Сейчас я хочу привести пример того, как на практике коррекция питания помогает значительно улучшить состояние коморбидного пациента, страдающего много лет от костно-мышечных болей (коморбидность, от лат. со- «вместе» + morbus — «болезнь, недуг», — сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний, синдромов, связанных между собой единым патогенетическим механизмом или совпадающих по времени) без выраженной специфической неврологической или ревматологической патологии.
Пациент: женщина, 49 лет, жалобы на боль в коленях и спине, скованность в шее, ведёт умеренно-активный образ жизни, но нагрузка не сбалансирована, при массе тела 71 кг в день в среднем употребляет не более 25-35 грамм белка, что очень мало.
На физикальном осмотре заметен гипертонус (дефанс) мышц нижней части спины - при боковых наклонах поясница остается без движения. Нижние пучки трапециевидной, передняя зубчатая развиты плохо, соответственно - ромбовидная, ременные мышцы, верхние пучки трапециевидной перенапряжены, при пальпации болезненны. Тонусно-силовой баланс мышц бедра вышел из чата - после постизометрической релаксации на мышцы передней и задней поверхности бедра отклик ошеломляющий (нога стала двигаться сильно легче процентов на 70), что с одной стороны обнадеживает, но говорит от запущенной хронической функциональной проблеме.
Страдает больше пяти лет. Получает периодически стандартное лечение у невролога: НПВП, миорелаксанты, комбилипен (витамины группы Б), ходит на массажи. В последний год стало помогать значительно хуже. Анализы крови не показывают повышения маркеров воспаления, лимфоцитоза, но снижен уровень витамина Д, чуть повышены ЛПНП ("плохой" холестерин), ферритин по нижней границе.
Мануальное воздействие (на него был хороший отклик, но сложности возникли бы с закрепление результата, а нам нужно добиться "самовывоза" со стороны тела) решено было дополнить шестью этапами коррекции пищевого поведения в модели самоуправления.
Что мы сделали?
Равномерное потребление белка. 25-30 грамм на прием, норма белка в день не менее 98 грамм (около 1,5 г на 1 кг условно-идеальной массы тела (65 кг)
Коллагеновые пептиды. Дважды в день коллагеновые пептиды 8-10 грамм перед физической активностью.
Противовоспалительная нутрицевтика. За 1,5 недели постепенно довели потребление клетчатки до 20-23 грамм в сутки (включая: смесь псиллиума и льняных отрубей, ростки пшеницы/чечевицы, листовую зелень). Клетчатка обладает ярко выраженными противовоспалительными свойствами. Также добавили в рацион ежедневно 300+ грамм ярких овощей и фруктов (чем они полезны и хороши можно прочитать в этом исследовании: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7770496/). Это дало хороший уровень необходимых витаминов (шутка-ли, но один болгарский перец - это двойная суточная норма витамина С). Антиоксиданты добавили в виде препарата картилокс (там уже есть 10 грамм коллагена, куркумин, пиперин). Это не реклама. Я бы предпочёл комбинацию астаксантин 10 мг + дигидрокверцетин 100 мг, но картилокс у пациента уже был куплен, потому использовали его.
Магний. Он обладает также благоприятным действием на воспаление и боль (об этом, со всеми ссылками на исследования и описанием механизма писал в прошлом посте). Добавили в рацион продукты, богатые магнием на выбор пациента: тыквенные семечки, миндаль, шпинат, щавель, артишоки, руккола, бананы, хурма, финики, один из лучших источников - пророщенное зерно, например: ростки чечевицы, пшеницы, овса. И плюсом к этому добавка хелат магния и витамин B6. Хелат обычно переносится лучше других форм.
Дневник питания — отслеживание триггеров боли. Это ежедневный дневник питания и самочувствия. Пациент вела в блокнотике, но можно использовать приложения вроде MyFitnessPal. Отмечалось: боль, отёки, усталость, уровень энергии. Помогло скорректировать некоторые модели поведения, приводящего к усталости и снизить уровень простых углеводов в рационе.
Гигиена физической активности: комбинация силовых упражнений и умеренной физической активности. Пациент со второй недели начала заниматься в зале под руководством тренера-реабилитолога (клуб Алекс-фитнес на Гражданке в Питере, если кому нужна точная информация, не реклама) дважды в неделю. Ежедневно выполняла рекомендованные мною упражнения: вот этот комплекс https://t.me/YogaMedical/25 , плюс тягу сверху в кроссовере и дома с турника для нижних пучков трапеции вот по этому гайду https://t.me/YogaMedical/50, плюс лопаточные отжимания тоже ежедневно https://t.me/YogaMedical/43 .
Не для каждого подойдут эти шаги, тем более все сразу, но тут была высокая мотивация, обычно такое нужно внедрять за 2-3 недели, в этом случае получилось внедрить буквально за полторы.
Результат:
После внедрения этих шагов: - 25-30 г белка на завтрак - 10 г коллагена перед прогулкой - 2-3 раза в неделю - силовые упражнения - Ежедневные занятия моими упражнениями из моего канала, - С третьей недели: раз в неделю - занятия по йоге по методу Корректный подход к позвоночнику. - Дневная норма белка общая средненедельная: около 1,2 - 1,5 гр на кг массы тела (до 1,5 доводить не всегда получалось). - Прием антиоксидантов (остановились на комплексном препарате "картилокс" с куркумином, пиперином, босвелией и коллагеном). - Дневник самочувствия помог увидеть закономерность в приме жирной пищи, долгого сидения за компьютером и (внезапно) долгих прогулок с возникновением отложеннойболи в нижней части спины и шее (на шею до этого не особо обращала внимание, дискомфорт был привычным фоновым).
Что мы увидели через 4 недели: - - Снижение боли в коленях и спине на 60% по визуально-аналоговой шкале (на сегодняшний день, спустя несколько месяцев, наблюдается снижение боли более чем на 90%). - Улучшение подвижности. - Увеличение энергии и качества сна. - Изменение образа активности и подвижности в целом, появилось больше сбалансированной нагрузки, значительно снизилась усталость, отмечается незначительное улучшение зрения.
Отмечу, что это всё проводилось на фоне завершения основной лекарственной терапии, которая тоже внесла свою толику в модуляцию процесса лечения, естественно.
Вот такой очень показательный, на мой взгляд, пример. Обычно, к сожалению, наблюдается иная картина, когда человек несмотря на все попытки убеждения не видит связи между образом жизни, алкоголем, жирной жареной пищей и своим самочувствием.
Ко мне часто приходят пациенты с болью в коленях, пояснице, плечах, спине. Рассказывают, что после тренировки тянет мышцы, утром сложно разогнуться, а к вечеру чувствуется большое напряжение. В рамках стандартного обследования пациенты проходят процедуры вроде МРТ, УЗИ, ЭНМГ, сдают множество анализов, получают диагноз — и начинается стандартный путь: НПВП (вот тут, к слову выкладывал пост об этой группе препаратов Как применять нестероидные противовоспалительные препараты. НПВП: Мощное оружие против боли с рисками, которые нельзя игнорировать), миорелаксанты, препараты витаминов группы Б, антиоксиданты (куркумин, например), иногда - антидепрессанты и антиконвульсанты. Иногда это помогает. Довольно часто. Но не всегда.
Но вот вопрос – почти никто из врачей не спрашивает: "А как вы едите и как вы двигаетесь?"
А ведь ваш организм каждый день строит из того, что вы едите, новые ткани. Мышцы, связки, хрящи, кости – всё это требует "строительных материалов". И если их нет – тело начинает экономить. Сначала на восстановлении, потом на защите от воспаления, и в конце концов – на подвижности. Но кроме того, организм каждый день адаптируется к движению. И если двигательная активность не сбалансирована (много перенапряжения или наоборот - движения мало, а нагрузки - стереотипны), то, особенно на фоне "режима экономии", нейро-мышечный аппарат будет очень быстро снижать уровень резервов здоровья.
Я уверен, что в медицине мы слишком редко говорим о питании и движении, когда речь идёт о здоровье опорно-двигательного аппарата. Хотя исследования показывают, что правильное питание может снижать боль, уменьшать воспаление, ускорять восстановление и даже замедлять развитие таких заболеваний, как остеоартрит и остеопороз. А движение может оказать благотворное действие при нейропатической и неспецифической боли.
Почему так происходит?
Всё просто. Врачи, как правило, обучены лечить болезни, а не работать с образом жизни. Да и в поликлиниках редко назначают консультацию диетолога, если у вас не диабет или ожирение (да и редко где нынче диетолог вообще есть в государственной системе здравоохранения). Пациенты сами не задумываются, что их боль в суставах может поддерживаться дефицитом витамина D, недостатком белка или повышенным воспалением из-за неправильного питания. Или может быть следствием не совсем правильного использования опорно-двигательного аппарата.
Между тем:
Дефицит витамина D есть у многих людей - он связан с болью в костях и слабостью мышц.
Нехватка белка приводит к потере мышечной массы - а это повышает нагрузку на суставы и вызывает разные нарушения работы мышц, например - фибромиалгию, МФБС.
Отсутствие омега-3 жиров может усиливать воспаление - и тогда даже небольшая травма становится источником долгой боли.
И, конечно, мало клетчатки и много сахара и рафинированных продуктов в рационе может приводить к увеличению уровня факторов воспаления в организме.
Сидячий образ жизни приводит к слабости и перенапряжению мышц, особенно глубокого кора, ягодичных, трапециевидной (нижние пучки выключены, а верхние тотально перенапряжены - очень частая картина), длиннейшей мышцы спины и так далее, что нарушает биомеханику позвоночника и суставов.
Отсутствие силовых нагрузок после 30 лет запускает процесс саркопении – постепенной потери мышечной массы, из-за чего тело становится менее устойчивым к нагрузкам и дегенеративным процессам в ОДА.
Чрезмерные или неправильно подобранные тренировки без восстановления могут вызывать микротравмы связок и суставов, особенно при нехватке питательных веществ для восстановления.
Что я вижу в своей практике?
Люди приходят уже после нескольких курсов лечения, физиотерапии, инъекций кортикостероидов - а толку мало. Болит дальше. Тогда мы начинаем разбираться с питанием. И почти всегда оказывается:
Завтрак – кофе без еды или бутерброд с сыром.
Обед – быстро и на ходу, чаще всего углеводный.
Ужин – плотный, но без достаточного белка.
Омега-3 – только если есть рыба, но раз в неделю.
Фрукты и овощи – «когда вспомню».
А нутритивные добавки типа антиоксидантов, коллагена или витамина D принимаются хаотично и буквально "под настроение".
Недостаток сна или его плохое качество (в том числе - сбитый режим сна и бодрствования, особенно на фоне постоянного приема кофеина в чае и кофе) – частый спутник пациентов с хронической болью. А ведь именно во время сна происходят основные процессы восстановления тканей. Нехватка сна усиливает воспаление и снижает порог болевой чувствительности.
Стереотипная постоянная перегрузка одних группы мышц и гиподинамия по другим, игнорирование баланс тела– например, футболисты (приходилось одно время много с ними работать) часто имеют нарушение тонусно-силового баланса мышц бедра, пресса и поясницы, а офисные работники — перенапряжённые шею и верхний плечевой пояс на фоне слабых мышц живота и ног. Это приводит к дисбалансу и избыточной нагрузке на отдельные суставы.
Когда мы начинаем корректировать питание - уже через несколько месяцев (а чато - через 4-5 недель) пациенты говорят: стало легче двигаться, меньше боли, лучше сон, медикаментозная основная терапия стала эффективнее.
Когда пациенты начинают вводить двигательную гигиену и регулярно выполнять подобранные упражнения, уже через 4–6 недель они отмечают ощутимые улучшения: снижение боли в спине, шее и суставах, увеличение подвижности, исчезновение утренней скованности, улучшение осанки и общего тонуса тела — всё это становится результатом не только физических изменений в мышцах и связках, но и восстановления баланса между нагрузкой и восстановлением, а также новыми алгоритмами работы нервной системы.
Так почему же мы не говорим об этом чаще?
Причин несколько:
Врачи не обучены давать конкретные рекомендации по питанию и образу жизни – это пробел в медицинском образовании.
Пациенты считают, что коррекция режима питания – это для похудения или очень больных людей, а не для здоровья суставов и мышц.
Нет системного подхода: нет работы с диетологом, нет контроля эффективности, нет простых рекомендаций, понятных людям, нет собственной мотивации из-за разрозненной и часто противоречивой информации.
Много вредных заблуждений: про всевозможные детоксы, про пользу витамина С, вред пищевого холестерина из яиц и креветок, интуитивное питание и т.д.
Если вы хотите, чтобы ваше тело стало снова послушным, гибким и сильным – начните с того, что положите себе на тарелку сегодня. Питание - это не про красоту и не про вес. Упражнения - аналогично. Это всё про работоспособность вашего организма здесь и сейчас.
Без нужных веществ ваше тело не сможет восстановиться, даже если вы будете делать 5 видов физиотерапии и ходить на массаж дважды в неделю. Питание - это основа любого восстановления. Ежедневная физическая активность и форма этой активности - про здоровье спины, ног, рук на долгие и долгие годы.
А теперь по конкретным фактам.
1. Значимость правильного питания для опорно-двигательного аппарата. Правильное и здоровое питание играет ключевую роль в поддержании здоровья нервномышечного и опорно-двигательного аппарата, предотвращая катаболические процессы и обеспечивая восстановление тканей после физической нагрузки. Это особенно важно для людей с повышенными физическими нагрузками, чей организм испытывают повышенную потребность в питательных веществах. Согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), правильное питание подразумевает разнообразие рациона с акцентом на адекватное содержание всех необходимых микронутриентов, таких как витамины, минералы и антиоксиданты.
Ключевые компоненты питания, такие как белки, жиры и углеводы, обеспечивают структурные и энергетические функции для мышц и костей. Например, коллагеновые производные способствуют снижению боли при остеоартрите и регенерации хрящевой ткани, что важно для долгосрочного здоровья суставов [10]. Кроме того, особое внимание уделяется достаточному потреблению белка, равномерному его распределению между приемами пищи и выбору высококачественных источников
Таким образом, баланс макро- и микронутриентов является основой для поддержания функциональности скелетно-мышечной системы.
2. Важная роль белка. Белки критически важны для восстановления мышц, стимулируя синтез мышечного белка. Оптимальная разовая доза составляет 0.24-0.6 г/кг массы тела, но зависит от возраста и активности: молодым спортсменам обычно достаточно 20-25 г, пожилым для преодоления анаболической резистентности может требоваться 30-40 г. Ключевую роль играет лейцин (незаменимая аминокислота), активирующая mTOR-путь и синтез белка. Для выхода из катаболизма (например, после сна) необходимо минимум 3 г лейцина (примерно 30 г качественного белка), что особенно важно на завтрак. Равномерное распределение белка между приемами пищи в течение дня обеспечивает стабильный анаболический стимул.
Эффективность восстановления зависит от типа белка: быстрые источники (сывороточный белок) обеспечивают резкий подъем аминокислот и всплеск синтеза мышечного белка, но и такой же быстрый спад, а медленные (казеин, мясной бело, отчасти - соевый) поддерживают его дольше, что особенно полезно ночью. Комбинация белка с углеводами улучшает восстановление после интенсивных тренировок: совместный прием повышает выносливость на 9% по сравнению с изолированными углеводами, способствуя сохранению мышечного гликогена и стабилизации уровня глюкозы. Однако белок сам по себе незначительно влияет на силовые показатели, подчеркивая важность комплексного подхода . Для максимизации восстановления необходимы правильная дозировка, выбор источников белка и их сочетание с углеводами.
3. Полиненасыщенные жирные кислоты омега-3. Полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 (эйкозапентаеновая - EPA и докозагексаеновая - DHA) модулируют воспаление, конкурируя с омега-6 кислотами за ферменты липоксигеназы (LOX) и циклооксигеназы (COX), что снижает выработку провоспалительных эйкозаноидов (простагландины, лейкотриены). Они также регулируют экспрессию генов воспаления через рецепторы PPAR-γ, подавляя провоспалительные цитокины. Исследования, такие как Albert et al. (2014), показывают, что добавление EPA/DHA значимо снижает маркеры воспаления (TNF-α, IL-6, CRP) и повышает чувствительность к инсулину (на 43% в одном исследовании), что важно для профилактики воспалений мышц и суставов. Омега-3 также снижают окислительный стресс от нагрузок: прием 2400 мг/день EPA/DHA минимум 4.5 недели (Barquilha et al., 2023) уменьшает маркеры мышечного повреждения (CK, LDH) и улучшает антиоксидантный статус (повышение соотношения GSH/GSSG). Клинически подтверждена их эффективность для улучшения восстановления, особенно у спортсменов и пожилых; комбинация с силовыми тренировками (Lee et al., 2022) улучшает силовые показатели и снижает воспаление (CRP, TNF-α), помогая профилактике саркопении.
Несмотря на положительные данные, результаты исследований иногда противоречивы из-за вариаций в типе/интенсивности нагрузок и исходном уровне омега-3 у участников. Существуют ограничения: продолжительность исследований сильно различается (от дней до месяцев), создавая неопределенность в оптимальной длительности приема; дозировки варьируются, и многие исследования не учитывают исходный уровень омега-3 в плазме крови участников.
Таким образом, омега-3 жирные кислоты — перспективный инструмент для снижения воспаления и улучшения восстановления после нагрузок, но требуются дальнейшие исследования для уточнения оптимальных дозировок, длительности приема и специфики применения в разных группах населения.
4. Пищевые волокна как ключевой диетический фактор
Механизм действия и основной защитный эффект: Пищевые волокна критически важны для снижения воспаления и профилактики остеоартрита (ОА) через модуляцию микробиоты кишечника. Их ферментация производит короткоцепочечные жирные кислоты (SCFAs), такие как бутират, которые подавляют провоспалительные цитокины (TNF-α, IL-6), укрепляют эпителий кишечника, улучшают метаболизм глюкозы/липидов и снижают риск ожирения — ключевого фактора ОА. Мета-анализ данных NHANES подтверждает: высокое потребление волокон (верхний квартиль) снижает риск ОА на 27% (!!!) по сравнению с низким потреблением. Оптимальный эффект достигается при 14.4–26.7 г/день, с более выраженной защитой у женщин.
Роль зерновой клетчатки и нейропсихиатрические эффекты: Зерновая клетчатка — наиболее эффективный тип для здоровья суставов. Потребление 25 г/день снижает риск умеренной и сильной боли в коленях на 24% и 44% соответственно. Цельнозерновые продукты содержат уникальные полифенолы, минералы и антиоксиданты, подавляющие воспалительные пути (например, NF-kB) и снижающие системные маркеры воспаления (например, С-реактивный белок). Кроме того, SCFAs позитивно влияют на мозг через ось "кишечник-мозг": исследования показывают, что олигофруктоза улучшает эпизодическую память и снижает тревожность/депрессию, что особенно важно для пациентов с хронической болью при ОА.
Ограничения знаний в этой области и риски: Несмотря на доказанную пользу, остаются нерешенные вопросы: необходимы уточнения по оптимальным дозировкам, типам волокон (особенно их комбинациям) и долгосрочным эффектам у различных групп (пожилые, пациенты с ОА). Также важно учитывать потенциальные риски избытка клетчатки, например нарушение всасывания нутриентов. Избыток клетчатки может приводить к нарушению работы кишечника.
5. Магний - для нервов и мышц. Магний играет ключевую роль в поддержании мышечной силы и регуляции окислительного стресса. Его дефицит усиливает окислительный стресс, снижает антиоксидантную защиту и способствует атрофии мышц. Магний, по данным Ahmadi et al. (2020), снижает ноцицептивную чувствительность ЦНС, ингибируя центральную сенсибилизацию, что эффективно при миофасциальном болевом синдроме и мышечно-скелетных болях. Добавление магния стимулирует дифференцировку мышечных сателлитных клеток через активацию сигнального пути mTOR и экспрессию миогенных генов (Myf5, MyoD, Myog), что особенно важно при саркопении и нервно-мышечных заболеваниях. Магний также обладает противовоспалительными свойствами, полезными при состояниях вроде ХОБЛ. Рекомендуемые суточные нормы употребления магния: 310–420 мг (зависит от пола и возраста). https://www.mdpi.com/1422-0067/25/20/11220 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33592327/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28816171/ https://www.mdpi.com/2072-6643/13/4/1136/pdf?version=1617938... (при открытии ссылки скачается полнотекстовый pdf)
Рацион и движение очень важны.
Представленные научные данные - не просто теория. Это объяснение того, почему коррекция питания и двигательного режима в практике врача часто становится тем самым недостающим звеном, когда стандартное лечение дает лишь временный эффект. Магний, омега-3 ПНЖК, качественный белок и пищевые волокна (и множество других нутриентов, которые не вошли в этот обзор) - это не волшебные таблетки, а фундаментальные "строительные материалы" и "регуляторы" процессов восстановления, противовоспалительной защиты и нервно-мышечной проводимости. Без их адекватного поступления организм физически не способен полноценно восстанавливать ткани, гасить хроническое воспаление и поддерживать оптимальный мышечный тонус, даже при самой современной фармакотерапии и физиотерапии.
Здоровье вашего опорно-двигательного аппарата - это результат ежедневных решений о том, что лежит на вашей тарелке и как вы двигаете свое тело.
Игнорирование этих факторов равносильно попыткам построить прочный дом без кирпичей и цемента. Если вы столкнулись с хронической болью, слабостью, ограничением движений - задайте себе и своему врачу вопрос о питании и двигательных привычках. Поиск решения часто лежит не только в кабинете МРТ или в новой упаковке таблеток, но и на кухне, и в тренажерном зале или на коврике для йоги. Работа с грамотным диетологом (нацеленным именно на здоровье ОДА и нервно-мышечной системы) и специалистом по движению (ЛФК, реабилитологом) - это не роскошь, а необходимый компонент комплексного подхода к восстановлению и долгосрочному здоровью ваших костей, мышц, связок и суставов.
Таблица носит ознакомительный характер и не является руководством для самолечения.
Я рассматриваю вопрос питания исключительно с точки зрения концепций самоуправления для профилактики и лечения функциональных проблем костно-мышечной системы. Говорю о самых простых и универсальных вещах и рекомендациях, опираясь на научные данные, рекомендации ВОЗ, национальные рекомендации и т.д. Это те вещи, без которых долгосрочное оздоровление часто невозможно. Критику аргументированную всегда приветствую и всегда ей рад. Веду свой телеграмм канал https://t.me/YogaMedical,там разная информация об упражнениях, здоровом образе жизни и некоторые мои заметки.
Во второй части этой статьи "а теперь по конкретным фактам" - конкретные доводы с конкретными ссылками на обзорные статьи, исследования, рекомендации, статьи и т.д. Этот раздел может показаться перегруженный терминами, но главное я выделил жирным шрифтом. Основная задача раздела - показать обоснованность рекомендаций, связанных с магнием, омега-3 жирными килотами и т.д. Это не исчерпывающая информация, я не затронул тему коллагеновых пептидов, антиоксидантов, витамина Д, хотя они представлены в таблице, о них - в следующий раз.
Вся информация представленная тут даётся в ознакомительных целях, не рассматривайте её как руководство для самолечения, для подбора правильного режима питания и нужных добавок нужно обращаться к врачу-диетологу
Одна из проблем на приеме пациентов - нехватка времени. Иногда нужно ну очень много объяснить, чтобы человек понял, что да, нужно корректировать режим питания, режим активности, модифицировать как-то образ жизни. Раньше ещё я показывал упражнения, тоже лишнее время уходило на это, но потом сделал подборку видео-уроков (не реклама: совершенно бесплатно можно их посмотреть и использовать вот здесь https://t.me/YogaMedical, нажать на шапку канала и смотреть медиа, или кликнуть на закрепленный пост и листать вниз от начала) и всё прямо упростилось.
Возможно, что не идеально получилось, но зато своими руками. Буду использовать как памятку для пациентов, которую можно отправить одной ссылкой - получится колоссальная экономия времени. Информацию ещё внутри буду дополнять. Пока не знаю как добавить картинки, но как разберусь - заверстаю вовнутрь еще инфографики.
На первой странице основная информация про белок в рационе (не тех, которые по деревьям прыгают, а про протеин), его источники, дневные нормы и даже можно подсчитать свою дневную норму, выбрав вес и степень активности (но это работает с заходом через vpn США или Канады), также привел 7 вариантов меню с расчётом по количеству белка и калорий (писалось чуть на скорую руку, поэтому можно заметить что 500 мл ацидобифилина указано как стакан, хотя это не стакан а пачка) и ИИ генератор рецептов (опять же - нужен ВПН). Моя задача тут стояла показать, что норму белка дневную можно получать не ущемляя себя в разнообразности рациона. А, ну и ещё популярные мифы и убеждения с генерацией со стороны ИИ ответов на вопросы в этом поле (можно выбрать утверждения для проверки из списка или написать свои, нужен ВПН).
На второй странице больше информации о разных нутриентах, основной акцент сделал на тех, про которые чаще всего возникают какие-то вопросы, например Витамине D (много пациентов с остеопорозом, для них эта информация особенно полезна). Настроил ИИ справочник "Понимание продуктов и нутриентов", чтобы он рассказывал о нутриентах по следующим критериям: 1. Роль для здоровья, 2. Противопоказания и меры предосторожности, 3. Рекомендуемые дозировки, 4. Богатые запрашиваемыми нутриентом продукты и количество для дневной нормы, 5. Нутритивный состав и 6. Список похожих по составу продуктов.
В общем, как небольшой справочник-напоминалка вполне себе получилось хендмейдно, лампово и, надеюсь, полезно.
Информация, понятно, дана там самая общая, где-то могут быть неотполированные неточности или опечатки. Информация указана только в ознакомительных целях и не является руководством к действию так как всегда есть индивидуальные особенности и риски. Например, есть группы людей, которым уровень белка в рационе нужно снижать. Людям с гастропатиями противопоказана аптечная аскорбиновая кислота, и т.д. Не занимайтесь самолечением и не пейте лишних добавок без консультации с врачом.
Поэтому, в догонку к той огромной статье напишу ещё несколько более краткий пост по этой же теме.
НПВП это огромная группа лекарств, которые стали нашими незаменимыми помощниками в борьбе с болью и воспалением. По сути, если боль или дискомфорт связаны с каким-либо повреждением или воспалением в тканях, НПВП очень часто оказываются прямо в точку.
Они действительно эффективны, доступны и удобны в применении. Ими регулярно пользуются миллионы людей по всему миру. Однако, как и у любых лекарств, у НПВП есть свои особенности и риски, о которых важно знать.
Давайте поговорим об одиннадцати представителях этой большой семьи, о которых часто упоминается в профессиональной литературе и клинической практике. Важно помнить, что выбор конкретного препарата, его дозировка и длительность приема – это всегда задача для врача, который учтёт все ваши индивидуальные особенности и сопутствующие заболевания.
все ниженаписанное не является руководством к лечению, все НПВП имеют противопоказания и риски осложнений, не занимайтесь самолечением и обратитесь к врачу в случае недомогания, информация носит исключительно справочный и ознакомительный характер
Небольшая историческая справка
А это ключевые положения о применении НПВП
Ну что же, готовы? Тогда поехали.
Вот мой своеобразный "Топ-11" НПВП:
1. Ибупрофен Особенности и сильные стороны: Его часто называют "золотым стандартом" НПВП. Он широко распространен, доступен часто без рецепта и выпускается во множестве форм – от привычных таблеток и капсул до суспензий для детей. Ибупрофен считается одним из самых безопасных неселективных НПВП для желудка и кишечника в стандартных дозах. Он хорошо переносится как взрослыми, так и детьми, причем у детей переносимость даже лучше. По сравнению с парацетамолом, ибупрофен менее токсичен при передозировке и имеет более широкий диапазон безопасности. Обладает выраженным противовоспалительным эффектом. Комбинация ибупрофена с парацетамолом может давать более быстрый и продолжительный обезболивающий эффект. Есть сведения о его безопасном применении даже у младенцев.
Риски: В высоких дозах может вызывать серьезные симптомы передозировки. Как и некоторые другие НПВП обладает риском гепатотоксичности.
Есть даже данные о преимуществах применения ибупрофена при деменции. Вообще прекрасный препарат, который был открыт одним из первых в ряду НПВП и сразу получился, что называется, 5а славу.
2. Диклофенак Особенности и сильные стороны: Конкурирует с ибупрофеном за звание "золотого стандарта" . Преимущества диклофенака перед другими НПВП заключаются в том, что по противовоспалительной активности он превосходит целый ряд препаратов – ацетилсалициловую кислоту, бутадион, ибупрофен и др. Препарат диклофенака является быстродействующим и быстровыводящимся НПВП, что отвечает одному из современных требований к применению как неселективных, так и селективных ингибиторов ЦОГ–2. Отсутствие аккумуляции и энтеропеченочной рециркуляции, длительное накопление в области воспаления также относят к преимуществам фармакокинетики этого препарата. Быстрота наступления обезболивающего действия служит основанием для назначения диклофенака в первую очередь для купирования острых болевых синдромов различной интенсивности.Исследования показывают, что он может оказывать противоопухолевое действие in vitro и in vivo на некоторые виды рака (например, глиобластому, меланому, рак яичников). Выпускается в различных формах, включая местное применение (мази, гели). Риски: Диклофенак имеет более высокий риск поражения печени по сравнению с некоторыми другими НПВП. Этот риск выше при приеме суточных доз 150 мг и выше. Как и другие НПВП, связан с риском осложнений со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. Высокие дозы диклофенака следует избегать у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, особенно если они уже принимают низкие дозы аспирина. По риску нежелательных явлений со стороны ЖКТ очень сильно обгоняет другие НПВП.
Диклофенак считается относительно безопасным, но риск побочных эффектов у него, тем не менее, досточно высок
3. Напроксен Особенности и сильные стороны: Универсальный анальгетик с выраженным противовоспалительным действием. Может применяться для кратковременного лечения умеренной и выраженной острой боли, например, при травмах, острой боли в спине или остром подагрическом артрите. Важным его преимуществом является минимальное повышение риска развития поражения почек и минимальный суммарный риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и почек по сравнению с другими НПВП, такими как диклофенак и кетопрофен Поэтому он часто предпочтителен для пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском. Может использоваться в поддерживающих дозах для профилактики обострений подагры после купирования острого приступа. Риски: Как и некоторые другие НПВП, может конкурировать с аспирином, потенциально снижая его антиагрегантный эффект.
Хороший и безопасный для сердца и почек препарат, то имеет накопительный противовоспалительный эффект
4. Нимесулид Особенности и сильные стороны: Часто назначается в клинической практике. Хорошо изучен, в том числе в отношении его применения при спондилоартрите, где он может использоваться в качестве базисной терапии. Показал эффективность при остром артрите и скелетно-мышечных страданиях. Обладает хорошей переносимостью. Отмечается, что нимесулид может накапливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазме и его действие включает дополнительные ЦОГ-независимые механизмы, влияющие на боль и воспаление, такие как воздействие на оксидативные радикалы, активацию нейтрофилов, повышение чувствительности стероидных рецепторов и ингибирование секреции гистамина. Эффективно воздействует на центры боли ЦНС. Риски: Вокруг нимесулида долгое время существовали опасения по поводу его гепатотоксичности (токсичности для печени), что даже привело к его отзыву в некоторых странах в начале 2000-х. Однако сейчас многие эксперты считают, что гепатотоксичность — это "класс-эффект" всех НПВП, а не специфическая проблема нимесулида, и серьезные поражения печени при его приеме встречаются не чаще, чем на фоне других НПВП. Прием нимесулида может ассоциироваться с повышением артериального давления, особенно у тех, кто уже страдает гипертонией. Важно учитывать сопутствующие факторы риска гепатотоксичности, такие как употребление алкоголя или прием растительных добавок.
Нимесулид (особенно в растворимой форме) хорошо переносится ЖКТ. Но посмотрите, что творит кеторолак!
5. Целекоксиб Особенности и сильные стороны: Относится к группе селективных ингибиторов ЦОГ-2. В терапевтических дозах он значительно меньше влияет на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта по сравнению с неселективными НПВП. В одном мета-анализе показал минимальный риск развития поражения почек и минимальный риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с диклофенаком и рофекоксибом. При этом, как и для других НПВП, эффект может развиваться постепенно, достигая максимума через 7–14 дней. Один из самых безопасны НПВП с возможностью применения в широком диапазоне дозировок. Препарат выбора при лечения остеоартрита и многих других патологий, связанных с воспалением и болевым синдромом. Риски: Как селективный ингибитор ЦОГ-2, его следует избегать у пациентов с уже существующими сердечно-сосудистыми проблемами.
Как видим целекоксиб достаточно безопасен даже при средних ССС и высоких желудочного-кишечных рисках, но высокие ССС риски - это табу для любого НПВП.
6. Эторикоксиб Особенности и сильные стороны: Это высокоселективный (или "сверхселективный") ингибитор ЦОГ-2, считающийся самым селективным разрешенным в России. Имеет обширную базу данных по безопасности. Клинические исследования показывают существенно более низкую частоту серьезных нежелательных явлений и досрочного прекращения лечения по сравнению с другими НПВП. Как и другие ЦОГ-2 селективные препараты, разработан для снижения риска осложнений со стороны ЖКТ. Исследования не показали нарастания сердечно-сосудистого риска при его использовании в сравнении с неселективными НПВП. Эффективен при остром приступе подагры. Показан при остеоартрите и иммуновоспалительных заболеваниях суставов. Одна из ключевых его особенностей: Благодаря значительной "свободной" фракции, не связанной с альбумином, эторикоксиб может проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать центральное анальгетическое действие, а также подавлять развитие центральной сенситизации при остеоартрите Риски: Как и другие ЦОГ-2 ингибиторы, требует осторожности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
1/3
Эторикоксиб (он же - аркоксия) - прекрасный и эффективный препарат, наряду с целекоксибом - препарат выбора во многих случаях. Листайте дальше карусель, там ещё два слайда
7. Мелоксикам Особенности и сильные стороны: Мелоксикам классифицируется как умеренно селективный ингибитор ЦОГ-21 или преимущественно селективный ингибитор ЦОГ-2.. Такое положение между неселективными НПВП и высокоселективными иногда называется "золотой серединой". По эффективности при лечении остеоартрита (ОА) мелоксикам равен неселективным НПВП (таким как диклофенак и пироксикам) и демонстрирует равнозначную эффективность при других ревматологических заболеваниях, включая ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит. Проходит через гистогематические барьеры, проникает в синовиальную жидкость. Концентрация в синовиальной жидкости достигает 50% от Cmax в плазме. Интересно отметить, что парентеральная форма мелоксикама для в/м введения имеет свои особенности. Так, в связи со значительным временем полувыведения мелоксикама его концентрация при приеме таблетированной формы стабилизируется в крови пациента только на 3–4-й день. Поэтому для быстрого купирования выраженной или острой боли необходимо применять парентеральную форму, что является важным и в лечении острой боли. Риски: Как и другие селективные НПВП, требует учета сердечно-сосудистых рисков. Упоминается в анализах риска поражения почек. Имеет низкие риски аллергических реакций и осложнений со стороны ЖКТ.
Ещё одна интересная инфографика. Как видим: диклофенак имеет в среднем выше риски в сравнении с другими представленными НПВП, напроксен - самые низкие риски инфаркта миокарда (ИМ), но высокие иные сосудистые осложнения. Мелоксикам - крепкий середнячок.
8. Кеторолак Особенности и сильные стороны: Основная клиническая ценность кеторолака связана с его мощным анальгезирующим действием. По степени анальгезирующего действия он превосходит большинство НПВП, таких как диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, и сопоставим с морфином. Введение 30 мг кеторолака оказывает действие, сопоставимое с эффектом 10–12 мг морфина или 50 мг меперидина (источник). Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность при приеме внутрь составляет 80–100%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 30–50 минут после приема внутрь, а после внутримышечного введения – через 15 минут. Препарат эффективнее ацетилсалициловой кислоты в 800 раз.
Эффективен для уменьшения послеоперационных болей. Особо выделяется форма, диспергируемая в полости рта Кеторол Экспресс. При применении препарата Кеторол Экспресс в диспергируемых таблетках после травматического удаления одного или нескольких зубов выраженность болевого синдрома снижалась с 4 до 1,8 балла по ВАШ в течение трех дней. Среднее время наступления обезболивающего эффекта составило менее 10 минут. Риски: Как неселективный НПВП, несет риск осложнений со стороны ЖКТ, несет риски для ССС и почек (снижение синтеза простагландинов может вызывать гастроинтестинальные симптомы и нефротоксический эффект). Рекомендуется применение не более 5 дней подряд.
Сильный препарат, но требует точного, как скальпель хирурга, применения.
9. Теноксикам. Особенности и сильные стороны: Отличается самым длительным периодом полувыведения среди всех НПВП (около 67 часов), что обеспечивает длительный эффект. Доступен в инъекционных формах (внутривенно и внутримышечно), что делает его удобным для быстрого обезболивания при острой боли. Имеет хорошую доказательную базу эффективности при острой боли, например, после стоматологических операций или при почечной колике, где он может применяться инъекционно для максимально быстрого купирования боли. Его анальгетический потенциал при стоматологической боли был выше плацебо и многих популярных НПВП, и не уступал слабым опиоидам и глюкокортикоидам. Стойкий эффект теноксикама был отмечен при использовании в течение 12 месяцев у больных ревматоидным артритом и остеоартритом. Риски: Как НПВП, несет общие риски для ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и почек. Упоминается как потенциально необоснованное назначение пациенту после стентирования, что указывает на необходимость учета сердечно-сосудистых рисков и взаимодействия с антиагрегантами.
1/4
Одна из особенностей теноксикама - он хорошо переносится и подходит для длительной терапии (листайте карусель дальше, там еще инфографика)
10. Аспирин (Ацетилсалициловая кислота). Особенности и сильные стороны: Исторически один из первых НПВП, широко известен. В низких дозах используется для профилактики тромбообразования. Это ОЧЕНЬ интересный и необычный по своему действию препарат, имеющий свои сильные стороны, но и несущий существенные риски. Аспирин является единственным необратимым ингибитором ЦОГ среди НПВП. Механизм действия заключается в необратимом ацетилировании серина в положении 529 в ЦОГ-1 и в положении 516 в ЦОГ-2, что приводит к стойкому продолжительному фармакодинамическому эффекту. Ввиду своего плейотропного эффекта аспирин используется по различным показаниям, среди которых выделяют вторичную профилактику сердечно-сосудистых событий, противовоспалительную терапию при ряде заболеваний, профилактику развития преэклампсии у беременных. Антитромботический эффект аспирина обеспечивается за счёт ацетилирования ЦОГ тромбоцитов, подавляя синтез простагландина H2, который является предшественником тромбаксана А2. Эффект аспирина является длительным за счёт необратимого ингибирования ЦОГ и продолжается примерно 8-10 дней – это время продолжительности жизни тромбоцитов. Таким образом, аспирин нарушает агрегацию тромбоцитов, предотвращая тромбообразование. В настоящее время существуют данные о возможности профилактики колоректального рака путём приёма аспирина, хотя до сих пор это не является официальной рекомендацией. Риски: У детей младше 15 лет его прием при лихорадке связан с риском развития синдрома Рея, поэтому он не рекомендуется в этой возрастной группе. Как неселективный НПВП, значительно увеличивает риск осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ, включая язвы и кровотечения. Некоторые другие НПВП (ибупрофен, напроксен, индометацин) могут взаимодействовать с аспирином, снижая его антиагрегантный эффект. В исследованиях по профилактике полипов аспирин показал увеличение сердечно-сосудистого риска. Прием низких доз аспирина является фактором риска НПВП-гастропатии.
Три ключевых направления действия аспирина.
11. Ацеклофенак (производное фенилуксусной кислоты), зарегистрированный в России под названием «Аэртал». В сравнительном исследовании ацеклофенак показал большую эффективность в редукции синовита коленных суставов по сравнению с диклофенаком. С точки зрения безопасности, ацеклофенак характеризуется лучшей переносимостью со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по сравнению со стандартными НПВП. Отмечено, что ацеклофенак не вступал в клинически значимые взаимодействия с антидиабетическими препаратами и метотрексатом, хотя редкие случаи гипо-/гипергликемии при совместном приеме с антидиабетическими требовали коррекции их дозировок. Препарат также интересен благодаря аккуратному воздействию на метаболизм хряща и возможному стимулирующему влиянию на гликозаминогликаны (ГАГ), что обосновывает его применение при суставных патологий. Золотая середина между коксибами и неселективными НПВП.
1/4
Одно из главных преимуществ ацеклофенака - комплексное действие (листайте карусель, там еще познавательная инфографика)
Ну что же, про ключевые НПВП я рассказал (их, кстати, в российской медицинской практике всего 23). Но нельзя не упомянуть общие правила безопасного приема НПВП.
Всегда консультируйтесь с врачом перед началом приема НПВП. Самолечение может быть опасным.
У НПВП могут быть опасные взаимодействия с лекарствами, которые вы принимаете, включая безрецептурные, травы и добавки. Возможны опасные взаимодействия.
Если у вас есть факторы риска ЖКТ-осложнений, то при наличии таких рисков или при длительном применении НПВП нужно принимать одновременно с ИПП.
НПВП могут влиять на сердечно-сосудистую систему. При наличии таких рисков врач подберет наиболее безопасный препарат (например, напроксен) и может назначить дополнительный контроль, например, измерение артериального давления. Прием высоких доз НПВП связан с увеличением риска сердечно-сосудистых событий у уязвимых пациентов.
НПВП могут негативно влиять на почки, особенно при уже имеющихся проблемах.
Хотя серьезные проблемы с печенью при приеме НПВП редки, они возможны. Гепатотоксичность считается "класс-эффект" НПВП.
Не принимайте одновременно разные НПВП, если это не назначено врачом. Это увеличивает риск побочных эффектов без повышения эффективности.
Надеюсь, этот обзор поможет вам лучше сориентироваться в мине НПВП!
Я приглашаю вас в свой телеграм-канал https://t.me/YogaMedical, где я рассказываю (по мере возможности и свободного времени) о методах, которые помогают в лечении боли в спине. Называется он "Самовывоз", так как ключевая концепция моей работы строится вокруг того, что организм должен иметь возможность вывозить нагрузку сам, без постоянных скитаний по врачам и приема таблеток. Основной акцент я делаю на физической терапии, важной составляющей которой являются упражнения. Один из таких комплексов я могу порекомендовать для самостоятельного применения (внимание, у любых упражнений могу быть противопоказания, не делайте в случае усиления неприятных симптомов): https://t.me/YogaMedical/25
Всем привет! Работаю над написанием руководства по лечению боли в спине, поэтому накопилось большое количество разных заметок, часть которых, возможно, может оказаться интересна для, пусть если и не широкой аудитории, то для людей, интересующихся темой "как лечить боль в спине", наверняка. Я понимаю, что такие лонгриды на Пикабу, наверное, не очень заходят, да и аудитория здесь разная (включая тех, кто вовсе отрицает пользу медицины), и на хейт нарваться проще простого. Но всё же разбивать цельный объем информации на сериал я не буду, а оформлять может и удобным, но инфоциганским развлекательным языком, увы, не умею, поэтому текст ну вот какой есть. Если не нравится такая подача, то прошу извинить, ну или можете высказать свое "фи", панамка у меня с собой, конструктивной критике всегда рад. Я не инстаграм врач, хотя у меня есть свой небольшой телеграм канал с упражнениями и несколькими статьями, кому интересно, милости прошу: https://t.me/YogaMedical, я не занимаюсь постановкой диагнозов и лечением дистанционно, а мой главный совет: не занимайтесь самолечением и ищите хорошего врача, который будет смотреть на проблему в комплексе. Ни с этих статей, ни с канала я не зарабатываю денег, всё что делаю в формате онлайн - делаю бесплатно, для меня это такая вот отдушина и не более. В тексте, который представлен ниже, я не привожу ссылки на источники к утверждениям, все-таки это не научная статья, но в самом конце вы сможете найти список некоторых используемых источников.
Моя сгенерированная панамка по версии нейросети Kling
Вопрос применения НПВП в моей личной клинической практике стоит очень остро, так как это первая линия в лечении великого множества болевых синдромов, в том числе - боли в спине. Очень часто пациенты принимают эти препараты по самоназначению, чем иной раз усугубляют свои проблемы. Спрос на НПВП всегда стабильно высок: "Доля продаж нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающих обезболивающими и жаропонижающими свойствами, наиболее высокая среди всех лекарств. А согласно данным системы сервисов для автоматизации бизнеса «Контур.Маркет», к июлю 2023 года она выросла до 26%, тогда как в мае составляла 24%" Источник: https://pharmmedprom.ru/news/letom-rossiyane-stali-pokupat-bolshe-obezbolivayuschih/ "За январь-февраль 2025 года группа нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) показала прирост на 8%, ее емкость составила 15 млрд руб... В начале 2025 года в аптеках реализовывались НПВП от 120 производителей: 755 артикулов, объединенных под 169 брендами. Наибольшим спросом у потребителей аптек пользовались препараты со следующими активными веществами: ибупрофен, нимесулид, кеторолак и диклофенак. Суммарно на эти 4 МНН приходится 66% всех реализованных за два месяца упаковок." Источник: https://pharmvestnik.ru/content/news/Analitiki-podschitali-a...
Итак, поехали.
НПВП: Эффективность и Ответственность
все ниженаписанное не является руководством к лечению, все НПВП имеют противопоказания и риски осложнений, не занимайтесь самолечением и обратитесь к врачу в случае недомогания, информация носит исключительно справочный и ознакомительный характер
Нестероидные противовоспалительные препараты – это настоящий тяжеловес в борьбе с болью и воспалением. Они используются повсеместно для облегчения как внезапной острой боли, так и для контроля хронических болевых состояний, например, при остеоартрозе или боли в спине. Их эффективность доказана многолетним применением и многочисленными исследованиями.
Однако, как у любого мощного инструмента, у НПВП есть и обратная сторона. При всей их пользе, они могут вызывать побочные эффекты, особенно при использовании высоких доз или длительном лечении. Поэтому крайне важно понимать, как работают эти препараты и как применять их максимально безопасно.
С точки зрения доказательной медицины применение НПВП, в частности, при болях в спине - эффективно, а применение селективных НПВП безопаснее, неселективных.
Как работают НПВП? Коротко о главном
Основной механизм действия НПВП связан с блокированием ферментов под названием циклооксигеназа (ЦОГ). Существуют две основные формы ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
ЦОГ-1 отвечает за выработку простагландинов, которые защищают слизистую оболочку желудка, поддерживают нормальный почечный кровоток и участвуют в работе тромбоцитов (свертывание крови).
ЦОГ-2 активно вырабатывается в ответ на воспаление и боль.
Условно устаревшие, неселективные НПВП блокируют как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2. Потому они и неселективные, т.е. неизбирательные. Они хорошо купируют боль и воспаление, но ценой подавления "защитных" функций ЦОГ-1, что может привести к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Селективные НПВП (прежде всего - коксибы) в большей степени блокируют только ЦОГ-2, что снижает риск ЖКТ-осложнений, но может повышать другие риски.
Все НПВП действуют схожим образом и результативность у них похожа. Но вот на этой диаграмме видно, что ацеклофенак уверенно опережает одногруппников на короткой дистанции. Источник: доклад проф. А. М. Лила.
Главные Риски: На Что Обратить Внимание?
При использовании НПВП могут возникать нежелательные реакции, затрагивающие разные системы организма. Чем пациент старше и/или чем дольше принимает НПВП, тем риски выше.
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): Это наиболее частые и хорошо изученные побочные эффекты. От простого дискомфорта и изжоги (диспепсия, встречается у 10-50% пациентов), до серьезных эрозий, язв и кровотечений.
Почему это происходит? Блокада ЦОГ-1 уменьшает защитные факторы слизистой оболочки желудка.
Факторы риска серьезных ЖКТ-осложнений: Язвенная болезнь или кровотечения в прошлом, прием антитромботических препаратов (аспирин в низких дозах например - тромбо АСС, клопидогрел, варфарин, новые оральные антикоагулянты), пожилой возраст, прием глюкокортикоидов, курение.
Профилактика: Риск ЖКТ-осложнений может быть существенно снижен с помощью медикаментозной профилактики, в первую очередь ингибиторами протонной помпы (ИПП), такими как омепразол или пантопразол, очень хорошо зарекомендовал себя ребамипид, который можно принимать как отдельно, так и вместе с ИПП. Эрадикация H. pylori (бактерии, вызывающей язву) до начала приема НПВП также помогает снизить риск осложнений.
Сердечно-сосудистая система (ССС): НПВП могут влиять на сердечно-сосудистую систему.. Эти препараты могут повышать артериальное давление, увеличивать риск тромбоэмболических осложнений (инфаркт, инсульт), а также ухудшать течение сердечной недостаточности.
Почему так происходит? Блокада ЦОГ-2 может подавлять синтез простациклина, который обладает антитромботическим действием.
Важно: Риск ССС-осложнений также зависит от дозы и длительности приема. Высокий ССС-риск у пациента может быть противопоказанием для любых НПВП. Напроксен часто считается одним из наиболее безопасных НПВП в отношении ССС. Селективные НПВП (коксибы), созданные для снижения ЖКТ-риска, ассоциируются с более высоким риском тромботических событий, чем некоторые неселективные.
3. Печень: НПВП могут вызывать лекарственное повреждение печени, но серьезные случаи возникают редко. В большинстве случаев речь идет о незначительном, бессимптомном повышении уровня печеночных ферментов.
Дебаты о нимесулиде: Вокруг нимесулида долго велись споры о его гепатотоксичности. Некоторые исследования связывали большинство серьезных случаев с нимесулидом или диклофенаком. Однако другие исследования, включая европейские и российские данные, не выявили существенных различий в гепатотоксичности нимесулида по сравнению с диклофенаком или ибупрофеном. По мнению ряда экспертов, гепатотоксичность – это "класс эффект" всех НПВП, и в реальной практике серьезные проблемы редки и часто связаны с наличием других факторов риска (пожилой возраст, сопутствующие заболевания печени, прием других гепатотоксичных лекарств, алкоголь, несовместимые БАДы).
Позиции по лекарственному поражению печени, вероятно, не претерпят существенных изменений в ближайшем будущем. Большинство случаев повреждения печени на фоне НПВП нетяжелые и не требуют отмены препарата или госпитализации.
Другие риски: НПВП могут влиять на почки, вызывать аллергические кожные реакции или бронхоспазм (особенно у пациентов с так называемой "аспириновой" астмой). Применение НПВП во время беременности несет серьезный риск патологии беременности и увеличивает риск выкидыша, особенно если принимается в период зачатия (в беременность, возможно применение только безрецептурных форм ибупрофена и парацетамола).
Как видим, диклофенак уверенно вырывается вперед по частоте нежелательных явлений (НЯ) в виде диспепсии (нарушение нормальной деятельности желудка). И это не зависит от лекарственной формы - уколы не безопаснее таблеток. Источник: доклад проф. А. М. Лила
Выбор НПВП: Нет Универсального Решения
Выбор конкретного НПВП должен быть строго персонализированным. Врач обязан учитывать особенности пациента, характер боли, наличие сопутствующих заболеваний и, конечно, оценивает риски возможных побочных эффектов со стороны ЖКТ и ССС.
Если высок риск ЖКТ-осложнений, врач может предпочесть селективный НПВП или назначить неселективный в комбинации с ИПП.
Если высок риск ССС-осложнений, выбор может быть ограничен, а при очень высоком риске НПВП могут быть противопоказаны. В таких случаях ищут альтернативные методы обезболивания (парацетамол, опиоиды).
Локальные формы (гели, мази) эффективны при боли в суставах и спине и имеют значительно более низкий риск системных побочных эффектов, включая ЖКТ и ССС. Их можно рекомендовать пациентам даже с серьезными сопутствующими заболеваниями.
Инъекционные формы (внутримышечные, внутривенные) могут использоваться для быстрого купирования острой сильной боли, но для длительного применения обычно предпочтительнее пероральные или локальные формы. Инъекционные формы не эффективнее пероральных и часто им отдаться предпочтение из-за невозможности проглотить таблетку. Чем меньше мы колем пациента, тем лучше, если можно избежать укола, то лучше его избежать.
Рациональное Применение – Ключ к Безопасности
Всегда консультируйтесь с врачом перед началом приема НПВП, особенно если у вас есть хронические заболевания или вы принимаете другие препараты.
Сообщите врачу о всех ваших заболеваниях и лекарствах, которые вы принимаете (включая безрецептурные препараты, БАДы, растительные средства).
Принимайте НПВП в минимальной эффективной дозе и максимально короткий срок, достаточный для купирования боли и воспаления. Хотя в некоторых случаях длительная терапия, а не применение "по требованию" даёт наилучшие результаты:
В то же время, по некоторым данным, длительное непрерывное применение НПВП может обеспечить лучший контроль симптомов болезни, чем их использование в режиме «по требованию». Это подтверждают, например, результаты РКИ V. Strand и соавт., в котором 853 больных ОА в течение 6 мес получали целекоксиб 200 мг «по требованию» (только при обострении) или постоянно (независимо от наличия боли). Если на фоне приема НПВП «по требованию» обострения возникали практически ежемесячно (0,93 эпизода/мес), то при постоянном использовании – почти в 2 раза реже (0,54; р<0,001).
Не занимайтесь самолечением при сильной или длительной боли – это может быть признаком серьезного заболевания.
Помните, что существуют немедикаментозные методы лечения боли (физическая терапия, реабилитация), и часто их комбинация с НПВП дает лучший результат.
Какой НПВП использовать?
Выбор конкретного НПВП должен основываться на балансе между эффективностью и профилем безопасности для каждого пациента, принимая во внимание сложную многосоставную (коморбидную) клиническую патологию и факторы риска.
Ниже приведу список из нескольких препаратов, на мой взгляд, заслуживающих наибольшего внимания.
Целекоксиб. Один из препаратов, который часто упоминается в контексте наименьшего риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно по сравнению с неселективными НПВП (нНПВП), — это целекоксиб. Метаанализ 52 РКИ показал, что общая частота ЖКТ-осложнений (включая кровотечения, перфорации верхних и нижних отделов ЖКТ, клинически выраженные язвы и анемию, связанную с кишечной кровопотерей) при использовании целекоксиба была сопоставима с плацебо и более чем в 2 раза ниже, чем при приеме неселективных НПВП (нНПВП)(источник).
Эффективность целекоксиба при остеоартрите (ОА) и хронической боли в нижней части спины/неспецифической боли в спине (НБС) подтверждена в длительных РКИ, где стойкий эффект отмечался к 8 неделям и длительно сохранялся. При этом, как и для других НПВП, эффект может развиваться постепенно, достигая максимума через 7–14 дней. В контексте кардиоваскулярной безопасности, целекоксиб также рассматривается как один из наиболее безопасных, хотя риск инфаркта миокарда (ИМ) у пожилых пациентов с высоким риском всё равно остается. При очень высоком риске ЖКТ-осложнений (например, осложненные язвы в анамнезе или сочетание язвенного анамнеза и приема антиагрегантов) комбинация целекоксиба с ингибиторами протонной помпы (ИПН) более безопасна, чем комбинация неселективных НПВП и ИПН.
Из-за низкого риска побочных эффектов и возможности корректировать дозу в широком диапазоне именно целекоксиб практике ревматолога и невролога часто является препаратом выбора в первой линии терапии.
2. Напроксен. Ещё одним препаратом с относительно благоприятным профилем безопасности, особенно в отношении сердечно-сосудистых осложнений (ССЗ), является напроксен. Он эффективен при болевых синдромах, остеоартрите, и он может применяться длительно, например, в поддерживающих дозах при подагре для предупреждения рецидивов артрита (250–500 мг/сут). Напроксен, как и целекоксиб, демонстрирует постепенное развитие эффекта при скелетно-мышечной боли. Риск ЖКТ-осложнений у напроксена выше, чем у эторикоксиба.
1/3
Как видим, риск осложнений ЖКТ через 2,5 года терапии у напроксена выше, чем у эторикоксиба, но зато заметно ниже кардиоваскулярные риски (листайте карусель дальше, там ещё инфографика по эффективности). Источник
3. Ибупрофен позиционируется как "золотой стандарт" анальгетика и является наиболее безопасным неселективным НПВП в отношении развития НПВП-гастропатий. Применяется в педиатрии. Он широко доступен и разрешен для безрецептурного применения.
Современные технологии позволили разработать и новые лекарственные формы — капсулы, содержащие раствор ибупрофена (нурофен ультракап) и производные ибупрофена — дигидрат натрия и лизинат. Преимущества лизиновой соли ибупрофена заключаются в скорости растворения этого соединения, увеличении биодоступности и скорости наступления максимальной концентрации в плазме крови (нурофен экспресс).
Для достижения быстрого обезболивающего эффекта предпочтительны быстродействующие формы ибупрофена , которые абсорбируются быстрее и достигают максимальной концентрации в плазме за 50 минут, в отличие от стандартных форм (90 минут). Эффективность быстродействующей формы в дозе 200 мг сопоставима со стандартной формой в дозе 400 мг, при этом требуя меньшего числа повторных приемов.
Ибупрофен входит в список НПВП, которые могут применяться во втором триместре беременности (до 400-600 мг/сут). При этом он упоминается в списке потенциально гепатотоксичных препаратов.
Ибупрофен обладает обширной доказательной базой по безопасности, благодаря чему во многих странах мира находится в безрецептурном отпуске (в дозировках менее 1200 мг).
Безопасность ибупрофена продемонстрирована во многих крупных клинических исследованиях. Наибольший интерес представляет многоцентровое рандомизированное исследование, проведенное в 1999 г. во Франции с участием 8677 пациентов (PAIN study), целью которого являлось сравнение эффективности и переносимости безрецептурных анальгетиков: АСК (аспирина), парацетамола и ибупрофена. Было показано, что ибупрофен (в дозе менее 1200 мг) переносится так же хорошо, как считавшийся ранее эталоном безопасности парацетамол, а по сравнению с АСК вызывает значительно меньшую частоту побочных реакций.
4. Эторикоксиб, селективный ингибитор ЦОГ-2, эффективен в купировании острого подагрического артрита. Длительное применение эторикоксиба может замедлить прогрессирование поражения позвоночника при спондилоартритах и рассматривается как патогенетическая терапия этой группы заболеваний. Эторикоксиб реже вызывает диспепсию и язвы желудка/ДПК по сравнению с диклофенаком и напроксеном. Однако частота кровотечений из верхних и нижних отделов ЖКТ при длительном применении не различалась по сравнению с диклофенаком. Универсальной дозой для многих скелетно-мышечных заболеваний, включая остеоартроз с воспалительным компонентом, часто называют 90 мг в сутки. Курс лечения может составлять 10 дней или продлеваться до 30 суток. При наличии факторов риска ЖКТ-осложнений (например, язвенный анамнез, прием антитромботических средств, возраст >65 лет) при назначении эторикоксиба следует обязательно проводить медикаментозную профилактику ИПН с первого дня.
Преимущества эторикоксиба включают его потенциально более высокую эффективность в облегчении боли при анкилозирующем спондилите (АС) и остеоартрите (ОА) по сравнению с другими нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Он достоверно реже вызывает осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), чем неселективные НПВП, причем общая частота язв ЖКТ при его приеме может быть как минимум в 2 раза меньше. Эторикоксиб также существенно реже вызывает диспепсию по сравнению с другими НПВП.
Благодаря значительной "свободной" фракции, не связанной с альбумином, эторикоксиб может проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать центральное анальгетическое действие, а также подавлять развитие центральной сенситизации при ОА.
5. Теноксикам выделяется самым длительным периодом полувыведения среди всех НПВП – 67 часов. Это определяет его стойкий пролонгированный эффект. Он удобен для ургентного обезболивания благодаря возможности внутривенного и внутримышечного введения. Теноксикам демонстрировал высокий анальгетический потенциал при острой боли, в частности после стоматологических операций (удаление зуба мудрости) и для быстрого купирования почечной колики. Стойкий эффект теноксикама был отмечен при использовании в течение 12 месяцев у больных ревматоидным артритом и остеоартритом. В общем, хороший безопасный (в той мере, в какой могут быть безопасны все НПВС) НПВП, подходящий для длительного применения.
Одной из ключевых особенностей теноксикама, обеспечивающей выраженность эффекта, является способность воздействовать не только на циклооксигеназу (ЦОГ) 2, но и непосредственно подавлять синтез основного медиатора боли – простагландина Е2 – за счет ингибирования активности матриксной ПГЕ2-синтетазы. Несмотря на неселективность, его соотношение ингибирующих концентраций ЦОГ2/ЦОГ1 составляет всего 1,34, что предполагает меньшее негативное действие на ЖКТ по сравнению с большинством других неселективных НПВП.
6. Ацеклофенак (производное фенилуксусной кислоты), зарегистрированный в России под названием «Аэртал». Фармакокинетика ацеклофенака не меняется с возрастом, его биодоступность не снижается при приеме с пищей, и не отмечено взаимодействия с диуретиками и антикоагулянтами, с которыми могут быть несовместимы многие другие НПВП. Показал эффективность, сравнимую с диклофенаком, пироксикамом и напроксеном при ревматоидном артрите (РА), остеоартрозе (ОА) и анкилозирующем спондилоартрите (АС), демонстрируя при этом быстрый анальгетический эффект.
В сравнительном исследовании ацеклофенак показал большую эффективность в редукции синовита коленных суставов по сравнению с диклофенаком. С точки зрения безопасности, ацеклофенак характеризуется лучшей переносимостью со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по сравнению со стандартными НПВП. Отмечено, что ацеклофенак не вступал в клинически значимые взаимодействия с антидиабетическими препаратами и метотрексатом, хотя редкие случаи гипо-/гипергликемии при совместном приеме с антидиабетическими требовали коррекции их дозировок. Препарат также интересен благодаря аккуратному воздействию на метаболизм хряща и возможному стимулирующему влиянию на гликозаминогликаны (ГАГ), что обосновывает его применение при суставных патологий. Золотая середина между коксибами и нНПВП.
7. Ну и на заключительном месте в этом списке, но не на последнем месте по значимости: Нимесулид (известный под торговым названием Нимесил, Найз). Относится к умеренно или преимущественно селективным ингибиторам ЦОГ-2 и обладает высоким анальгетическим и противовоспалительным потенциалом. Его ключевые особенности включают быстрое начало действия и высокую эффективность при различных болевых синдромах, таких как воспалительные заболевания суставов (ревматоидный артрит, остеоартрит), послеоперационная боль, головная и менструальная боль, а также боль в спине.
Отмечается, что нимесулид может накапливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазмеи его действие включает дополнительные ЦОГ-независимые механизмы, влияющие на боль и воспаление, такие как воздействие на оксидативные радикалы, активацию нейтрофилов, повышение чувствительности стероидных рецепторов и ингибирование секреции гистамина.
В плане безопасности, нимесулид в целом хорошо переносится и реже вызывает диспепсию и асимптоматические язвы по сравнению с неселективными НПВП, что объясняется как его селективностью к ЦОГ-2, так и минимальным прямым раздражающим действием на слизистую оболочку из-за химических свойств как слабой кислоты. Согласно источникам, нимесулид ассоциируется с низким риском кардиоваскулярных осложнений, не вызывает значимого повышения артериального давления даже у пациентов с гипертензией и не снижает эффективность большинства антигипертензивных средств. Важным преимуществом является то, что он не является субстратом цитохрома CYP2C9, что снижает риск лекарственных взаимодействий, в том числе с рядом кардиологических препаратов и антикоагулянтов. Кроме того, в отличие от многих НПВП, нимесулид не оказывает разрушающего воздействия на хрящевую ткань, что делает его более предпочтительным при остеоартрите. Длительное применение (до 12 месяцев) характеризуется относительно невысокой частотой серьезных нежелательных явлений. Таким образом, нимесулид обладает благоприятным соотношением безопасности и эффективности и, согласно источникам, может рассматриваться как для быстрого купирования острой сильной боли, так и в качестве препарата выбора для длительного лечения хронической патологии.
Ну и в заключении приведу написанную мною памятку, которую использую для информирования своих пациентов (вполне очевидные истины, но они важны):
Памятка по безопасному приему нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
Принимайте НПВП только по назначению врача и следуйте его рекомендациям. Не занимайтесь самолечением.
Всегда старайтесь использовать минимальную эффективную дозу препарата и принимать его как можно более короткое время. Длительность курса определяется индивидуально, но должна быть достаточной для контроля симптомов. Не превышайте максимальную суточную дозу.
Обязательно сообщите своему врачу обо всех имеющихся у вас заболеваниях, особенно о проблемах с желудком, кишечником (язвы, кровотечения), сердцем, сосудами (высокое давление, инфаркт, инсульт), почками или печенью. Наличие таких заболеваний повышает риск развития побочных эффектов НПВП.
Предоставьте врачу полный список всех лекарств, которые вы принимаете в настоящее время. Это включает рецептурные и безрецептурные препараты, витамины, БАДы, растительные средства. Некоторые комбинации (например, НПВП с аспирином, антикоагулянтами, некоторыми лекарствами от давления или стероидами) могут быть опасны.
Если у вас есть факторы риска развития проблем с желудком (например, возраст старше 65 лет, язва в прошлом, прием аспирина или гормональных препаратов), врач может назначить вам специальные препараты для защиты слизистой оболочки желудка. Принимайте их вместе с НПВП в течение всего курса лечения.
НПВП могут негативно влиять на функцию почек. При нарушении функции почек может потребоваться снижение дозы НПВП, а при тяжелых заболеваниях почек их прием противопоказан. Может потребоваться регулярный анализ функции почек. В качестве альтернативы для обезболивания при проблемах с почками может использоваться парацетамол.
Хотя серьезные проблемы с печенью при приеме НПВП встречаются редко, они возможны. Сообщите врачу о любых заболеваниях печени. Иногда может потребоваться контроль биохимических показателей крови. Гепатотоксичность считается класс-эффектом для НПВП.
!! Не принимайте одновременно несколько разных НПВП !!, если это прямо не рекомендовано врачом. Это не повысит эффективность, но значительно увеличит риск побочных эффектов.
•Внимательно следите за своим самочувствием во время приема НПВП. При появлении любых тревожных симптомов, таких как сильная боль в животе, изжога, черный стул (похожий на деготь), рвота с примесью крови или похожая на "кофейную гущу", боль в груди, одышка, сильные отеки, необычная слабость или пожелтение кожи/глаз, немедленно прекратите прием препарата и обратитесь к врачу.
Список основных источников
Поскольку к разделу про нимесулид не подобралось интересной инфографики, то раздел "источники" я решил озаглавить картинкой, посвященной именно этому препарату.
К вопросу о гастроэнтерологической безопасности нимесулида. Кнорринг Г.Ю. Доктор.Ру. 2019; 8(163): 54–58. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-163-8-54-58
Лила АМ, Загородний НВ, Алексеева ЛИ, Афанасьев ВВ, Бутранова ОИ, Гурьева ИВ, Искра ДА, Каратеев АЕ, Минасов ТБ, Рачин АП, Таскина ЕА. Нестероидные противовоспалительные препараты при остеоартрите и неспецифической боли в спине: основные положения по эффективному и безопасному применению (междисциплинарный консенсус). Современная ревматология. 2024;18(6):114–123. DOI: 10.14412/1996-7012-2024-6-114-12
Safety of Treatment of a Patient with Musculoskeletal Pain SyndromeP.R. Kamchatnov, PhD, Prof., A.V. Chugunov, PhD, A.A. Kabanov, PhD, A.Yu. Kazakov, PhD, Prof. N.I. Pirogov Russian National Research Medical University https://umedp.ru/articles/print/20582/
Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Применение нестероидные противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. «РМЖ» №25 от 07.12.2006
НПВП – что изменилось за последние 10 лет? | Цурко В.В., Шавловская О.А., Фокина Н.М. | «РМЖ» №27 от 02.12.2014
НПВП: в поисках золотой середины - соотношение «безопасность /эффективность». СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА. 2013; № 1 https://medi.ru/info/11573/
Прохорович Е.А. Нестероидные противовоспалительные препараты — собрание клонов или содружество ярких индивидуальностей? Взгляд клинического фармаколога. «РМЖ» №6 от 07.04.2020
Применение ацеклофенака (аэртала) в амбулаторной практике травматолога-ортопеда. Каплунов О.А., Каплунов К.О., Некрасов Е.Ю.
Пользуясь случаем, приглашаю на свой канал: https://t.me/YogaMedical, там я выкладываю упражнения для оздоровления спины для своих пациентов, но эта информация носит вполне универсальную ценность.
Для уважаемых членов Лиги Лени: ресурсов в системе здравоохранения недостатчоно, боль в спине штука подчас сложная, методы модификации образа жизни и физической активности врачами почти не применяются, из-за сложности и многообразия причин врачу первичного звена часто не хватает сил/времени/актуальных знаний, чтобы провести пациента через все этапы лечения, рекомендую (есть противопоказания!) вот этот базовый комплекс упражнений https://t.me/YogaMedical/25 и вот это видео от моей коллеги, которое сниимали с ней совместно, про боль https://t.me/teteryuk_doc/28
Знаю по себе, каково это — годами жить с болью, которую не могут толком объяснить. Врачи стараются, но система далека от идеала: бесконечная бюрократия, катастрофическая нехватка специалистов (в оттоке специалистов виноваты, конечно же, частная медицина, фитнес-клубы и салоны красоты, как заявила Голикова, но если без сарказма, то вот конретные цифры дефицита каров в медицине), большое количество "белых пятен" в вопросе лечения боли нервно-мышечного аппарата в целом и нижней части спины в частности (самый распространенный вид боли в мире - это как раз боль в нижней части спины).
Основные причины инвалидности в течение многих лет. Источник Global Burden of Disease Survey 2010.
РИСУНОК 86-3. Бремя инвалидности из-за нарушений опорно-двигательного аппарата. В исследовании "Глобальное бремя болезней" (GBD), проведенном в 2010 году, изучался вклад расстройств мышечно-склелетных (MSK) расстройств в инвалидизацию в 187 странах и в 21 регионе мира. На нарушения опорно-двигательного аппарата приходится 21,3% лет, прожитых с инвалидностью, уступая только психическим расстройствам и расстройствам поведения. Источник: Common Pain Syndromes Michael A. Fishman Scott G. Pritzlaff Jordan L. Newmark
Проблемам патологиии нервно-мышечного аппарата в практической медициине уделяется недостаточное внимание в реальной клинической практике, как отмечают некоторые авторы, например вот:
Между тем практические врачи недостаточно полно или с трудом интерпретируют клинические особенности мышечных синдромов при различных заболеваниях позвоночника и суставов, не в той мере, какая требуется, знакомы с современными методами исследования мышц...
Миопатология, несмотря на ее бурное развитие, и сейчас представляет собой раздел патологии человека, оказавшийся наименее разработанным. Мышечная система, являющаяся одной из самых крупных в организме и составляющая около 40% массы тела, чаще всего остается второстепенной и малозамеченной многими практическими врачами-терапевтами, ревматологами, неврологами и др. Многие патологические процессы, протекающие на уровне всего организма, в той или иной степени изменяют структурное и функциональное состояние скелетных мышц, что нередко приводит к превалированию болевого мышечного синдрома в клинической картине многих заболеваний.
Хабиров Ф.А., Хабирова Ю.Ф. Миофасциальная боль — современные проблемы диагностики и лечения в практике врача первичного звена.
Также весьма примечательно, что значительная часть послевузовского образования базируется на мероприятиях, которые спонсируют фармкомпании. Это не плохо — такие мероприятия дают доступ к новым знаниям, но всё же влияют на выбор методов лечения. Поэтому получается, что методы фармакотерапии стоят зачастую во главе угла.
Тогда как при болях в спине клинические рекомендации ставят лечебную физкультуру (ЛФК) если не на первое место, то точно на главные позиции, особенно при хронических случаях. Но на практике эти методы часто игнорируют, ограничевая рекомендации только фармацевтикой. Вот, например, прекрасная статья, демонстрирующая, что физическая активность эффективна в лечении невропатической боли. Вот хорошая формулировка из данной статьи, написанной специалистами ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России и Национальной ассоциация экспертов по коморбидной неврологии:
Таким образом, в лечении скелетно-мышечной боли необходимо применять комплексный подход, причем адекватное купирование боли лекарственными средствами должно сопровождаться разъяснительной и поведенческой психотерапией, адаптивными физическими упражнениями и применением других методов... Большое значение имеют сохранение двигательной активности и коррекция эмоционально-поведенческих расстройств.
Если вы любите списки, то вот 10 главных этапов в лечении неспецифической боли в спине (образ для запоминания первых 4 пунктов: красный фонендоскоп лежит на карточке пациента под часами):
Слайд из онлайн-семинара Петербургского союза врачей, докладчик: Игорь Николаевиич Самарцев. Это один из возможных вариатов списка "красных флагов" для примера. Также к расным флагам относятся выраженные неврологические дефициты, возраст моложе 20 лет
2. Комплексное клиническое обследование 🩺
Оно включает соматическое и краткое неврологическое обследование для исключения специфических причин боли. Важно проверить наличие симптомов натяжения нервных корешков (Ласега, Вассермана, Мацкевича), определить наличие/отсутствие неврологических дефицитов, определть области мышечного дефанса. Ещё раз подтвердить отсутствие красных флажков.
3. Диагноз «неспецифической боли» 📝
– Устанавливается исключением: • Нет радикулопатии/стеноза, • Нет специфических причин. – При выявлении патологии требуется направление к специалисту.
1/5
Некоторые из диагностических схем и критериев, которые должен держать в голове врач первичного амбулаторного звена при обследованиии больного с жалобами на боль в спине, суставах, конечностях.
4. Раннее начало лечения ⏱️
Начинать лечение необходимо как можно раньше. Успех лечения острой скелетно-мышечной боли и предотвращение формирования хронического болевого синдрома напрямую зависит от времени начала терапии.
НПВП (нестероидные противовоспалительные): — Примеры: ибупрофен, кетопрофен, декскетопрофен, нимесулид, мелоксикам; высокоселективные коксибы: целекоксиб, эторикоксиб. — Назначение: купирование боли и воспаления (первая линия при неспецифической боли). НПВП становится препаратом выбора первой линии при лечении боли в спине в случаях, когда у пациента отсутствуют «красные флажки» (онкология, необъяснимая потеря веса, возрастные риски, травмы, ночная боль и т.д.), боль имеет неспецифический скелетно-мышечный характер (например, миофасциальный синдром, остеохондроз), отсутствуют признаки радикулопатии, стеноза позвоночного канала или системных воспалительных заболеваний (кроме аксиальных спондилоартритов, где НПВП также являются базовой терапией), нет противопоказаний к их применению (язвенная болезнь, почечная или сердечная недостаточность и др.), а также при острой или подострой боли, требующей быстрого купирования воспаления и восстановления функциональной активности.
Местные анестетики: — Примеры: пластыри/гели с лидокаином. — Назначение: локальное обезболивание.
Кортикостероиды: — Примеры: дексаметазон, преднизолон (в инъекциях). — Назначение: при выраженном воспалении и отёке (краткий курс).
Витамины группы B: — Примеры: комбинации B1, B6, B12 (Мильгамма, Нейробион). — Назначение: поддержка нервной ткани.
Хондропротекторы (SYSADOA - Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteo-Arthritis): — Примеры: глюкозамин, хондроитин, диацереин. — Назначение: немного замедляют дегенеративные процессы в суставах, немного снижают воспаление; нет, не плацебо; у некоторых пациентов дают очень хорошие результаты; безопасны, поэтому с ними точно лучше, чем без них, иньекционные формы дают преиимущество только в скорости начального периода действия, пероральные формы также эффективны как и уколы.
Парацетамол: — Назначение: альтернатива НПВП при их непереносимости, работает очень слабо, но иногда его приходится использовать.
7. Физическая активность
– Рекомендуется: ЛФК, плавание, ходьба, как можно более быстрое возвращение к обычной активности, общая гигиена физической антивности, нагрузка должна быть структурированной и разнообразной. – Исключить: • Перегрузки, • Длительную статику, • Переохлаждение, – Постельный режим: только при острой боли и только на краткий период.
8. Нефармакологические методы
– Коррекция веса, – Модификация образа жизни. – Нормализация рациона питания, нутриетивный баланс (особенно - норма белка не менее 1 грамма на 1 килограмм массы тела)
9. Хирургическое лечение
– Удалениие грыжи диска только по абсолютным показателям, далеко не всегда удаление грыжи дает облегчение. – Любая операциия - это риск. Проводится любая операция тогда, когда исчерпаны все ииные методы лечения и/или есть точные показатели к её проведению. Проблема в том, что пункты 7 и 8, являющиеся неотъемлемой и наиглавнейшей составляющей лечения,часто либо игнорируются, либо проводятся самим пациентом недостаточно.
Очень важный слайд, который путешествует со мной из поста в пост. Он правда очень значителен, так как показывает весь объём методов самоуправления (того, что лежит в поле ответственности самого пациента) при лечении боли в спине. Тут как раз пункты 7,8 ,10
Но что делать, если боль не уходит, а серьёзных патологий нет? Врачи порой разводят руками. Отчасти потому, что у нас реабилитация — это «что-то на потом», а не часть основного лечения. В Европе или США физическую терапию вводят раньше, это такая же часть лечения, как и фармакотерапия, у нас же в основном упор на таблетки.
Но вот уважаемые коллеги, выступившие авторами междисциплинарного консенсуса по лечению боли честно пишут: единого подхода нет даже к назначению НПВП. Кто-то назначает только НПВП, кто-то — комбинации с уколами и витаминами. Хорошим результатом считают снижение боли на 50%, но даже эти критерии многие врачи не используют.
В России до настоящего времени используется «эмпирический» подход к проведению анальгетической терапии, что связано с отсутствием четких представлений о «точках приложения» препаратов с разным механизмом действия. Так, некоторые врачи ограничивают терапию СМБ (скелетно-мышечных болей) назначением одного типа анальгетиков (чаще всего НПВП), а другие сразу назначают комплекс препаратов, включая НПВП, миорелаксанты, «хондропротекторы», локальное введение ГК и гиалуроновой кислоты и т. д. Такая тактика с одной стороны, может приводить к недостаточной эффективности, а с другой – к неоправданным затратам и повышению риска лекарственных осложнений
Проблема в том, что боль в спине — это действительно сложный пазл. Тут и мышцы, и нервы, и психосоматика, и, подчас определяющее, - образ жизни.
Стандартные обследования не всегда находят причину, а исследований по мышечным патологиям всё ещё мало. Врачи иногда действуют методом «научного тыка», но не у всех хватает сил, знаний и вовлеченности.
Вывод? Система требует изменений: больше внимания немедикаментозным методам, обновления протоколов и стандартов, адекватная поддержка врачей (тут система хромает на обе ноги). Но даже сейчас важно искать специалиста, который готов подойти к проблеме комплексно. И да — не забывать про ЛФК. Иногда движение действительно лечит.
Как писал Климент Джозеф Тиссо, основоположник идей физической терапии (лечение движением и лечение, для улучшения движений):
Движениеможетзаменить разные лекарства, нониоднолекарствоне в состоянии заменитьдвижение"
Получилось много информации, надеюсь она была полезной и интересной! В следующих постах буду писать про упражнения и другие методы из пунктов 7, 8 и 10.
Прямо сейчас могу порекомендовать свой комплекс начального уровня, который я рекомендую многим пациентам для воостановления прииемлемого уровня разнообразия физчиеской активности https://t.me/YogaMedical/25 Внимание: не выполнять упражнения, если в процессе усиливаются каки бы то ни было непряитные ощущения, у любого упражнения могут быть противопоказания, сначала проконсультируйтесь с врачом!
В целом приглашаю на свой канал "Самовывоз" https://t.me/YogaMedical , веду его не супер актиивно сейчас, но постараюсь поддерживать полезным видео-контентом.
И также не могу не порекомндовать канал моей коллеги, очень крутого врача-хирурга из малой хирургиии, Екатерины Анатольевны Тетерюк https://t.me/teteryuk_doc В частности вот это видео (мы снимали его совместно, я тут в роли оператора) про то, что не всякой боли нужно бояться, но всякая боль - есть важный сигнал организма: https://t.me/teteryuk_doc/28
К моим предыдущим постам в серии получил много комментариев о том, что назначенное при боли в спине лечение не помогает, невролог ничем помочь не смог и просто тянул время и т.д.
1/4
В карусели ещё несколько примеров
Я лично на своем опыте очень хорошо знаю насколько это непрятно (очень жестко и при этом без объективных кличиских причин болел в дестве): проблема есть, она так или иначе понижает качество жизни, а решения нет вон как у Тинькова в гифке.
Почему лечение оказывается недостаточным? Причин тут куча: неадекватная загруженность врача бумажной волокитой, жесткий (если не сказать жестокий) дефицит кадров в системе здравоохранения, выгорание по совокупности факторов, костность мышления самого врача - работает по привычным шаблонам , отсутствие нормального постдипломного образования и то, что постдипломное образованиие часто спонсируется фаркомпаниями (значит и продвигать будут при обучении именно эти фарм методы и конкретные препараты), а конференции, симпозиумы и многие школы спонсируются фармкомпаниями почти на 100% (это позволяет им быть бесплатными и вообще существовать, спасибо спонсорам - из первых рук получать многие знания с буквально переднего края науки, это очень и очень ценно, но влияние на то, какое лечение назначают врачи это, безусловно имеет). Ниже прведу в карусели фотографии с двух (шикарных по организациии и подаче образовательных материалов) меропрятий, где к конце каждого доклада обязательно шло освещение како-то средства от спонсоров (средсва хорошие, работающие и нужные, тут все норм). Чтобы не посчитали, что там только про фарму говорили привел еще несколько кадров со общими слайдами докладов.
1/15
Здесь примеры того как может выглядеть такое влияние спонсоров мероприятий на нформирование врачей о применении тех или иных препаратов. Это не плохо, подчеркиваю! Но влияние на работу врачей создает. Например, вот Академия боли от фарм.компании VIATRIS
Нелекарственные методы мало изучаются врачами неврологами и мало применяются, хотя они иногда должны стоять во главе угла. Вот конкретная выдержка из актуальных клинических рекомендаций по лечению боли в нижней части спины (БНЧС - самая частая причина обращений к врачу, самая распространенная проблема, связанная с болевыми синдромами, в мире, относится):
3.1.2 Нелекарственное лечение
При острой скелетно-мышечной БНЧС рекомендуется лечебная физкультура при
заболеваниях позвоночника (регулярные физические упражнения, которые проводятся по рекомендации и под контролем специалиста) при условии её хорошей переносимости
пациентом , однако её проведение в период обострения приводит к
незначительному регрессу боли, при этом не следует использовать упражнения
(значительные сгибания, разгибания или вращения туловищем), которые могут
спровоцировать усиление боли.
Как правило, занятия лечебной физкультурой рекомендуются пациентам после уменьшения боли с целью предупреждения новых обострений. Пациентам с подострой
или хронической скелетно-мышечной БНЧС рекомендуется лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника, потому что показано ее преимущество (по сравнению с ее отсутствием или лечением другими методами) в отношении уменьшения боли и улучшения функциональной активности пациентов. По возможности более раннее начало физических упражнений у пациента с БНЧС может ускорить регресс боли и снизить риск ее хронизации. При хронической скелетно-мышечной БНЧС лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника расценивается как наиболее эффективный способ лечения. В настоящее время нет убедительных данных о преимуществе какого-либо метода лечебной физкультуры или комплекса упражнений, основное значение имеют регулярность физических упражнений, исключение резких движений и чрезмерных нагрузок, способных вызвать обострение боли.
При этом практически всегда боли в спине связаны с воспалением, поэтому да, сначала нужно его убрать с помощью НПВС, иногда подключают миорелаксанты и витамины группы B (Нейробион, Мильгама, Комбилипен). Первой линией идет противоспалительная терапия и это правильно. Быстрее снизить воспаление важно для уменьшения риска хронитизации боли. С другой стороны, нужно это делать минимально возможными дозировками НПВС и с учетом кардио- и гепато-рисков пациента. Например, не стоит назначать пожилому пациенту диклофенак перорально, так как для печени он один из самых гепатотоксичных НПВС, не стоит при несильных болях рекомендовать кеторол. Вообще в 2025 году назначение неселективных ингибиторов ЦОГ-2 вызвает иногда вопросы.
Может ли один НПВС сработать лучше другого? Да, запросто. Неизвестно почему это так, но иногда только третий или четвертый назначенный НПВС начинает работать эффективно (есть предположение, что дело не в виде конкретного препарата, а в какой-то неясной пока реакции организма на именно третий-четвертый препарат, ну вот так).
Но далее, если этого лечения не хватает (улучшения не наступает) и нет существенной патологии (неврологической, ревматологической, инфекционной, заболеваний внутренних органов, онкологии), то врачу часто пациенту предложить оказывается нечего.
Такая ситуация встречается очень часто. Я сам в начальной школе оказался в такой ситуации.Отчасти виной тут то, это мое личное мнение, что реабилитация у нас исторически выведена за границы категорий основного лечения. Т.е. как в европейской и американской физиотерапии, где те же методы, применяемые в реабилитации, используются ещё и для функционального лечения, такого системно у нас просто нет (при этом, конечно, своих проблем с медициной на Западе хватает выше крыши и во многиъ вопросах (доступности помощи, например) мы их вполне опережаем).
Проблему неоднородного подхода к лечению скелетно-мышечно боли (СМБ) отмечают, например, весьма уважаемые авторы междисциплинарного консенсуса по лечению СМБ:
К сожалению, до настоящего времени не существует единого подхода к терапии СМБ, хотя необходимость в его разработке явно назрела.
Представители разных специальностей и медицинских направлений нередко имеют собственное представление о лечении СМБ. В связи с этим часто наблюдаются серьезные расхождения в терапевтических подходах:
в одних случаях упор делается на интервенционные методы,
в других – на системную фармакотерапию,
в третьих – на нетрадиционные подходы (мануальная терапия, акупунктура, гомеопатия и др.).
В России до сих пор преобладает эмпирический подход к анальгетической терапии, что обусловлено отсутствием четкого понимания точек приложения препаратов с разными механизмами действия.
На практике это приводит к значительным различиям в лечении:
одни врачи ограничиваются монотерапией (чаще всего НПВП), другие сразу назначают комбинированное лечение, включающее: НПВП, миорелаксанты, хондропротекторы,
локальное введение глюкокортикоидов и гиалуроновой кислоты.
Сам документ рекомендую не только коллегам, но и тем, кто хочет разобраться в вопросе лечения боли в спине.
Критерии того как мы можем оценивать эффективность лечения также есть там хорошо сформулированы:
Основные положения относительно цели и оценки эффективности лечения скелетно-мышечной боли: Основной целью лечения скелетно-мышечной боли является ее полное купирование в максимально короткий срок. Для оценки выраженности СМБ и объективизации ее динамики в процессе лечения целесообразно применять стандартные методы, наиболее простыми и удобными из которых являются визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ).
Хорошим «ответом» на лечение следует считать уменьшение боли на 50% и более, минимальным значимым «ответом» – уменьшение боли на 20% и более от исходного уровня Сохранение боли на уровне >40 мм по 100-миллиметровой ВАШ или >4 пунктов по 10-балльной ЦРШ после 14 дней терапии следует считать признаком недостаточной эффективности лечения, что требует коррекции терапевтического подхода
Но учитываем, что это не клиниические рекомендации, это официальный документ, но он не обязателен к исполнению (клинреки, например, с этого года становятся обязательными) и далеко не все врачи вообще знакомы с приведенной в нем информацией.
Итак, врач не всегда может помочь эффективно и быстро вылечить боль в спине, поскольку она имеет комплексный характер с вовлечением различных механизмов боли (таких как мышечное напряжение, фасциальные изменения, центральная сенситизация) и множеством потенциальных источников, не всегда однозначно выявляющихся стандартными обследованиями, что затрудняет выработку единого подхода и выбор универсально эффективных методов терапии.
В этих вопросах на сегодняшний день очень много слепых зон, очень много еще неизученного. Авторы многие исследования отмечают, что патология мышечного каркаса остается в медицине одной из самых мало изученных тем. Поэтому врач, когда стандартные шаги не срабатывают, часто идёт методом буквально научного тыка, но не все это умеют, не у всех хватает внутренней батарейки.
Теперь следующий вопрос. Почему врач не всегда может помочь при болях, появляющихся из-за грыжи медпозвонкового диска?
1/3
Согласно вот этому исследованию, построенному на математическом моделировании образования грыжи МПД, не стоит с утра совершать резких/глубоких наколонов вперед и вбок.
Самое главное в том, что там очень много структур, которые могут болеть, но это не будет иметь клинически-объективных признаков кроме воспаления и естественных для любого человека старше 25 лет дегенеративно-дистрофических процессов. Удаление грыжи не всегда помогает избавиться от боли. Операция показана только тогда, когда другие методы не помогают и наблюдается стойкое ухудшение состояния больного.
Вот яркиий пример:
В табличке слева внизу показано, что удаление краевых остеофитов позвонков приводило к существенному понижению стабильности позвоночных суставных пар. Слайд взят из доклада Игоря Николавеча Самарцева (сслыка на полную версиию ниже по ссылке)
Еще 10 лет назад такие остеофиты (показаны красной стрелочкой) безжалостно удаляли, а сегодня выяснилось, что удалять их восвсе не нужно, так как при этом очень сильно понижается стабильность позвоночника.
У меня есть несколько примеров в собственной практике, когда поспешили с операцией и она не помогла. Один очень яркий пример - декомпресиия плечевого сустава (субакромиальная декомпрессия) мужчиине с болью в плече, появившейся после подтягивания на турнике, который в прошлом профессональный спортсмен и у него плечо закономерно было ушатано от таких нагрузок. По МРТ видны объективные изменения, но не они были причиной, а, на самом деле, как мы выяснили, мышечно-тонический синдром малой грудной и клювовидной мышц (болело плечо, а проблема была в грудных мышцах!). Операцию ему сделали зря.
Поэтому операция при межпозвоночной грыже показана лишь при наличии абсолютных показаний — синдрома «конского хвоста», быстро прогрессирующей неврологической слабости, выраженной миелопатии, секвестирования грыжи. В остальных случаях предпочтительна консервативная терапия первые 6–12 недель. Несмотря на более быстрое облегчение боли после операции, долгосрочные результаты схожи с консервативным лечением, и у значительной части пациентов возможен «failed back surgery syndrome».
Вот с операцией и не торопятся, так как вероятность излечения от боли далеко не 100%. Хотя, при секвестированной грыже вот например. У меня есть яркий случай, когда после операци по удалению такой грыжи у женщины 34 лет прошлии боли в шее и мигрени, общее самочувсвие улучшилось от 3-4 из 10 до 9 из 10.
Вот выводы одного из когортных исследований в этой области, опубликованном в журнале Nature (Nonsurgical treatment outcomes for surgical candidates with lumbar disc herniation: a comprehensive cohort study):
Все показатели значительно улучшились как после хирургического, так и после нехирургического лечения в течение 24 месяцев, но хирургическое вмешательство привело к более быстрому улучшению показателей VAS-B и VAS-L. Значительное влияние хирургического вмешательства на показатели VAS-B и VAS-L было достигнуто в течение 1 месяца после операции, но впоследствии эффект снизился. В течение 24 месяцев наблюдения результаты у пациентов, не подвергавшихся хирургическому вмешательству, и у пациентов, перенесших операцию, стали схожими.
Как видите, тут нет однозначиных рецептов и волшебной таблетки не придумано. Разные специалисты действительно смотрят на проблему под разным углом и это не говорит, что одни специалисты плохие, а другиие хорошие (есл мы говорим про действительно отвественных ии профессиональных врачей), но действительно создает целую серую зону пациентов, которых медицина стандартными подходами вылечить не может.
Таким пацииентам часто помогает, наприимер, локально-инъекцонная терапия (ЛИТ), проводимая плазмой обогащенной тромбоцитами, коллагеном. Ударно-волновая терапия (УВТ).
Очень часто боль в пояснице сопряжена с состоянием постравматической адаптации внемышечной соеденительной ткани к эксцентрической нагрузке. О данном механизме, например, было написано в сентябре 2023 года в журнале "Journal of Sports Science and Medicine" (ссылка на полный текст исследования) исследование доказывает, что эксцентрические усилия приводят к утолщению внемышечной соединительной ткани в диапазоне 13 - 23% (!) и именно эти изменения приводят к так называемой "мышечной боли с отсроченным началом".
Воздействие на такую соеденительную ткань, если определяем этот синдром, позволяет с одной-трех процедур убрать многолетние боли в пояснице. Характерный признак такого состояния - неприятно тянет поясницу при наклоне вперед и/или выпрямлении. Если была спортивная или просто интенсивная систематическая нагрузка в прошлом (сколько угодно лет назад), то это один из предикторов такой проблемы. Если вдруг вы в Питере или Лен.области и эта ситуация похожа на вашу, то могу вас даже бесплатно пригласить на такую процедуру (с вас видеотзыв и отчёт на Пикабу). Не всегда именно эта проблема выявляется, конечно, но очень часто, решить при этом её можно только и исключительно механическим воздействим на участки соеденительной ткани бедра (воздействие неприятно, оставляет синяки, сразу говорю) и тогда облечение в поянице наступает почти сразу. Это одна из фишек, которую я привез из Испании и моя личная гордость.
Ну что же, текста вышло немало. Спасибо тем, кто дочитал! Надеюсь, что было интересно!
В следующем посте (опубликовать получится не раньше середины след недели) расскажу про уже срез методов, которые на моём опыте оказались эффективными в терапии пациентов серой зоны, это про то, что может в эксперементальном формате помочь, когда клиническая картина не критична, основные методы лечения не помогают, обследовано всё вдоль и поперек и что дальше делать непонятно (это основная группа моих пациентов как раз).
В заключении хочу поделиться сслыками на два телеграм канала:
Канал моей коллеги Екатерины Анатольевны Тетерюк https://t.me/teteryuk_doc (кстати, видео про плазмотерапию и мезанизм боли - это мы с ней вместе снимали :) ), очень крутой врач малой хирургии, но смоттрящая на здоровье через призму механизмов общего восстановления организма (ну из серии - "хотите блокаду кортикостероидами? а давайте сначала поделаем упражнения, подкорректируем образ жизни, наладим питание, проколем что-то безопасное типа плазмы и там посмотрим, скорее всего всё это при вашем должном участи пройдет и не надо будет колоть гормоны"). Вот по поводу ЛИТ - это к ней как раз. Пусть не во всех моментах мы с ней в теориях согласны (ну это нормально), но как врач она - ну крутейший и максимально вовлеченный специалист. Рекомендую от души. У нее там 35 подписчиков всего, так что новым, я думаю, она будет очень рада.
Ну и свой канал: https://t.me/YogaMedical называется он "Самовывоз", потому как главное в любой терапии, это не только вылечить болезнь, но и вернуть возможности вывозить организму всю ежедевно случающуюся с ним нагрузку, а это можно только при активном вовлечении самого пациента. Буду рад новым подписчикам и обещаю как только будет возможность выкладывать новые видео с упражнениями. Могу порекомендовать вот этот комплекс (могут быть индивидуальные противопоказания!) для ежедевной гигиены опорно-двигательного аппарата https://t.me/YogaMedical/25.
Я всю свою взрослую сознательную жизнь практикую массаж, а получив врачебную квалификацию, мануальную ортопедическую терапию, учился в Испании. Всем сердцем люблю свое дело. Но когда случаются пациенты, которые из-за своей глупости и самонадеянности доморощенных массажистов/мануальщиков/остеопатов теряют свое здоровье, то становится очень печально. Про признаки плохого массажиста писал вот здесь: Неочевидные признаки плохого массажиста (мой личный ТОП 8)
Итак, клинический случай: последствия неправильного лечения болей в спине.
Пациент мужского пола, 42 года, обратился с жалобами на хроническую боль в пояснице, онемение левой ноги и слабость в стопе. Симптомы прогрессировали в течение 8 (!) лет. При осмотре выявлено снижение сухожильных рефлексов на левой ноге, гипотрофия мышц голени, положительный симптом Ласега, оценка боли по ВАШ 7 из 10, сильная хромота.
Анамнез: В 2017 году пациент впервые почувствовал умеренную боль в пояснице после физической нагрузки. Вместо обращения к неврологу он начал посещать массажиста, который диагностировал «мышечные зажимы» и применял агрессивные техники глубокого разминания. После каждого сеанса онемение в ноге усиливалось (это ключевой флаг, если бы стало легче, то и ладно, неспецифическая мышечная боль, массаж провели, мышцы отпустило, живем дальше), но массажист объяснял это «выходом токсинов и накопившейся психосоматикой». Пациент ходит на массаж с этого времени раз в 4 месяца, отмечая ухудшениие самочувствия с каждым годом.
В октябре 2024 года, после отдыха на море, пациент почувствовал резкое ухудшение из-за резкой боли в пояснице с иррадиацией в левую ногу, боль усиливалась при передвижении, наклонах. В положени лежа появлялось облегчение. Несмотря на это, продолжил самолечение НПВП (кеторолом, нимесилом и уколами диклофенака, да, все вместе, что там с кардиологией и печенью - вопрос отдельный, посещение кардиолога и гепатолога настоятельно рекомендовано) и постельным режимом, избегая визита к врачу. К 2025 году развилась стойкая слабость в левой стопе: пациент начал подволакивать ногу при ходьбе.
На вопрос: "Почему с такой симптоматикой не пошли к врачу сразу?", он ответил "Не хотел пить таблетки". Это на фоне неконтролируемого самостоятельного приема НПВС, где логика я не знаю, пациент не маргинал, вполне обеспеченый семейный человек.
Проведена терапия глюкокортикостероидами, параентерально назначены нейропротекторы, но прогноз восстановления функций ноги — неблагоприятный. Требуется хирургическое вмешательство (пациент на лечении в нейрохирургии и я его потерял на данный момент из виду).
Анализ случая: Изначально небольшая, веротяно, экструзия диска трансформировалась в секвестрированную грыжу из-за упущенного времени и отсутствия лечения при наличии явных красных флагов. Отсутствие коррекции образа жизни и лечения усугубили смещение пульпозного ядра, а длительное сдавление нерва привело к необратимым изменениям. Пациент упустил «терапевтическое окно», когда можно было избежать операции и сохранить качество жизни.
Этот случай — типичный пример осложнений из-за отказа от доказательной медицины в пользу непрофессиональных методов. У 30-40% пациентов с хронической болью в спине в моей практике аналогичный анамнез: попытки лечиться у «мануальщиков», остеопатов или массажистов без должной квалификации приводят к поздней диагностике и необратимым последствиям. Важно информировать пациентов: боль в спине требует сначала исключения серьёзных патологий с помощью МРТ/КТ, а не просто «разминаний».
Пользуясь случаем приглашаю в свой телеграм канал https://t.me/YogaMedical, где я иногда выгладываю полезные материалы по теме лечения боли в спине и видеоуроки с упражнениями (помним, что любые упражнения могут иметь противоказания).
