Тромбоэмболия

Хочу сегодня рассказать про тромбы, которых все боятся. Однажды мне задали вопрос на приеме, а можно ли погружаться с аквалангом после тромбоза глубоких вен.

Небольшой оффтоп - варикоз и тромбоз - это разные болезни с разными факторами риска.

Немного терминологии:

Тромбоз глубоких вен (ТВГ) - это такое состояние, когда в глубоких венах возникают тромбы.

Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей (ТЭЛА) - это оторвавшиеся тромбы, попавшие в сосуды легких. Очень часто заканчивается практически мгновенной смертью.

⠀

Для понимания проблемы приведу следующие данные:

- 50% больных с первичным ТГВ имеют признаки бессимптомной ТЭЛА

- 70% больных с первичной ТЭЛА имеет ТГВ, который не всегда находят

- 80% больных с ТЭЛА получают тромбы из ТГВ

- 30% больных с ТЭЛА умирают в течение первого часа от массивных сгустков

⠀

Поэтому данная проблема очень актуальна, хоть и на первый взгляд носит очень специфический характер.

Абсолютными противопоказаниями для дайвинга являются:

- Острый ТГВ

- Прием антикоагулянтов по любым причинам и в любой дозировке - потому что при их приеме высокий риск кровотечений, тем более, например, при баротравме.

⠀

При этом везде почти указано, что после окончания курса антикоагулянтов необходимо обратиться к лечащему врачу за разрешением на дайвинг. При такой простой формулировке имеется целая проблема отмены антикоагулянтов после ТГВ, а особенно после ТЭЛА. Про это расскажу как-нибудь подробнее.

⠀

Вернемся к дайвингу и давайте разбираться:

Острый тромбоз заканчивается в среднем через 8 недель, когда организм компенсирует состояние закупоренных вен. В среднем - это у кого-то за 4 недели, а у кого-то за год, все индивидуально и зависит от огромного количества факторов.

⠀

Однако антикоагулянты по всем рекомендациям пациенту показаны не менее 6 месяцев для профилактики повторного развития тромбоза, а также улучшения прорастания тромбов новыми сосудами.

⠀

На сегодня четких и абсолютных показаний для отмена антикоагулянтов нет. Отменяются антикоагулянты через 6 с лишним месяцев (как правило значительно больше), если никаких признаков повторного тромбоза, состояние пациента позволяет и тромбы проросли новыми сосудами, то есть реканализировались.

⠀

Контролируется состояние пациента с помощью УЗИ вен нижних конечностей и клинической картины. То есть, отбросив все организационные проволочки, на отмена антикоагулянтов происходит на основании субъективного клинического опыта врача.

Необходимо отметить, что редко выявляется истинная причина тромбоза глубоких вен у конкретного пациента. Например, далеко не всех пациентов отправляют к гематологу или на какие-то дополнительные обследования, если причина ТГВ не очевидна.

А при отсутствии причины тромбоза, повторный исключить мы конечно же не можем.

Также необходимо помнить, что у 30% пациентов с ТЭЛА в течение 10 последующих лет случается повторный эпизод. Прогнозировать мы можем только шкалами риска ТЭЛА.

Получается, что у людей после ТГВ или ТЭЛА в будущем, при любом раскладе, будет высокий риск осложнений, связанных с баротравмой. Поэтому дайвинг после этих состояний не рекомендуется.

Мой паблик ВКонтакте

https://vk.com/hirurg_perm

Добрый день.

С две недели назад (~20 декабря 21 года) у отца началась отдышка, возвращаясь домой с работы он дышал словно бежал часть пути и с трудом мог отдышаться. Так же уже несколько месяцев чувствовал боль в ноге, при обследовании ему говорили что все в порядке и боли возможно от того что потянул мышцу или еще что-нибудь незначительное-само пройдет. Зима, холод, усталость - было много причин и первые несколько дней он говорил что все хорошо. Однако каждый день отдышка становилась все сильнее, а отдышаться было все труднее. Есть небольшой оксипульсиметр, так что мы могли присматривать за состоянием кислорода в крови - изначально он был в приделах нормы, однако примерно 26-28 декабря начинается медленное, но уверенное падение.

1-3 января уже сложно передвигаться, отдышка даже от малейших движений, кислород падает до 80-86%, с трудом дойдя до больницы в эти дни был сдан тест на короновирус (в итоге отрицательный). А в последних числах декабря  КТ -обнаружен ряд небольших проблем которые списали на возраст. Флюорограмма - сказали "все нормально" .

Несмотря на отсутствие температуры (буквально, она не просто не повышалась, а падала до 35) мы решили вызвать скорую озвучив свои подозрения на корону. Приехала женщина которая очень оперативно отмела короновирус (как выяснилось позднее она была права-тест пришел отрицательным), проведя осмотр и сняв эхокардиограмму выразила опасения что это могут быть проблемы с сердцем или тромб. Была произведена госпитализация, после обследований подтвердилось опасение что это ТЭЛА-Тромбоэмболия легочной артерии, был обнаружен тромб в легком и в ноге.

Поскольку в палату реанимации не пускают, все что семья может в данный момент это узнавать о состоянии и передавать что-либо через работников, что может потребоваться немедленно или в ближайшее время, состояние оценивают как "стабильно тяжелое", кислород не держится самостоятельно, было произведено подключение к аппарату.

Этот пост создан в первую очередь как просьба о информационной помощи: на пикабу огромное количество различных специалистов, а так же просто людей с различным опытом, меня "не забанили в гугле", однако количество информации которую я получаю по запросам сбивает с ног, не являясь медиком и не сталкиваясь до этого с подобной ситуацией я просто не могу отделить полезную информацию от бесполезной (а так же встречается много "литературной" информации которая несет много эмоций, но никакой информативности). В данный момент я с трудом понимаю что мне делать - пытаться настаивать на операционном вмешательстве, или наоборот на медикаментозном, пытаться записаться на прием к определенным специалистам (получить консультацию), пытаться перевести в определенное мед. учреждение (территориально все происходит в московской области) или что-то еще. В данный момент если я все правильно поняла пытаются растворить тромб медикаментозно. Страшно упустить время если нужно делать что-либо срочно, так же как и нанести вред поспешными действиями.

Во вторую очередь это напоминание о том что остальные заболевания с эпидемией короновируса никуда не делись.

Если учесть частоту возникновение тромбов после ковида, то информация которую удастся собрать в комментариях к этому посту сможет помочь и другим людям.

П.С.: приношу свои извинения если информация несколько рваная, сложно собраться с мыслями. Какие были документы с ранними исследованиями не успели отсканировать- госпитализация была очень оперативной, все что было отдали вместе с вещами.

В Латвии довелось мне практиковаться в отделении инвазивной кардиологии- место где проводят стентирование.

Стентирование- это процедура, когда через руку (чаще всего) в сердце вводят стент- хреновина, которая помогает сосуду раскрыться.

На картинке пример данного действа:

>>Серое- каркас стента

>>Прозрачное-шарик, который раскрывает стент

Благодаря этому восстанавливается поток крови в сосудах сердца. Данную процедуру проводят людям с закупоркой сердечных сосудов. Если это не сделать вовремя, наступает инфаркт миокарда.

Но речь не об этом.

Мой куратор занимается исследованием тромбоэмболии (я естессна примазался). Выяснилось, что в Латвии катастрофическая ситуация. Об этом я и хочу поведать.

Давайте по порядку.

Лечить тромбоэмболию можно разными способами:

1. Тромболизис-самое эффективное решение, если нет контриндикаций. Вводится в вену состав, который растворяет тромбы. Против пятен есть Ваниш, против тромбов есть:

2. вариант. Медикаментозное лечение (перорально) - глотается таблетка, например, Xaralto (название нарочно заменено). Действие его просто, препарат препятствует свертываемости крови. Данный препарат лучше чем его коллега - варфарин, так как вызывает меньше общих кровотечений.

Доблестные чиновники решили, раз в приемке КТ показывает легочную тромбоэмболию, то ставим физрастворчик и даем Xaralto. Это финансово выгоднее, чем делать ранний тромболизис. 

Тут то вся и фишка, господа хорошие.

Назначение Xaralto проводится без учета многих факторов, как, например, тяжесть пациента по прибытии скорой помощи, шкала Глазго и тп. Поголовно дают Xaralto.

Как говорилось ранее Xaralto разжижает кровь. Поэтому операции проводить строго запрещено после приема такой таблетки- пациент истекает кровью от хирургического разреза.

Поголовное назначение Xarelto и деривативов (98% всех пациентов) лишает многих тромбэктомии- операции по изъятию тромба из легочной артерии.

Чиновники не планируют менять указания.

Тромболизис проводится в 1.2% случаев.

Как изменить систему?

Простите, наболело.

Доброго времени суток. Я решил написать всё это из-за одного поста. Там была весьма драматичная история о молодом человеке, умершем после оперативного лечения перелома лодыжек.

Прочитав сам пост и комментарии, я сделал простой вывод: народ вообще не понимает ничего, касательно этой темы.

Меня всегда напрягала такая практика: круто разбираться в машинах, живописи и т. д. А вот в собственном организме разобраться - фу, как это мерзко! И знания эти смогли бы решить кучу проблем и предотвратить многое. Ну да ладно, так было и будет всегда.

=====

Постараюсь наиболее простым языком рассказать о ТЭЛА.

Итак, ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ.

Начнём с терминологии. Что такое эмбол? Представьте шланг, по которому течёт вода. Из точки А в точку Б. Допустим, в шланг попал камень. И камень этот закрыл просвет шланга. Движение воды остановилось. Давление воды до камня резко выросло, а после камня резко упало. В данном случае камень - это эмбол. И произошла у нас эмболия шланга.

Эмбол - частицы чего-то в циркулирующей крови. Эмболы могут разные: газовые, жировые, тромбы, инородные частицы, паразиты. Нас интересует только тромб в данном случае.

=====

А что такое тромб? Это кровяной сгусток из тромбоцитов и фибрина. Тромбоз - это естественная защитная реакция организма на повреждение. Все мы хоть в жизни что-то повреждали. Например: порезал человек палец. Повреждение мягких тканей, сосудов. Из поврежденных тканей в кровоток попадают вещества (в первую очередь тромбопластин), запускающие целый каскад реакций, направленных на остановку кровотечения. В результате образуется тромб, который препятствует току крови. Кровотечение останавливается. Так работает свертывающая система крови.

Однако, наличие тромбов не есть хорошо. Поэтому, параллельно с тромбозом в нашем организме запускается второй процесс, направленные на "растворение" тромбов. Называется он фибринолизом.

К сожалению, есть состояния и болезни при которых эти процессы нарушаются. И их очень много.

Однако, из всех тромбов бывают очень коварные ребята. Флотирующие тромбы. Такой тромб "висит" в просвете сосуда, крепясь к его стенке лишь частично:

И такой вот тромб, находясь в кровяном потоке в один прекрасный и непредсказуемый момент может оторваться и полететь по сосудам. Причин для отрыва огромное количество: человек встал с кровати, чихнул, зевнул, повернулся на бок и т. д. Тут как повезет: тромб с током крови закроет просвет сосуда и произойдёт эмболия. Попадет в лёгочную артерию - будет ТЭЛА, попадёт в коронарную артерию - будет инфаркт, попадет в артерии головного мозга - будет ишемический инсульт. В общем, сосудов много и вариантов тоже.

=====

Лёгочная артерия - это такой мощный сосуд. Вообще их две... Короче, для понимания разберем как по нашему телу течёт кровь. Откуда и куда. Лайфхак: хотите определить неграмотного врача? Спросите его круги кровообращения)))

=====

Все слышали, что выделяют два круга кровообращения. Поехали:

БОЛЬШОЙ КРУГ: начинается он левым желудочком сердца. Из левого желудочка, после открытия аортального клапана под большим давлением обогащённая кислородом кровь (ярко красная) поступает в аорту (самый большой сосуд) по аорте и её ответвлениям (артериям) кровь поступает к голове, конечностям, органам таза, живота. Далее, после кучи биохимических реакций, через сложнейшую систему сосудов кровь о головы, конечностей, таза, живота собирается в венах. Венозная сеть в конечном итоге закончится двумя огромными венами: верхней и нижней полыми венами. Грубо говоря: вся венозная кровь от верхней половины тела соберется в верхнюю полую вену; от нижней половины тела - в нижнюю полую вену. Обедненная кислородом (тёмная, с синим оттенком) кровь по двум полым венам попадет в правое предсердие сердца. На этом заканчивается большой круг кровообращения.

МАЛЫЙ КРУГ: Из правого предсердия после открытия трикуспидального клапана обеднённая кислородом кровь попадет в правый желудочек сердца. Из правого желудочка сердца после открытия лёгочного клапана кровь устремится в лёгочный ствол, который разделится на две лёгочные артерии: правую и левую. Да, по этим артериям течёт венозная кровь. Правая лёгочная артерия зайдёт в правое лёгкое, левая - в левое. В лёгких произойдёт сложнейший процесс газообмена. Кровь от лёгких (обогащённая кислородом) соберется в лёгочные вены. Их четыре. По две от каждого лёгкого. Да, по этим венам течёт артериальная кровь. Лёгочные вены впадут в левое предсердие. После открытия митрального клапана кровь попадет в левый желудочек. На этом закончится малый круг кровообращения и начнётся вновь большой:

Как смог, так и нарисовал.

Есть ещё третий круг, сердечный. Но мы его упустим.

Думаю, теперь понятно (должно быть) откуда и куда течёт кровь. Сердце работает насосом. Всё хорошо, всё функционирует.

Вернёмся к ТЭЛА: тромб, становясь эмболом закупоривает лёгочную артерию (либо одну из двух, либо обе сразу, поищите в гугле тромб-наездник). Ток крови нарушается. И начинается 3,14здец.

=====

По порядку:

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относят тромбоз глубоких вен конечнгостей (ТГВ), тромбоз подкожных вен (тромбофлебит, ТПВ) и ТЭЛА. ВТЭО остается важнейшей проблемой медицины, значение это обусловлено чрезвычайно высоким риском для жизни пациента.

ТЭЛА является одной из самых тяжёлых состояний, занимая третье место в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты патолого-анатомических исследований свидетельствуют о наличии ТЭЛА в 13% летальных исходов, наступивших как в больницах, так и дома. И этот показатель почти не изменился за последние 60 лет. Прижизненно ТЭЛА распознается в 84 % случаев. Ежегодно в России регистрируется 240000 случаев ТГВ, из них 100000 случаев осложняется ТЭЛА. 10% пациентов с ТЭЛА умирает в первые часы и сутки от начала заболевания. В течение года умирает 25% и в течение 3-х лет 35%, перенесших ТЭЛА.

Профилактика ВТЭО не дает никакой гарантии, что столь грозного осложнения не будет.

Условно выделяют три вида:

*Не массивная ТЭЛА ( менее 30% поражения сосудов, клинических признаков может вообще не быть) - часто расценивается как пневмония

*Субмассивная ТЭЛА (поражается 30-50% просвета сосуда) - явления правожелудочковой недостаточности, при сохранении гемодинамики вцелом

*Массивная ТЭЛА (более 50% поражения просвета сосуда) - сопровождается явлениями кардиопульмонального шока. Возможно смерть в первые часы или минуты. Крайне неблагоприятный вариант. Выживают такие пациенты крайне редко.

ТЭЛА - крайне тяжёлое состояние требующее безотлагательное начало лечения и перевода пациента в отделение реанимации

=====

Патогенез ТЭЛА:

*Происходит закупорка лёгочной артерии (либо одной, либо двух. Есть такой тромб-наездник, кому интересно - погуглите).

*Ток крови нарушается (вспоминаем пример со шлангом). Рисую, как могу:

*Давление в лёгочной артерии до места эмболии увеличивается, развивается лёгочная гипертензия. За счёт барорефлекса эта ситуация усугубляется.

*Развивается правожелудочковая недостаточность. Сердца не может прокачать необходимый объём крови к лёгким. Часто развивается инфаркт правого желудочка

*Из-за недостатка поступления крови к лёгких и вызванного этим нарушения газообмена развивается кислородное голодание (гипоксемия)

*Лёгкие недополучают кровь. Развивается ишемия лёгочной ткани, перерастающая в инфаркт лёгкого

*За счёт правожелудочковой недостаточности начинают страдать левые отделы сердца, возможно развитие инфаркта левого желудочка

*Развиваются все симптомы кардиопульмонального шока

*Нарушается кислотно-основное состояние, развивается алкалоз

*Возможно развитие обморочного и коматозного состояния, судороги

*При сохранении и ухудшении всего вышеперечисленного развивается электромеханическая диссоциация сердца. Механическая активность сердца отсутствует, при сохранении электрической

*Наступает смерть

=====

Итак, что же мы увидим? А картина будет так себе. У меня умирали пациенты от ТЭЛА, к сожалению. Одного я запомню навсегда. Произошло всё минут за 10-15. Я как раза находился в соседней палате, когда услышал крики других пациентов, лежавших в одной палате с ним. И да, был не старый, и да - была профилактика. Было всё, но кончилось ничем.

*одышка - как правило, развивается довольно резко

*боли за грудиной разрывающего характера. Пациенты так и говорят, как будто из раздирают изнутри

*кашель - надсадный, не приносящий облегчения, часто сопровождается болью в лёгких

*тахикардия - частота сердечных сокращений выше 90 в минуту

*тахипноэ - частота дыхательных движений больше 25 в минуту

*цианоз - лицо, особенно носогубный треугольник посинеет (увидев это вживую - поймете сразу):

*набухание шейных вен (в живую прямо бросается в глаза, жаль фотографировать некогда):

*можно увидеть эпигастральную пульсацию

*возможно резкое падение давления, развитие обморока, комы

*возможна остановка сердечной деятельности

=====

Диагностика ТЭЛА возможно многими методами: ЭКГ, рентгенография ОГК, ЭхоКГ, КТ с контрастированием, учёт биохимических маркеров крови (D-димер), сцинтиграфия, однако наиболее информативна ангиопульмонография. Зачастую состояние пациента не позволяет выполнить ряд исследований. В таком случае диагноз ставят по клиническим признакам и начинают лечение. Окончательная диагностика проводится уже после стабилизации состояния (если пациент выживает).

=====

Лечение. Основной метод – консервативное лечение. Начинается незамедлительно, проводится в отделении реанимации, направлено на предотвращение дальнейшего тромбообразования, «растворение» тромбов. Также проводится симптоматическая терапия: обезболивание, кислородотерапия и т. д.

Используют ряд препаратов:

*Антикоагулянты – препараты препятствующие тромбообразованию. Их сейчас много: различные гепарины, пероральные антикоагулянты

*Фибринголитики – препараты «растворяющие» тромбы. Достаточно недавно появились в практике. ТЭЛА с наршениями гемодинамики является прямым показанием для тромболитической терапии. Не проводится в раннем послеоперационном периоде, так как могут спровоцировать массивное кровотечение

Хирургическое лечение ТЭЛА показано при невозможности или неэффективности консервативного лечения.

=====

Профилактика ТЭЛА включает себя исключение факторов риска самим человеком (по возможности). К ним относят:

*избыточный вес

*варикозная болезнь вен нижних конечностей

*онкопатология

*приём комбинированных оральных контрацептивов

*наличие ИБС

*перенесённые операции, особенно большие

*длительная иммобилизация (при травмах, инсультах)

*заболевания системы крови

Помимо факторов риска для профилактики тромбоза глубоких вен, а значит и ТЭЛА используют:

*механическую профилактику – тугоэластичное бинтование конечностей и ношение компрессионных чулок

*прием пероральных антикоагулянтов – по рекомендации врача

*у хирургических пациентов, особенно в травматологии, гинекологии, сосудистой хирургии – антикоагулянты назначают почти всем

*проводят максимально раннюю активизация пациента после операции

*проводится адекватное предоперационное обследование (коаугулограмма, УЗДГ сосудов – не входит во многие стандарты, но лучше перестраховаться)

Однако идеальное планирование и обследование не исключает риски развития ТЭЛА полностью. На данный момент эта проблема в медицине является открытой.

P.S. Написал как мог. Вообще, эта тема – очень большой объем информации. Попытался коротко и ясно

Добрый день. Ранее я уже писал о смерти моего друга после перелома лодыжки. Здравоохранение РФ. Смерть после перелома лодыжки Пост получился скомканным, поскольку я был на эмоциях, плюс некоторые моменты строились на моих предположениях. Предполагал я, что причиной смерти была аллергическая реакция на антибиотик, но всё оказалось намного банальнее.

На данный семья погибшего получила официальный ответ судебно медицинской экспертизы, так же получили доступ к истории болезни. Забегая вперёд, скажу, что это был тромб, который предположительно образовался ДО операции.

Опишу ситуацию ещё раз, постараюсь кратко и основные моменты.

Для тех, кому совсем лень читать, то в одном предложении это всё выглядит примерно так:

1) человека фиксируют в лежачем положении на 11 дней, 2) за это время у человека образуется тромб, но это никто не замечает (УЗИ сделали только в первый день), 3) человек умирает после операции. Также у больного было ухудшение состояния (тошнота, рвота, высокое давление), но персонал больницы, мягко скажем, оставил это без внимания.

На данный момент семья погибшего (жена и две дочери) хотят привлечь персонал к ответственности, поскольку по нашему мнению здесь имеет место быть халатность.

Теперь чуть подробнее, для тех, кому читать не лень.

30 декабря мой друг поскальзывается на льду и ломает лодыжку. В этот же день он попадает в отделение местной травматологии. Там ему вправляют ногу и говорят, что нужна операция, но сделать её смогут только 9 января, потому что сейчас праздники. До 9 января он находится в лежачем положении в отделении травматологии, с подвешенной ногой. Вставать, естественно, не может, поскольку нога без гипса.

Оставим на совести медсестёр хамское отношение и полное нежелание участвовать в поддержании личной гигиены, но была ситуация когда медсёстры не оказали помощь больному. 6 января больного появилась тошнота и рвота. Это как раз совпадает с предположительной датой образования тромба, по версии судмедэксперта. На просьбы помочь родные получали от медсестёр следующие ответы "у нас тут не терапия" и "везите свой тонометр, свои таблетки и сами лечите". Что в итоге и было сделано: привезли свой тонометр, замеряли давление сами - очень высокое (из-за этого и тошнота с рвотой). Давали таблетки, чтобы сбить давление, сами. Вместо помощи медсёстры отчитали больного за то, что он не успел подставить утку и «испортил им тут простыни». Как потом мы выяснили, в истории болезни ухудшение самочувствия, не зарегистрировано.

С 31 по 8 января из отделения травматологии не было ни одного врача, заглядывали дежурные врачи на 2 минуты, но они были из других отделений и как будто бы плохо владели вопросом, по крайней мере добиться от них ничего не получалось.

Даже в истории болезни только описаны только два осмотра от 30 декабря и от 8 января.

9 января операция была сделана. Важное уточнение: перед самой операцией НЕ делалось УЗИ. Его делали только в момент поступления в больницу, 30 января. А ведь за 11 дней многое могло измениться (и как показала экспертиза, действительно изменилось), т.к. человек неподвижно лежал.После операции больной чувствует себя нормально.

10 января вечером  больной встаёт на костыли, чтобы дойти до туалета, но на обратном пути резко ухудшается состояние, покрывается холодным потом, становится тяжело дышать. В истории болезни потом будет написано, что тут же были вызваны терапевт и дежурный травматолог, хотя это неправда, их не было на месте. Больного увозят в реанимацию медсёстры, где он через пару часов умирает.

Ответ судебной экспертизы родные получили через два месяца. «Смерть наступила от тромбоэмболии лёгочной артерии, развившейся вследствие тромбоза правой подколенной вены и глубоких вен правой голени». Тромб предположительно образовался за 3-5 дней до смерти, а это значит, что если бы перед операцией было сделано УЗИ, то возможно смерти можно было бы избежать.

По итогу на данный момент мы имеем следующие несоответствия:

1) В больничном листе написано, что больному якобы был проведён инструктаж о том что у него есть риски образования тромбов (при чём высокие) и что ему назначена лфк, но не было ни того ни другого. Если бы это нам это внятно объяснили, мы бы естественно не допустили такого, чтобы человек просто лежал. Так же по какой-то по какой-то причине, врач, который проводил первичный осмотр сделал пометку, что больной клинически трезв, но есть запах алкоголя, что же является неправдой.

2) Медсёстры не оказали помощь, когда у человека была рвота от поднявшегося давления. Так же этот случай не был зафиксирован в истории болезни. А ведь это скорее всего и был звоночек.

3) Перед самой операцией не делали УЗИ, а ведь если бы его сделали, можно было бы избежать смерти.

На данный момент общаемся со страховой и со следователем, готовим обращение в департамент здравоохранения. Следователь сказал, что можно будет написать заявление по статье «халатность», но кто в этом случае будет ответственный за всё случившееся? Врач который проводил первичный осмотр, который не рассказал пациенту о рисках образования тромба? Медсёстры, которые просто забили на ухудшение самочувствия и не ответили это в истории болезни? Лечащий врач, который не назначил УЗИ перед операцией? Главврач, который допускает у себя в больнице такую легкомысленность? Есть ли здесь люди, которые сталкивались с похожими ситуациями и чем это заканчивалось? Как дальше действовать родным? Хочется добиться справедливости, или хотя бы уберечь других людей от такого, приветствуются ваши советы.