Я все еще травматолог-ортопед, врач по спортивной медицине и лечебной физической культуре.
Один "удачно" написанный пост не означает, что я вменяемый. Даже, если бы их было сто. Поэтому повторюсь, все изложенное в моих постах - это мои личные мысли и мои личные наблюдения. Доверять им или нет - это ваш выбор.
Для того, чтобы лучше понимать о чем я буду рассказывать в этом посте - советую ознакомиться с предыдущим.
Для начала, я думаю стоит уточнить некоторые моменты из прошлого поста, которые как мне кажется могут показаться слишком категоричными:
1. Про ударную нагрузку, которая не может вызывать боль в суставах. Все осталось также, с момента выхода прошлого поста, наш хрящ все также не имеет иннервации и не может болеть. Однако боли в области определенного сустава могут быть (в том числе около здорового сустава), и даже могут появляться, допустим, после длительной ходьбы босиком по асфальту. Но в данном случае болевой синдром связан микротравматизацией и перегрузкой связочного и мышечно-сухожильного аппарата. Объяснить это можно тем, что амортизация и гашение ударной нагрузки осуществляется всем телом (кожей, подкожно-жировой клетчаткой, костями, мышцами, сухожилиями и связками, даже внутренними органами). Также, не стоит забывать, что импульс создаваемый ударной нагрузкой имеет линейную траекторию и нашему организму приходится прилагать дополнительные усилия (в зависимости от силы этого импульса), чтобы сохранить свое положение и продолжить движение.
2. Могло показаться, что я адепт ходьбы босиком. Это не совсем так. Да, хождение босиком - это более физиологично для нашего организма. Если вы парень из Кении, который все детство провел бегая босиком по саванне, то продолжайте в том же духе (если позволяют условия) и у вас вряд ли к 40 годам разовьются какие-то проблемы со стопами, в отличии от меня. В отношении же людей, которые как и я, практически с рождения в обуви - не стоит в миг отказываться от обуви. Наш организм привык к ней, мы росли в ней, и перестроить стопы организму будет достаточно сложно (он уже развил кучу компенсаторных механизмов), а в некоторых случаях невозможно. Однако, хождение босиком по дому (при условии, что покрытие пола позволяет), по пляжу во время отпуска, по дачному участку и прочее, пойдут на пользу вашим стопам. Здесь стоит внести немного конкретики по напольному покрытию - кафель и плитка конечно же не обладают эластичностью, поэтому тапочки я бы надел в таком доме, ну или сменил покрытие.
Начну свое новое повествование, пожалуй, с обсуждения "нормы". Так уж сложилось, что "здоровым" считается человек, показатели которого подпадают под так называемую "норму". Тоже самое происходит, если речь идет о конкретном органе или конечности. Норма - это своего рода образец, некий эталон объекта или состояния. В медицине эти нормы "всего" вариативны. Взять, допустим, референсные значения биохимических показателей крови человека - они могут отличаться у детей и взрослых (при этом кстати, лично я не понимаю, что такого необычного происходит в день твоего 18-летия), у женщин и мужчин, у разных этнических групп, в разных странах, даже в инструкциях к биохимическим анализаторам разных марок. Поэтому, если вдруг какие-то показатели при обследовании человека не укладываются в общепринятые нормы - это не означает, что человек 100% болен. Тоже самое я могу сказать о плоскостопии. В целом, я придерживаюсь концепции, что если стопы человека никак не беспокоят, то ничего с ними делать не надо (в плане проведения лечебных манипуляций или каких-либо коррекций). У детей все немного сложнее. Маленький ребенок толком не может понять и сказать, что у него болят стопы, для него это может быть - "я просто устал". По этому поводу у меня есть небольшой лайфхачик для родителей. Если маленький ребенок не осиливает (систематически) дистанцию обычной околочасовой прогулки, то стоит задуматься. Первично - о низкой тренированности ребенка, вторично - о смене обуви. Если смена обуви не дает результата, то стоит обратиться к травматологу-ортопеду. И еще отмечу, что ребенок может явно не показывать свою усталость, а к примеру - проситься на руки.
Заведем опять шарманку про плоскостопие. Но, наверное теперь я назову это новым, более емким понятием - дегенеративное заболевание стопы. Как и любые другие дегенеративные заболевания в организме человека, оно имеет так называемую точку невозврата. Она достаточно условная, но она есть. Как смерть...
Я приведу пример связанный с дегенеративными заболеваниями суставов, или как они звучат в МКБ-10 - артрозы. Хрящи у человека регенерируются после любых повреждений за счет надхрящницы до исходного состояния. Однако, гиалиновый хрящ (тот, что находится у нас с вами в суставах) не имеет этой самой надхрящницы и, соответственно не умеет регенерироваться. Чертовы суставные хрящи! Компенсация дефектов данного типа хряща возможна только путем замещения дефекта рубцом. Практически таким же, как на коже после порезов. И надо понимать, что рубцовая ткань не может адекватно выполнять функции той ткани, которую заместила. Учитывая все это, необходимо понимать, что когда хрящ в суставах истерся или повредился - то данный сустав уже никогда не сможет вернуться в исходное состояние. Обычно дальше (при условии, что дефекты хряща в суставе значительные), наш организм начинает утилизировать данный поврежденный сустав, еще быстрее его разрушая, и пытаясь срастить кости, которые участвовали в его образовании. Нет сустава - нет болей, нет болей - не проблем.
Но мы научились ставить протезы в такие "разрушающиеся" суставы, чтобы сохранить их подвижность и чтобы они не болел.
При чем же тут стопа? В стопе человека порядка 31 сустава, если у вас их две - 62 сустава. Соответсвенно риск появления проблем в каком-то суставе несколько выше. Ко всему прочему есть ряд патологических состояний, которые также безвозвратно ломают ту самую биомеханику стопы, сюда же накладываются гипотрофия и слабость мышц, неврологические и сосудистые проблемы (последнее комбо часто дает запущенный сахарный диабет), ну и конечно же травмы.
Вот парочка примеров тех самых заболеваний стоп:
1. Вальгусная деформация первого пальца стопы или наружное искривление первого пальца стопы. В этом посте я не хочу затрагивать патофизиологию процессов, как их лечат и прочее. В целом, все дегенеративные болячки стопы так или иначе связаны с обувью, низкой или избыточной нагрузкой, а также системными заболеваниями организма (но при последних страдает не только стопа, но и другие части тела и органы).
По своей сути данная патология - это вывих проксимальной фаланги первого пальца (для упрощения понимания - вывих пальца). Да, это происходит не сразу, но по факту все ведет к тому, что палец дислоцируется и суставные поверхности разобщаются. Я опять сгущаю краски, но это вносит ясность. Вывихнутый сустав нормально двигаться не может - это факт.
2. Молоткообразная деформация пальцев стопы.
Патофизиология этого заболевания очень обширная и до конца не ясна. Но, как правило ассоциирована с дисбалансом связочного и сухожильного комплекса. Весь это "рассинхрон" скрючивает палец и он перестает двигаться. И опять по традиции жутко страдает нормальная биомеханика стопы.
Я думаю, пары заболеваний стоп будет достаточно. У меня не стоит цели в этом посте разобрать все патологические состояния стопы. Я хотел показать примеры крайней деградации стопы, которые можно принять за условную точку невозврата. И что же теперь? Ничего не исправить? К сожалению, можно только адаптироваться под изменяющиеся внутренние условия организма. Это жизнь. Сначала мы растем и развиваемся, а потом всеми силами продлеваем свое существование и качество жизни. Мы боремся с различными заболеваниями и, даже иногда побеждаем их. В целом, человечество довольно успешно увеличили среднюю продолжительность жизни.
Как связаны с моим постом все эти философские изыскания? Тут важно изменить отношение большинства к обуви, как к вещи, даже не как к вещи, а как к "орудию труда". Обувь придумана человеком не просто так, и в разные периоды, в разных климатических условиях, в разных условиях - она выполняла разную функцию. Это сейчас обувь воспринимается как элемент одежды, моды. Мы не видим в ней ничего особенного.
Далее пойдет поток моих бредовых мыслей, чисто мои умозаключения, основанные на моей логике вещей. Я думаю все прекрасно понимают, что в дикой природе не встречается асфальтированных дорог. Ну так вот! Изобретение колеса было чудом пятого тысячелетия до нашей эры, однако для удачного и эффективного его использования, требовалось еще одно чудо - укладка максимально твердых дорог, чтобы эти самые колеса хорошо шли накатом и не проваливались в мягкий грунт. Со временем их становилось все больше и больше. Понимаете к чему я веду? Возможно, что древним людям было не особо удобно ходить босиком по твердым дорогам и они изобрели своего рода подкладки под стопы, которые могли хоть как-то гасить ударную нагрузку. Быть может мы стали заложниками своих твердых дорог и обувь так широко распространилась. Да, и не стоит забывать, что эти самые "колеса" ежедневно возят нас на малые и большие расстояния, из-за чего мы ходим намного меньше. Кстати, извиняюсь за название поста. Экспериментирую. Привлечет ли большее внимание такой слоган?
Давайте теперь о современной обуви. Нет, я не скажу "бегаешь? Купи вот эту модель или эту". Если отбросить весь этот лоск, моду и красоту обуви, то в сухом остатке остается ее функциональное назначение. Пойдем по порядку.
Эластичная подошва или жесткая (в контексте податливости к сгибу)? Каждая для своих задач. Эластичная подошва не так сильно "убивает" биомеханику движения стопы. Соответственно, лучше подойдет для стопы "здорового" человека и для тех, кто не прошел эту точку невозврата, о которой я говорил ранее. С помощью данной подошвы мы пытаемся максимально сохранить мышечную активность стопы, ее сводов и пальцев. А что же с жесткой? Вот как раз она больше подойдет людям, которые приобрели значительные дегенеративные заболевания стопы. Данный тип подошвы поможет иммобилизировать излишнюю подвижность в стопе, которая вызывает боль и дискомфорт.
Что касается толщины подошвы? В целом ситуация такая же как и в прошлом разделении, однако есть нюансы. Тонкая подошва дает некоторую "чувствительность" стопе, она будет более удобна да крупного рельефа, а вот при ходьбе по мелким неровностям или вязкому песку может причинять дискомфорт. Соответственно, обратная картина с обувью на толстой подошве.
Мягкость (пружинящие свойства) подошвы важна при подборе обуви для перемещение по твердой поверхности (например для бега по асфальтированной дороге). Однако не стоит забывать, что чем больше мягкость подошвы, тем ниже стабилизация. Ниже стабилизация - больше перегрузка на стопы и мышцы. Кстати для компенсации слабой стабильности большинство производителей использую увеличенную, по отношение к стопе, подошву.
Но и эта конструкция не идеальна. Так как, чем больше площадь соприкосновения с трассой, тем больше трение и сопротивление. Кстати эта одна из причин, почему у бегунов есть кроссовки для соревнований и для тренировок.
Теперь про задранный нос кроссовок. Зачем он? Для гашения первичного сопротивления связочного аппарата (вспоминаем механизм выстреливания стопы из прошлого поста). Зачем его гасить, это физиологичное движение стопы? Чтобы стопа меньше уставала при беге на длинные дистанции. Скажем так, современные кроссовки устроены достаточно интересно, они умеют "выстреливать" стопой самостоятельно за счет конструкции подошвы, главное придать им достаточный импульс и это возможно при беге или очень быстрой ходьбе, когда огромная энергия вашего тела запускает пружинящий эффект кроссовок. Ну так вот, задранный нос позволяет избегать конфликта выстреливания стопы и кроссовок, снижая мощность первой функции и экономя силы организма. И, как обычно есть одно НО! Разгон в таких кроссовках медленнее. Я думаю понятно почему, да еще и снижается стабилизация из-за "отключения" биомеханики переднего отдела стопы и пальцев. Это, кстати другая причина, почему у спортсменов бегунов разная обувь для соревнований и тренировок.
Это базовые штуки касающиеся обуви. Да, есть некоторые особенности: гипо/гиперпронация, материал, колодка, протектор и прочее. Они подбираются под конкретного человека или для узкой специализации обуви. Из практики, мои курируемые спортсмены имеют как минимум два комплекта тренировочной обуви под конкретный сезон (для грунтовки и асфальта). Кстати, для бега по специальной трассе в манеже необходим третий тип кроссовок. Еще не стоит забывать о пробеге кроссовок, крутые штуки и конструктивные решения быстро изнашиваются, при этом визуально обувь может выглядеть презентабельно. Тему, касающуюся обуви, можно копать экскаватором и не найти дна. Поэтому глубоко зарываться я не хочу, да и специфических знаний, необходимых для глубокого раскрытия темы у меня не много, я не слежу за этой индустрией. Хотя, можно попробовать, но сомневаюсь, что мне хватит свободного времени.
Нет, я не забыл о каблуках! Но, чтобы адекватно о них сказать, мне нужно опять зайти очень "издалека". Капец душнила...
В прошлом посте я поднимал тему энтезопатий. Еще раз повторю кратко, энтезопатия - это систематическая микротравматизация волокон сухожилия или связки, которые вызывают воспаление и болевой синдром, чаще всего в местах их прикрепления (где слабо, там и рвется). И основная проблема у людей с дегенеративным заболеванием стоп - это плантарный фасциит, или как называют его в простонародье - пяточная шпора. Довольно часто я встречают мифы связанные с этой патологией и люди постоянно путают причину со следствием. Эта самая "пяточная шпора" является следствием адаптационного механизма к систематической микротравматизации подошвенного апоневроза (плантарной фасции) в виде оссификации места прикрепления к бугристости пяточной кости. Звучит страшно, но дальше я объясню.
Но для начала немного анатомии, чтобы понимать, что такое эта плантарная фасция. Эм, как бы доступнее объяснить? Это массивная связка соединяющая основание каждого пальца стопы с пяточной костью, которая удерживает основную арку стопы. Как тетива лук. Эта связка поглощает бОльшую часть разгибательной нагрузки на стопу.
Что с ней не так? Почему вдруг она начинает болеть у людей? Достоверно не известно по какой конкретно причине запускается этот патологический процесс. Причин очень много. Снижение эластичности связочного аппарата, лишний вес, неправильная обувь, избыточная нагрузка (при слабой мышечной поддержке), снижение плотности костей в месте прикрепления, дегенерация жировой подушки (под связкой), ассиметричное распределение нагрузки между конечностями (к примеру ввиду патологии одной из конечности или их разной длины), травматическая перегрузка (падение с большой высоты) и многое другое. Кстати, я сам до конца не понимаю патофизиологию этого процесса. В одних источниках указывается микротравматизация волокон этой связки в месте их прикрепления (именно то место, где волокна вплетаются в надкостницу пяточной кости), а в других источниках я нахожу информацию о том, что сама надкостница как бы отрывается от пяточной кости. Мне кажется, эти оба состояния могут встречаться. Если кто-то осведомлен больше меня, просьба отписаться в комментариях. Я пытался найти информацию более конкретную по данному вопросу, но не нашел чтобы кто-то проводил биопсию данного участка в острую фазу заболевания.
Итак. Болевой синдром плантарного фасциита связан с образованием "порочного круга" и проявляется неудовлетворительнойрегенеративной активностью для той самой микротравматизации. День Х, по какой-то из причин произошла травматизация подошвенного апоневроза. Вы можете даже не почувствовать дискомфорта, а можете просто почувствовать ту самую "усталость" в ногах. Позже, ночью, вы ложитесь спать. В положении лежа стопа расслабляется и подошвенная фасция укорачивается, ввиду отсутствия воздействующей на нее растягивающей нагрузки, попутно организм пытается регенерировать ту самую микротравму. Биохимические процессы текут в организме достаточно быстро и интенсивно, однако иногда времени полноценного сна не хватает для сращения травмированной связки и она заживает частично. Приходит утро, и по привычке, без какого-либо опасения, вы встаете на эту стопу с полной нагрузкой. Плантарная фасция не справляется с нагрузкой и рвется до исходного состояния, а может еще больше. Следующие сутки ситуация повторяется и вы вместе со своей стопой попадаете в этот "порочный круг". Данные циклы происходят и при длительном нахождении в положении сидя, там тоже стопа расслабляется, а регенерация происходит в нашем организме постоянно. Кстати, именно поэтому при плантарном фасциите люди испытывают "стартовые" боли по утрам и после длительного нахождения в покое. Изо дня в день, организм пытается скомпенсировать данную проблему, единственный разумный вариант для него - это отложение минералов в связку для того, чтобы повысить ее жесткость. А эту минерализацию связки мы и видим на рентгене и называем ее "пяточной шпорой". Нет она не давит вам в кожу, не создают колющие боли в пятке - это следствие систематической перегрузки подошвенного апоневроза, это он сам и есть. Почему-то многие думают (в том числе и доктора), что это процесс может происходить только в месте прикрепления связки к пятке. Да, чаще всего там все и происходит, так как там наиболее слабое место. Но встречается и плантарный фасциит, при котором симптомы локализуются в переднем отделе стопы.
Наверное, здесь же я отойду от темы и скажу о других заболеваниях. Латеральный эпикондилит (локоть теннисиста), медиальный эпикондилит (локоть гольфиста), теносиновит шиловидного отростка (теносиновит де Кервена), тендинит собственной связки надколенника (колено прыгуна), Хамстринг-синдром (ARS-синдром) и многие другие болячки имеют очень схожую патофизиологию с плантарный фасциитом. Они тоже зациклены на перегрузке определенной связки или сухожилии, и ее микротравматизации в месте прикрепления.
При чем же тут каблуки? Одна из основных причин перегрузки плантарной фасции - это систематическая носка каблучной обуви. Все дело в установке стопы в каблучной обуви и распределении нагрузки. За счет подъема заднего отдела стопы происходит перераспределение нагрузки вперед, при этом пальцы разгибаются и натягивают связки, а конкретно подошвенный апоневроз. Если вспомнить биомеханику движения стопы из моего прошлого поста, то становится ясно, что в каблучной обуви стопа как бы пропускает первую фазу и уже находится в последних фазах (в зависимости от высоты каблука) перед собственным выстреливанием. Кстати, поэтому девушки так любят высокие каблуки. При их носке мышцы голеней постоянно напряжены (они наготове), к тому же еще организм борется с падение тела вперед и напрягает задние стабилизаторы (заднюю поверхность бедра, ягодицы и мышцы поясничного отдела позвоночника).
Это - вторая основная причина вреда каблуков. Мышцы конечностей адаптированы под эпизодическую нагрузку, а вот мышцы которые держат нашу осанку (основной их массив находится в области позвоночного столба) адаптированы под статическую нагрузку (постоянное умеренное напряжение). Как вы уже поняли, каблуки заставляют работать первый тип мышц по принципу второй группы, соответсвенно это вызывает систематическое утомление, появление очагов локального спазма (триггеры), миотонический и миофасциальный синдромы. Да и риск травматизации повышается в разы, обувь то неустойчивая.
Однако небольшой каблук можно использовать и в благих целях. Небольшой каблук (в контексте разной высоты постановки переднего и заднего отдела стопы) можно использовать для укорочения фаз в биомеханике стопы. Этим пользуются, например при проектировании спортивной обуви, чем короче фаза движения стопы - тем быстрее она проходит. Кстати, это одна из причин, почему бегуны стартуют со стартовых колодок.
Еще один плюс небольшого каблука - это разгрузка заднего отдела стопы. Это можно использовать при проблемах с суставами заднего отдела стопы, например, если там развился артроз (износ).
Теперь пора ответить на вопрос "как правильно ходить?". Отвечу честно - я не знаю. Мое суждение о правильности ходьбы основано на моих субъективных ощущениях. Да, я знаю много о биомеханике стопы, как все происходит, но научить правильно ходить - это совсем другое. Если ты являешься первоклассным специалистом в своей области - это не значит, что ты можешь обучать на том же уровне. От себя могу лишь сказать:
1. Ходите босиком каждый раз, когда появляется возможность.
2. Ходите быстро. Чем медленнее вы идете, тем хуже работают ваши мышцы.
3. Ходите и вперед и назад. При ходьбе задом на перед в начале фазы работают те самые "нужные" мышцы и организму придется их нагружать.
4. Подбирайте и используйте обувь с умом. Это не аксессуар гардероба. Это инструмент для конкретных задач.
5. Заниматься бегом с целью улучшения качества собственной ходьбы нецелесообразно. Сначала необходима тренировка походки и двигательного стереотипа (то есть потренироваться ходить), а потом уже стоит начинать бегать. Это один из ключевых моментов почему у бегунов "новичков" появляются проблемы, когда они решают заняться бегом.
Дополнительно хочу подсказать где искать того, кто научит ходить - спортсмены и тренера, занимающиеся спортивной ходьбой.
Вроде это все, о чем хотел написать. Думаю, на сегодня этого будет достаточно.
Наверно стоит выслать личное приглашение @staloweselo, @Hesther, @rast202, @R7Bishop, @Sinsemi, @Zubgerar. Надеюсь, хоть как-то ответил на ваши вопросы.
Еще хочу сказать, что консультировать на пикабу по вашим личным вопросам и по конкретно вашей ситуации будет неправильным действием, соответсвенно - не обижайтесь, если я не ответил на ваш вопрос (еще возможно, что у меня просто не было свободного времени). Я готов обсуждать разные ситуации, но в контексте "почему это происходит?", "как это работает в организме?", "какие существуют методики коррекции той или иной проблемы на сегодняшний день?" и тому подобное.
