Практика по хирургии закончилась, что совсем не значило, что за время учёбы нам больше не придется сталкиваться с хирургией или травматологией. Впереди были ещё такие дисциплины, как гинекология, акушерство, анестезиология, реаниматология и медицина катастроф, которые очень часто взаимодействуют с хирургией, но все эти предметы должны были быть уже на следующих курсах, а сейчас, после небольшого теоретического перерыва, нам предстояло отправиться на практику по терапии.
После теоретического курса началась пропедевтика внутренних болезней, зачёты и семинары. Бронхиты, ХОБЛ, эмфиземы, бронхоэктазы, инфаркты миокарда, гипертонии, ХСН, отеки лёгких, асциты, анасарки, циррозы, гастриты, язвенные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колиты, пиелонефриты и гломерулонефриты, ревматизм и пороки сердца, различные анемии и многое-многое другое, отчего в наших юных черепных коробках возникала субстанция, называемая в народе "каша в голове".
Не сказать, что всё вышеперечисленное было слишком сложно, но информации было настолько много, что всё и сразу запомнить надо было стараться. Очень сильно стараться.
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ("обструкция" лат. - запирание, препятствие). Этот термин раньше являлся собирательным и применялся к таким заболеваниям как хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема лёгких, тяжёлые формы бронхиальной астмы, муковисцидоза и т.п. На сегодняшний день, некоторые исследователи рассматривают ХОБЛ отдельным заболеванием органов дыхания, но, по-большому счету разницы от этого практически никакой.
ХСН - хроническая сердечная недостаточность. По своей сути - осложнение при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Заключается в том, что при заболеваниях сердца снижается функция работы сердечной мышцы, что ведёт за собой недостаточное снабжение кровью органов и тканей. Очень часто ХСН "идёт в ногу" с лёгочной недостаточностью, тогда аббревиатура будет ХЛСН - хроническая легочно-сердечная недостаточность.
Изучая теорию, и в частности различные клинические задачки нам казалось всё просто. Вот, к примеру, инфаркт миокарда, осложненный отёком лёгких, или кардиогенным шоком, лечите! И мы по методичке, опять же только теоретически, "оказывали помощь".
Больная В., 43 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека.
Есть двое детей 7-и и 13-ти лет, у которых тоже бывают приступы удушья. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин.
Объективно: состояние средней тяжести. Больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Дыхание громкое, со свистом и шумом, 26 раз в мин. При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.
Читая только условия этой клинической задачи, уже можно с уверенностью сказать, что больная страдает бронхиальной астмой, на данный момент у нее развился приступ удушья и ей требуется соответствующая медицинская помощь в виде ингаляционного и парентеральнтерального введения специфических препаратов.
На деле же, всё было намного-намного сложнее.
Практические занятия в ЦРБ у нас вела Дмитриева Анна Петровна. Добрая и весёлая женщина в возрасте примерно пятидесяти пяти лет, с голосом, как у львёнка из мультфильма про львёнка и черепаху.
По медицинскому образованию она была фельдшером, которым проработала более тридцати лет. Это была и работа на скорой, и на ФАПе, в больнице и в стационаре. Естественно, что за тридцать лет работы её здоровье пошатнулось. После пятидесятилетнего рубежа её больные суставы, гипертония и больное сердце больше не позволили ей работать в медицине, поэтому она пришла к нам в медучилище. Обладая колоссальным практическим опытом работы фельдшером, она стала именно тем преподавателем, который и нужен был нам – будущим фельдшерам.
- В третьей палате больной Кузнецов, который поступил вечером, - сказала мне Анна Петровна. - Твоя задача выставить диагноз, назначить обследование и лечение. Вперёд!
"Блин! - думал я, шагая к палате, - это тебе не травматология, где почти сразу всё понятно: видишь кровь течет, значит кровотечение.Всё просто: кровотечение – остановить, рану зашить. Видишь кости торчат - значит перелом. Обезболить - зашинировать - рентген - гипс... Ладно, посмотрим, что там за больной, все же какой-никакой опыт общения с людьми уже, слава Богу, имеется..."
Больной Кузнецов сидел на кровати. На вид ему было около пятидесяти лет. Обычного телосложения. Лицо его было изрезано глубокими морщинами, короткая стрижка уже не скрывала проседь на его висках. Руки его были с крупными венами, высоко выступающими над поверхностью кожи. Кожа рук была темной от ещё прошлогоднего, а может быть и постоянного загара. Он молча, с какой-то грустью в глазах, смотрел в окно, за которым виднелись скучные серые стены и крыши больничных корпусов.
"Работяга, - подумал я. - Простой русский мужик-работяга".
- Здравствуйте! - обратился я к нему. - Вы Кузнецов?
- Здравствуйте, - ответил он и, увидев меня в белом халате, поспешил встать. - Да, это я.
Мне стало как-то неудобно, что меня, совсем ещё молодого студента, встречают вставая.
- Сидите-сидите, не вставайте, - сказал я. - Я сам подойду.
"Наверное, он думает, что я врач, который пришел с обходом, поэтому сейчас будет разговаривать со мной как с врачом, - подумал я, - но обхода ещё не было, то есть его всё равно ещё будет опрашивать лечащий врач или заведующий отделением, поэтому надо сразу "раскрыть все карты".
- Меня зовут Дмитрий, - я представился. Студент нашего медучилища. Мне надо выяснить, что у вас за болезнь.
- Да, я и сам не знаю..., - начал рассказывать он, - сердце, говорят...
- Давайте по порядку, - сказал я, -у вас что-то болит?
- Здесь, - растопырив пальцы, больной прижал ладонь к середине груди так, что закрыл половину грудной клетки.
"Хм-м. Показывает правильно, - подумал я. - Действительно, вчера у него скорее всего болело именно сердце".
- Что вы делали в тот момент, когда заболело?
- Да я с рейса пришёл, - начал рассказывать он. - Дальнобойщик я. Зашёл в магазин, набрал продуктов. Вот, домой по лестнице стал подниматься на четвертый этаж, да задавило всё в груди... В глазах потемнело, вспотел сразу. Ладно сосед на лестницу покурить вышел. Он мне скорую и вызвал. И вот я здесь.
- Не помню толком. Вроде таблетки под язык какие-то дали да укол сделали какой-то...
- Что дальше-то было? - спросил я. - Скорая приехала, сделали укол, боль прошла?
- Ну, да... - ответил он. - Почти сразу же. Поехали, говорят, в больницу. Я говорю, что тут живу этажом выше, а они ни в какую! Да ещё и на носилках меня вынесли, как инвалида какого-то. Тут уже кардиограмму сняли, да положили меня. Вот.
- Ясно. Раньше такое было?
- Нет, - ответил он и задумался. - Хотя, да было, но давно. Лет тридцать назад.
- Интересно, - живо отреагировал я, - что же было?
- В армии ещё. Мы через Памир тогда шли колонной, а там серпантины, скалы, подъемы, спуски... На одном из спусков у меня тормоза отказали. Понесло вниз по дороге. Ну я, чтоб в пропасть не улететь и выбрал скалу...
- В скалу я врезался. Да ка-а-ак долбанулся грудью-то об баранку, что аж в глазах потемнело. Вот тогда тоже такая же боль была примерно. Дышать не могу - ни вдохнуть, ни выдохнуть не могу. Минут двадцать, наверное, тогда я отходил от той боли...
"Интересное сравнение, - подумал я. - У мужика стенокардия, впервые возникшая, а он считает, что это последствия травмы грудной клетки тридцать лет назад".
- То есть, вы считаете, что ваши вчерашние боли в сердце, из-за той травмы?
- Да не знаю я! Сейчас-то уже не болит. Что меня тут держат? У меня рейс сорвался из-за этих врачей! Мне семью кормить надо, а я тут прохлаждаюсь! - в сердцах ответил он и указал на деда, мирно посапывающего возле окна. - Вон, пусть того пенсионера лечат! Ему торопиться некуда!
Мне стала понятна тоска в глазах больного, с которой он смотрел в окно, когда я зашёл в палату. Он действительно простой русский мужик, который не перекрестится, пока рак на горе не свистнет, или как там говорится? От осознания этого факта, я неожиданно для себя стал говорить следующее:
- Тот дед потому и на пенсии сейчас, что дожил до неё. Да он тут живёт! Я его во всех отделениях постоянно вижу, кроме детского и родильного! И то не факт, что он там не лежал! А тебе надо сердце обследовать, тщательно, чтоб до пенсии дожить!
Мужик уставился на меня суровым взглядом.
- Поэтому, успокаиваемся и обследуемся. Ага?
- Ага..., - опустив глаза, согласился мужик.
Далее, я расспросил его о наследственности, вредных привычках, образе жизни. Измерил ему артериальное давление и выслушал сердце. Давление было сто десять на семьдесят, сердце стучало. Именно стучало: "тук-тук, тук-тук", потому что выслушивать какую-то патологию сердца я ещё не умел.
- Ладно, - сказал я больному, когда закончил его обследовать, - выздоравливайте и не суетитесь. Никуда ваш рейс не денется.
Когда я выходил из палаты, то в неё зашёл заведующий и приступил к опросу и осмотру моего больного. В руках он держал вчерашнюю ленту электрокардиограммы. Я решил задержаться и посмотреть, как врач будет опрашивать и осматривать больного. Он, после краткого опроса и осмотра больного, распорядился провести больному ещё одну ЭКГ.
- Надо в динамике посмотреть, - вполголоса сказал он медсестре.
Медсестра тут же отправила меня за электрокардиографом.
В сравнении с вечерней ЭКГ, никаких значимых изменений выявлено не было.
- Ну что, студент? - обратился ко мне заведующий. - Ваш диагноз?
- Стенокардия... - растерялся я.
- Правильно! - ответил он. - Только так говорят бабушки, а нам надо соблюдать классификации нозологических форм, поэтому мы скажем не просто стенокардия, а, наверное, ишемическая...
- ... болезнь сердца, стенокардия напряжения, - продолжил я.
- Верно. Чем лечить будем?
- Нитраты, антиагреганты, бета-блокаторы... - не думая, отвечал я заученной теоретической частью.
Диагноз у больного подтвердился. Мужчина пролежал в стационаре около десяти дней, выписан с улучшением и рекомендациями. Поставлен на диспансерный учёт по ИБС.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС - "ибээс")- это, как и ХОБЛ, собирательный термин. Вкратце - это недостаточность снабжения мышцы сердца кровью (то есть кислородом и питательными веществами). Причиной тому могут быть закупорка и сужение коронарных артерий, аритмия, снижение сердечного выброса и многое-многое другое, в результате чего и возникают различные симптомы: боли в сердце, одышка, повышенная утомляемость.
Первое занятие по терапии в условиях ЦРБ ясно дало мне понять, что внутренние болезни легко не даются. Это не клиническая задача, в которой уже все условия расписаны, всё подробно указано, и даже проведен минимум обследования. На практике же предстояло самому добывать условия задачи, определяться с тактикой, и только потом решать эту самую задачу. источник
