например, для людей с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа, для людей после пересадки органов, которые принимают иммуносупрессоры и т.п. При снижении иммунитета, "спящие" цисты токсоплазмы реактивируются и начинают активно размножаться. Чаще всего это проявляется очагами воспаления в головном мозге, но возможны и другие тяжелые последствия. Полностью устранить токсоплазму из организма современная медицина не может, но с помощью противопаразитарной терапии можно остановить её размножение.
Лямблиоз (или жиардиаз по МКБ-10) -- это заболевание кишечника, возникающее при заражении лямблиями. Болеют как люди, так и животные, в том числе кошки и собаки. Существуют данные о зоонозных очагах лямблиоза, это когда заражаются люди, которые находились в лесу, в изоляции и заразиться от других людей не могли. Чаще всего болеют дети, на взрослых приходится примерно 10% от общего числа заболевших. Связано это с тем, что дети хуже соблюдают личную гигиену и более восприимчивы из-за несовершенства иммунного ответа, незрелости ферментных систем пищеварительного тракта.
Лямблиоз в первую очередь -- это болезнь грязных рук. Путь передачи фекально-оральный (это когда руки после туалета не моют и готовят ими еду), заразиться можно после употребления еды, не прошедшей термическую обработку либо при питье или заглатывании загрязненной воды. Можно заразиться от кошечки или собачки, если питомец сам заражен. Инфицирующая доза очень маленькая, нужно всего от 10 до 100 цист, чтобы заразить человека.
Ниже приведу схему жизненного цикла лямблий с пояснениями:
Лямблиоз передается при заглатывании цисты. И цисты, и трофозоиты могут быть обнаружены в фекалиях (диагностические стадии). 1) Цисты устойчивы во внешней среде и могут выживать в холодной воде в течение нескольких месяцев. Заражение происходит при проглатывании цист с загрязненной водой, пищей или фекально-оральным путем) 2) В тонком кишечнике из цисты высвобождаются трофозоиты. 3) Трофозоиты размножаются путем продольного бинарного деления, оставаясь в просвете тонкого кишечника, где они свободно перемещаются или присасываются к слизистой оболочке с помощью вентрального диска для питания. 4) Образование цист происходит по мере продвижения паразитов к толстой кишке. Циста — это стадия, которая чаще всего встречается в недиарейных фекалиях. 5) Поскольку цисты заразны при попадании в стул или вскоре после этого, возможна передача от человека к человеку.
Немного подробнее остановлюсь на стадиях жизненного цикла лямблий:
1. Вегетативная стадия -- это нежный трофозоит, тот самый, который с усиками, дисковидной присоской, обитает в тонком кишечнике, питается и размножается. Именно трофозоит вызывает клиническую картину, так как он повреждает клетки кишечного эпителия в процессе своей жизнедеятельности. Размножается бинарным делением. Отдельно взятый трофозоит при отсутствии противопаразитарного лечения живёт 30-40 дней. Обнаружить можно при микроскопии тёплого кала (либо не позднее 2х часов после дефекации) либо при исследовании кала с консервантом. Во внешней среде не живёт, быстро погибает. Теоретически, его можно заглотить (варианты придумайте сами), но заразиться таким путём невозможно -- трофозоит не переживёт кислую среду желудка и погибнет, не добравшись до точки назначения.
Трофозоит лямблии в кале, окраска трихромом, увеличение х1000.
2. Цистная -- это трофозоит "в скафандре". Циста нужна в качестве защитной оболочки, чтобы пережить различные испытания внешней среды: солнечный свет, холод, хлор. Лямблия в цисте не питается, не размножается, находится как бы в анабиозе. Образование цисты начинается в нижних отделах кишечника, где условия проживания не такие комфортные, как в тонком кишечнике. Цисты выделяются с калом прерывисто, с промежутками от 2х до 14ти дней, поэтому при подозрении на лямблиоз кал следует исследовать минимум трёхкратно, с интервалом 3-5 дней. Цисты заразны для человека и животных. После заглатывания цисты, она "раздевается" в начальных отделах тонкого кишечника в присутствии подкисленной среды и ферментов поджелудочной железы, после чего из нее выходят два новеньких трофозоита и цикл замыкается.
Отметила стрелочками цисты лямблий, препарат кала, окрашенный Люголем, увеличение х1000.
Чем занимается трофозоит лямблии в кишечнике?
Если коротко, то вкусно питается тем, чем питаетесь вы (и поэтому вам меньше достаётся!), размножается и уезжает на волю в виде цисты рано или поздно ) И всё бы ничего, не так уж и много съедают лямблии, но попутно они повреждают ворсинки тонкого кишечника и возбуждают иммунитет, начинается воспалительная реакция, повреждается барьер между кишечником и кровью. По итогу, разные белки из кишечника, которые должны бы оставаться в кишечнике, попадают в кровь и это вызывает различные аллергические реакции (чаще всего кожные).
Ниже я прикреплю подробную схему патогенеза лямблиоза, если кому надо:
Раньше ещё предполагали, что лямблии живут в желчевыводящих путях и повреждают их, но исследования этого не подтвердили. Как минимум, им нечем там питаться, да и желчь -- слишком агрессивная среда для выживания.
Как всё описанное выше, отражается на здоровье индивидуума?
В первую очередь это жидкий зловонный стул и боли в животе в околопупочной области. Так проявляется острая стадия лямблиоза, чаще всего у детей. Температура тела при этом почти никогда не повышается. В большинстве случаев клиническая картина не такая бурная и понятная и может проявляться невнятными болями в животе, незначительными нарушениями стула и кожными аллергическими реакциями. На фоне всех описанных событий меняется микробная флора кишечника из-за чего может беспокоить выраженное вздутие живота. В целом, клиническая картина лямблиоза настолько разнообразна, что существуют рекомендации обследовать кал на лямблии у пациентов с любыми длительными непонятными нарушениями работы пищеварительной системы.
Существует бессимптомная форма носительства лямблий. Это когда человека ничего не беспокоит, но цисты с калом выделяются. У большинства взрослых людей инфекция протекает именно по такому сценарию. Они могут быть источником инфекции длительное время и даже не подозревать об этом. Поэтому при диагностированном лямблиозе у одного члена семьи следует обследовать остальных, чтобы исключить источник заражения в ближайшем кругу.
Длительность проживания лямблий в кишечнике (без лечения) от нескольких дней до 8-9 месяцев, возможно повторное самозаражение.
Как понять, что в кишечнике поселились лямблии?
Золотой стандарт диагностики лямблиоза -- это трёхкратная микроскопия кала методом обогащения (в коммерческих лабораториях метод называется Parasep). Позволяет выявить лямблий в 95% случаев. Сдавать кал надо с интервалом 3-5 дней, чтобы поймать промежуток их выделения. Нести максимально свежий кал не надо, цисты очень устойчивы во внешней среде. Моя коллега из другой страны в комментариях рассказала мне, что у них золотым стандартом является микроскопия кала + иммунофлюоресцентный метод (MERIFLUOR C/G). В РФ реагент для иммунофлюоресцентного метода не продается, поэтому мы им не пользуемся.
Анализ кала на простейшие с консервантом -- позволяет обнаружить трофозоитов. Консервант не даёт простейшим разложиться до прибытия в лабораторию. Сдавать так же, трехкратно с интервалом 3-5 дней.
Обнаружение в кале антигена лямблий -- различные тест-системы, которые обнаруживают в кале специфические белки лямблий. По разным данным, они то лучше микроскопии определяют простейших, то хуже, ясности никакой. Поэтому использую, как вспомогательный метод, например назначаю трёхкратно Parasep + антиген лямблий в кале.
ПЦР кала на лямблий -- идея отличная, должен обнаруживать ДНК лямблий, но на практике как-то плохо идёт. Опять же, по разным исследованиям разные мнения, поэтому практически не пользуюсь, жду ясности в вопросе )
Анализ крови на Ig M, A, G к лябмлиям -- не понимаю широкого распространения этого метода, потому что:
Иммуноглобулины Ig M вырабатываются спустя 7 дней после заражения и циркулируют в крови примерно месяца 3. То есть, клиническая картина может появиться раньше, чем эти иммуноглоблуины. Может быть клиническая картина вообще не связана с лямблями, потому что заражение было 2 месяца назад, иммунитет сам справился, лямблий никаких нет, а антитела ещё остались.
Иммуноглобулины Ig A -- вырабатываются слизистыми оболочками для защиты от возбудителей. Чёткой корреляции между их наличием/отсутствием в крови и активным лямблиозом не установлено.
Иммуноглобулины Ig G -- вырабатываются спустя 14 дней после заражения, циркулируют в крови после выздоровления от 6 месяцев и более. По ним нельзя сказать ничего, кроме того, что со встречи с лямблиями явно прошло более 14ти дней. Потому что лямблии могли давно покинуть организм, а иммунитет их всё еще помнит.
Таким образом, назначение анализа крови на антитела к лямблиям имеет смысл в каких-либо очень узких рамках, но уж точно не поголовно и не в качестве скрининга.
Чем лечить?
Я помню с института какие-то сложные схемы лечения лямблиоза, в которых обязательно требовались желчегонные препараты, тюбажи, диета...Не знаю, для чего такие танцы с бубнами в случае неосложнённого течения болезни, поэтому лечу я просто и сурово -- метронидазолом. Курс прописывать не буду во избежание самолечения и коллективного иска в свой адрес ) Но мировое сообщество, судя по статьям и книгам, со мной солидарно. Из современных ещё хорош Тинидазол, если назначать большую дозу однократно. У него большой период полувыведения и такого курса лечения достаточно для излечения.
Иногда лямблии бывают устойчивыми к метронидазолу и его одногруппникам, поэтому можно усилить схему альбендазолом. У него иной механизм действия, против которого лямблии вроде ещё не научились бороться. Курс должен быть непрерывным, препарат лучше принимать натощак, чтобы он не всасывался из кишечника в ткани.
Традиционно, лямблиозом преимущественно занимаются гастроэнтерологи (я не знаю, почему так) и по своим рекомендациям доктора назначают Макмирор (нифурател). Мне неоднократно приходилось перелечивать после него метронидазолом, ко мне так пациенты с лямблиозом и попадают, собственно. Насколько мне известно, за рубежом этот препарат так же не используют. Хотелось бы обсудить с гастроэнтерологами эффективность Макмирора, потому что не исключаю "ошибку выжившего" -- я вижу только тех, кому не помогло и моё мнение о препарате может быть искажённым.
Все остальные украшательства лечения в виде желчегонных, спазмолитиков, про- и пребиотиков я назначаю при необходимости. Диета не знаю, зачем, если нет нарушения стула, выраженного вздутия и других проблем. Лямблии любят глюкозу, конечно, но они её найдут в вашей пище, даже если вы совсем отказались от сладкого. Просто потому, что любая пища, которую вы съедите, всё равно разложится на составные части в пищеварительном тракте и эти составные части как раз подходят для питания лямблий.
Контроль излеченности -- повторный анализ кала методом обогащения через 5-7 дней после лечения.
Как защититься?
Самая главная защита -- мыть руки после туалета, после уборки туалета питомца, пить кипяченую или фильтрованную воду, в общепите есть только термически обработанную еду. Обследоваться на лямблии всем семейством (включая кота и собаку), если один из домочадцев заболел лямблиозом и лечиться, соответственно, всем вместе. Вакцин от лямблий не существует, химиопрофилактика не показана.
ПОбратилась ко мне пациентка, проблема -- лямблиоз, не поддающийся терапии. Беспокоят боли в животе, вздутие живота, неустойчивый стул. Симптомы появились около двух лет назад, неоднократно обращалась к гастроэнтерологам, после проведенной терапии эффект кратковременный.
В декабре 2023 года лечащий врач направил пациентку обследоваться на лямблиоз методом иммуногистохимии и в кале были обнаружены цисты лямблий. Тогда же был назначен первый курс противопротозойной терапии. Симптомы немного стихли, но лямблии в кале так и определялись. В итоге, с декабря 2023 года по август 2024 года было проведено 5 безуспешных курсов лечения.
Да, лямблии, действительно, бывают устойчивы к противопротозойной терапии, поэтому в сложных случаях можно назначить производное нитроимидазола (метронидазол) в сочетании с альбендазолом. Но меня очень смущало исследование, на которое ссылалась пациентка и её лечащий врач, что это за иммуногистохимия кала такая?
Насколько мне известно, иммуногистохимический метод используется в онкологии, для уточнения типа опухоли. Метод основан на реакции антиген-антитело, антитело соединено с химической или флюоресцентной меткой. Пошла на сайт медицинского центра, там написано следующее:
Суть метода в том, что лямблий окрашивают флуоресцентными красителями, благодаря чему они светятся, и их становится хорошо видно под специальным флуоресцентным микроскопом. При классическом проведении исследования под обычным микроскопом лямблии можно пропустить, что дает ложноотрицательный результат.
Погуглила реагенты для такого метода и ничего не нашла. Написала в чат на сайте клиники вопрос, какую тест систему использует их лаборатория для исследования? Вот ответ:
Метод ИГХ является одним из основных для выявления возбудителей заболеваний. В анализе кала можно выявить цисты и (очень редко) вегетативные формы лямблий.
Исследование проводится в соответствии с МУК 4.2.735-99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов». Лицензия на медицинскую деятельность ФС78-01-002963 от 17 августа 2016 года, выданной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения.
В лаборатории Клиники СПбГПМУ используется селективная методика выявления цист лямблий. Данная методика сочетает в себе использование классической окраски мазков/соскобов (метиленовым синим, окраска по Романовскому) и иммуногистоцитохимической окраски. Указанная методика основана на разработках профессора Р.А.Насырова принципов иммуногистоцитохимического выявления возбудителей инфекционных заболеваний (Патенты на изобретение № 2247390 от 19.02.2002г.; № 2007100832 от 09.01.2007г.; № 2525428 от 19.06.2014г).
В мазках цисты лямблий исследуются микроскопическим методом с полуколичественным подсчетом. Поэтому количество цист в разных мазках может варьировать. После проведенного лечения допускается также выделением неактивных цист лямблий в течение нескольких месяцев. Кроме того, выявление менее 4х цист лямблий в поле зрения не является свидетельством инфицирования, а носит транзиторный характер. Наряду с этим возможно повторное заражение лямблиозом в различные сроки после проведенного лечения.
МУК 4.2.735 от 1999 года я полистала, ничего похожего не нашла. Патенты честно погуглила, тоже не нашла (но в этом я не спец, может кто-то знает, как их искать).
В последний версии МУК 4.2.3145 от 2013 года Лабораторная диагностика гельминтозов и протозоозов указаны только два метода диагностики лямблиоза:
1. Микроскопия кала с использованием формалин-эфирной или уксусной седиментации и их модификации (Parasep), микроскопия препаратов кала с физраствором, раствором Люголя -- препарат кала на предметное стекло и под микроскоп. Для микроскопии так же используют содержимое 12перстной кишки, полученное при дуоденальном зондировании.
2. Анализ кала на антиген лямблий -- типа теста на беременность, только с каловой суспензией.
Сейчас активно развивается ПЦР диагностика (например, Прото-скрин), но даже о ней еще не идет речи в методических указаниях. Хотя, справедливости ради, они написаны достаточно давно.
Получается, исследование проводят по авторской методике, по которой нет каких то внятных исследований, во всяком случае, в открытом доступе. Вопрос, откуда в лаборатории берут эти самые антитела к лямблиям, да еще и меченые флюоресцентной меткой? Пока что вопросов больше, чем ответов...
Я предложила пациентке усиленную схему терапии и обследование кала на антиген лямблий через 5-7 дней после лечения. Ждём-с...
Про исследование крови на антитела к лямблиям еще пару слов скажу. На основании обнаружение в крови Ig A, M, G к лямблиям, диагноз лямблиоз не устанавливается и лечение не назначается. Потому что лямблии могли уже давно покинуть кишечник, а антитела всё ещё циркулируют в крови.
По антителам мы можем сказать лишь то, что человек встречался с лямблиями в своей жизни, а как давно и есть ли они сейчас -- неизвестно. Если мы что-то ищем в кишечнике, следует искать это в кале в первую очередь. Другие методы можно подключать в неясных ситуациях, чтобы прояснилось. В американской книжке вообще написано, что серологические методы диагностики лямблиоза не разработаны )
Красотка лямблия, вегетативная форма.
Дополнение спустя сутки.
Порылась в англоязычных источниках и вон чё нашла:
Процедура прямого иммунофлуоресцентного обнаружения MERIFLUOR C/G быстро и точно обнаруживает ооцисты Cryptosporidium и цисты Giardia в клинических образцах. Специфичность моноклональных антител к Cryptosporidium и Giardia сочетается с чувствительностью формата прямого иммунофлуоресцентного анализа. Иммунофлуоресцентный метод прост в исполнении и, как было показано, имеет более высокую чувствительность, чем традиционные процедуры окрашивания.7, 8
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ MERIFLUOR C/G использует принцип прямой иммунофлуоресценции. Реагент обнаружения содержит смесь меченых ФИТЦ моноклональных антител, направленных против антигенов клеточной стенки ооцист Cryptosporidium и цист Giardia. Подготовленный образец фекалий обрабатывается реагентом обнаружения и контрастным красителем. Моноклональные антитела прикрепляются к антигенам Cryptosporidium или Giardia, присутствующим в образце. Слайды промывают для удаления несвязанных антител, покровное стекло фиксируют с помощью Mounting Medium, и слайды исследуют на предмет яблочно-зеленого цвета и характерной морфологии ооцист Cryptosporidium и цист Giardia с помощью флуоресцентного микроскопа. Фоновый материал в образце контрастно окрашивается от тускло-оранжевого до красного.
Впервые о таком слышу, если честно. Получается, что метод иммуногистохимии кала, действительно, существует, причем достаточно давно. По пути видела небольшие обзоры, где сравнивали метод ИГХ с микроскопией кала, вроде как всё сходится. Осталось выяснить, где берут реагент в клинике, с которой всё и началось. Как я понимаю, коммерческую тест-систему в России не купить.
Однажды ко мне на прием пришла женщина и сказала: доктор, у меня амёбы! Интересное начало, подумала я. Амёбиаз для наших краёв большая редкость, случаи преимущественно завозные.
Пациентке было на тот момент 55 лет и последние 5 лет её беспокоили периоды вздутия живота, болей в нижней части живота, усиливающиеся при дефекации, частого жидкого стула небольшими порциями, с примесью слизи. Заболевание текло волнообразно, но какой-то минимальный дискомфорт в животе был постоянно.
Она неоднократно обращалась к гастроэнтерологам, обследовалась и лечилась в гастроэнтерологическом центре амбулаторно и стационарно. Гастроэнтерологи подозревали у нее ВЗК (воспалительное заболевание кишечника), неспецифический язвенный колит под вопросом. Действительно, при колоноскопии на слизистой толстого кишечника определялись многочисленные язвы.
Единственное, что смущало -- ей не помогала стандартная терапия. На противовоспалительной терапии НПВС становилось немного лучше, но полная ремиссия не достигалась. Попытки усилить терапию глюкокортикостеродами неизменно приводили к ухудшению клинической картины -- боли усиливались, кратность стула повышалась. На тот момент, как она оказалась у меня на приеме, решался вопрос о назначении биологической терапии инфликсимабом.
Где-то в череде госпитализаций, моя пациентка разговорилась с соседкой по палате. И та ей поведала, что у кого-то из её знакомых была похожая клиническая картина с ухудшениями на ГКС и по итогу это оказался кишечный амёбиаз. Пациентка высказала свою версию гастроэнтерологу и тогда её направили на консультацию ко мне.
Первым делом я выяснила, возможно ли было заражение в принципе. Я спросила, выезжала ли она за пределы РФ за месяц до заболевания? Как оказалось, выезжала в Турцию. Накануне выезда у нее были признаки кишечной инфекции -- невысокая температура, боли в животе, жидкий стул. Она приняла противодиарейный препарат и отправилась в путешествие. В Турции она пила бутилированную воду, питалась в общепите, употребляла морепродукты без термической обработки. Совокупность этих факторов -- нарушение местного иммунитета ЖКТ на фоне кишечной инфекции + поездка в страну с жарким климатом, питание в общепите, питье некипячёной воды, употребление еды, не прошедшей термическую обработку, действительно, могли привести к заражению амёбами.
Я попросила её сдать анализ кала на простейшие с консервантом. Именно таким способом можно обнаружить в кале нежные вегетативные формы простейших. Без консерванта их можно найти только при исследовании свежего кала, не позже, чем через 2 часа после дефекации. В противном случае, простейшие успевают погибнуть и разложиться.
По итогу пациентка принесла мне результат анализа, который подтвердил диагноз -- в кале были обнаружены вегетативные формы Entamoeba histolytica (дизентерийной амёбы). Паззл сложился: при назначении противовоспалительной терапии НПВС, воспаление слизистой становилось менее выраженным, пациентке был легче, но полной ремиссии не было, потому что причина воспаления -- амёбы -- сохранялись в кишечнике. При назначении ГКС, снижалась естественная иммунная защита слизистой и амёбы получали преимущество. Они могли размножаться интенсивнее и проникать в более глубокие слои слизистой оболочки с формированием кровоточащих язв.
Далее последовало самое сложное: лечение. Причем сложность не в самой терапии, а в отсутствии в РФ препаратов для лечения амёбиаза, помимо Метронидазола. Курс Метронидазола оказался неэффективным, хотя клиническая картина почти купировалась, но в кале сохранялись вегетативные формы амёбы. В итоге пациентка заказала через знакомых Паромомицин и после терапии у неё наступила полная клинико-лабораторная ремиссия. Контрольная колоноскопия подтвердила излечение -- слизистая толстого кишечника стала гладкой и розовой, язвы зажили)
Больше всего в этой истории меня удивил путь пациентки к диагнозу: случайная беседа избавила её от многолетних мучений с кишечником. Для себя в очередной раз сделала выводы: если что-то смущает в клинической картине, заболевание не реагирует на стандартную терапию или реагирует извращенно, следует тщательно покопаться в эпиданамнезе.
Вегетативная форма амёбы в кале, увеличение х1000.
Очень редкая находка -- живые трихомонады в моче. Анализ сдавала женщина, 56ти лет, обследовалась по профосмотру, поэтому про жалобы и анамнез информации нет. Снимали на видео нативный препарат мочи с увеличением в 400 раз, трихомонады -- это те, которые шевелятся.
Чтобы окончательно убедиться, что это действительно трихомонады, сделали мазок из осадка мочи и покрасили по Романовскому-Гимзе. На фото увеличение в 1000 раз, трихомонады фиолетово пузырчатые, лежат небольшими скоплениями на фоне розовых клеток эпителия и мелких фиолетовых бактерий.
Заражение происходит половым путём, во время незащищённого секса с больным партнёром. Из симптомов у женщин зуд, жжение, пенистые выделения из влагалища, у мужчин боль и рези в мочеиспускательном канале. Хроническое течение может быть бессимптомным, поэтому презерватив -- наше всё, даже если нет риска забеременеть.
