Доброго времени суток. Я решил написать всё это из-за одного поста. Там была весьма драматичная история о молодом человеке, умершем после оперативного лечения перелома лодыжек.
Прочитав сам пост и комментарии, я сделал простой вывод: народ вообще не понимает ничего, касательно этой темы.
Меня всегда напрягала такая практика: круто разбираться в машинах, живописи и т. д. А вот в собственном организме разобраться - фу, как это мерзко! И знания эти смогли бы решить кучу проблем и предотвратить многое. Ну да ладно, так было и будет всегда.
=====
Постараюсь наиболее простым языком рассказать о ТЭЛА.
Итак, ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ.
Начнём с терминологии. Что такое эмбол? Представьте шланг, по которому течёт вода. Из точки А в точку Б. Допустим, в шланг попал камень. И камень этот закрыл просвет шланга. Движение воды остановилось. Давление воды до камня резко выросло, а после камня резко упало. В данном случае камень - это эмбол. И произошла у нас эмболия шланга.
Эмбол - частицы чего-то в циркулирующей крови. Эмболы могут разные: газовые, жировые, тромбы, инородные частицы, паразиты. Нас интересует только тромб в данном случае.
=====
А что такое тромб? Это кровяной сгусток из тромбоцитов и фибрина. Тромбоз - это естественная защитная реакция организма на повреждение. Все мы хоть в жизни что-то повреждали. Например: порезал человек палец. Повреждение мягких тканей, сосудов. Из поврежденных тканей в кровоток попадают вещества (в первую очередь тромбопластин), запускающие целый каскад реакций, направленных на остановку кровотечения. В результате образуется тромб, который препятствует току крови. Кровотечение останавливается. Так работает свертывающая система крови.
Однако, наличие тромбов не есть хорошо. Поэтому, параллельно с тромбозом в нашем организме запускается второй процесс, направленные на "растворение" тромбов. Называется он фибринолизом.
К сожалению, есть состояния и болезни при которых эти процессы нарушаются. И их очень много.
Однако, из всех тромбов бывают очень коварные ребята. Флотирующие тромбы. Такой тромб "висит" в просвете сосуда, крепясь к его стенке лишь частично:
И такой вот тромб, находясь в кровяном потоке в один прекрасный и непредсказуемый момент может оторваться и полететь по сосудам. Причин для отрыва огромное количество: человек встал с кровати, чихнул, зевнул, повернулся на бок и т. д. Тут как повезет: тромб с током крови закроет просвет сосуда и произойдёт эмболия. Попадет в лёгочную артерию - будет ТЭЛА, попадёт в коронарную артерию - будет инфаркт, попадет в артерии головного мозга - будет ишемический инсульт. В общем, сосудов много и вариантов тоже.
=====
Лёгочная артерия - это такой мощный сосуд. Вообще их две... Короче, для понимания разберем как по нашему телу течёт кровь. Откуда и куда. Лайфхак: хотите определить неграмотного врача? Спросите его круги кровообращения)))
=====
Все слышали, что выделяют два круга кровообращения. Поехали:
БОЛЬШОЙ КРУГ: начинается он левым желудочком сердца. Из левого желудочка, после открытия аортального клапана под большим давлением обогащённая кислородом кровь (ярко красная) поступает в аорту (самый большой сосуд) по аорте и её ответвлениям (артериям) кровь поступает к голове, конечностям, органам таза, живота. Далее, после кучи биохимических реакций, через сложнейшую систему сосудов кровь о головы, конечностей, таза, живота собирается в венах. Венозная сеть в конечном итоге закончится двумя огромными венами: верхней и нижней полыми венами. Грубо говоря: вся венозная кровь от верхней половины тела соберется в верхнюю полую вену; от нижней половины тела - в нижнюю полую вену. Обедненная кислородом (тёмная, с синим оттенком) кровь по двум полым венам попадет в правое предсердие сердца. На этом заканчивается большой круг кровообращения.
МАЛЫЙ КРУГ: Из правого предсердия после открытия трикуспидального клапана обеднённая кислородом кровь попадет в правый желудочек сердца. Из правого желудочка сердца после открытия лёгочного клапана кровь устремится в лёгочный ствол, который разделится на две лёгочные артерии: правую и левую. Да, по этим артериям течёт венозная кровь. Правая лёгочная артерия зайдёт в правое лёгкое, левая - в левое. В лёгких произойдёт сложнейший процесс газообмена. Кровь от лёгких (обогащённая кислородом) соберется в лёгочные вены. Их четыре. По две от каждого лёгкого. Да, по этим венам течёт артериальная кровь. Лёгочные вены впадут в левое предсердие. После открытия митрального клапана кровь попадет в левый желудочек. На этом закончится малый круг кровообращения и начнётся вновь большой:
Как смог, так и нарисовал.
Есть ещё третий круг, сердечный. Но мы его упустим.
=====
Думаю, теперь понятно (должно быть) откуда и куда течёт кровь. Сердце работает насосом. Всё хорошо, всё функционирует.
Вернёмся к ТЭЛА: тромб, становясь эмболом закупоривает лёгочную артерию (либо одну из двух, либо обе сразу, поищите в гугле тромб-наездник). Ток крови нарушается. И начинается 3,14здец.
=====
По порядку:
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относят тромбоз глубоких вен конечнгостей (ТГВ), тромбоз подкожных вен (тромбофлебит, ТПВ) и ТЭЛА. ВТЭО остается важнейшей проблемой медицины, значение это обусловлено чрезвычайно высоким риском для жизни пациента.
ТЭЛА является одной из самых тяжёлых состояний, занимая третье место в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты патолого-анатомических исследований свидетельствуют о наличии ТЭЛА в 13% летальных исходов, наступивших как в больницах, так и дома. И этот показатель почти не изменился за последние 60 лет. Прижизненно ТЭЛА распознается в 84 % случаев. Ежегодно в России регистрируется 240000 случаев ТГВ, из них 100000 случаев осложняется ТЭЛА. 10% пациентов с ТЭЛА умирает в первые часы и сутки от начала заболевания. В течение года умирает 25% и в течение 3-х лет 35%, перенесших ТЭЛА.
Профилактика ВТЭО не дает никакой гарантии, что столь грозного осложнения не будет.
Условно выделяют три вида:
*Не массивная ТЭЛА ( менее 30% поражения сосудов, клинических признаков может вообще не быть) - часто расценивается как пневмония
*Субмассивная ТЭЛА (поражается 30-50% просвета сосуда) - явления правожелудочковой недостаточности, при сохранении гемодинамики вцелом
*Массивная ТЭЛА (более 50% поражения просвета сосуда) - сопровождается явлениями кардиопульмонального шока. Возможно смерть в первые часы или минуты. Крайне неблагоприятный вариант. Выживают такие пациенты крайне редко.
ТЭЛА - крайне тяжёлое состояние требующее безотлагательное начало лечения и перевода пациента в отделение реанимации
=====
Патогенез ТЭЛА:
*Происходит закупорка лёгочной артерии (либо одной, либо двух. Есть такой тромб-наездник, кому интересно - погуглите).
*Ток крови нарушается (вспоминаем пример со шлангом). Рисую, как могу:
*Давление в лёгочной артерии до места эмболии увеличивается, развивается лёгочная гипертензия. За счёт барорефлекса эта ситуация усугубляется.
*Развивается правожелудочковая недостаточность. Сердца не может прокачать необходимый объём крови к лёгким. Часто развивается инфаркт правого желудочка
*Из-за недостатка поступления крови к лёгких и вызванного этим нарушения газообмена развивается кислородное голодание (гипоксемия)
*Лёгкие недополучают кровь. Развивается ишемия лёгочной ткани, перерастающая в инфаркт лёгкого
*За счёт правожелудочковой недостаточности начинают страдать левые отделы сердца, возможно развитие инфаркта левого желудочка
*Развиваются все симптомы кардиопульмонального шока
*Нарушается кислотно-основное состояние, развивается алкалоз
*Возможно развитие обморочного и коматозного состояния, судороги
*При сохранении и ухудшении всего вышеперечисленного развивается электромеханическая диссоциация сердца. Механическая активность сердца отсутствует, при сохранении электрической
*Наступает смерть
=====
Итак, что же мы увидим? А картина будет так себе. У меня умирали пациенты от ТЭЛА, к сожалению. Одного я запомню навсегда. Произошло всё минут за 10-15. Я как раза находился в соседней палате, когда услышал крики других пациентов, лежавших в одной палате с ним. И да, был не старый, и да - была профилактика. Было всё, но кончилось ничем.
*одышка - как правило, развивается довольно резко
*боли за грудиной разрывающего характера. Пациенты так и говорят, как будто из раздирают изнутри
*кашель - надсадный, не приносящий облегчения, часто сопровождается болью в лёгких
*тахикардия - частота сердечных сокращений выше 90 в минуту
*тахипноэ - частота дыхательных движений больше 25 в минуту
*цианоз - лицо, особенно носогубный треугольник посинеет (увидев это вживую - поймете сразу):
*набухание шейных вен (в живую прямо бросается в глаза, жаль фотографировать некогда):
*можно увидеть эпигастральную пульсацию
*возможно резкое падение давления, развитие обморока, комы
*возможна остановка сердечной деятельности
=====
Диагностика ТЭЛА возможно многими методами: ЭКГ, рентгенография ОГК, ЭхоКГ, КТ с контрастированием, учёт биохимических маркеров крови (D-димер), сцинтиграфия, однако наиболее информативна ангиопульмонография. Зачастую состояние пациента не позволяет выполнить ряд исследований. В таком случае диагноз ставят по клиническим признакам и начинают лечение. Окончательная диагностика проводится уже после стабилизации состояния (если пациент выживает).
=====
Лечение. Основной метод – консервативное лечение. Начинается незамедлительно, проводится в отделении реанимации, направлено на предотвращение дальнейшего тромбообразования, «растворение» тромбов. Также проводится симптоматическая терапия: обезболивание, кислородотерапия и т. д.
Используют ряд препаратов:
*Антикоагулянты – препараты препятствующие тромбообразованию. Их сейчас много: различные гепарины, пероральные антикоагулянты
*Фибринголитики – препараты «растворяющие» тромбы. Достаточно недавно появились в практике. ТЭЛА с наршениями гемодинамики является прямым показанием для тромболитической терапии. Не проводится в раннем послеоперационном периоде, так как могут спровоцировать массивное кровотечение
Хирургическое лечение ТЭЛА показано при невозможности или неэффективности консервативного лечения.
=====
Профилактика ТЭЛА включает себя исключение факторов риска самим человеком (по возможности). К ним относят:
*избыточный вес
*варикозная болезнь вен нижних конечностей
*онкопатология
*приём комбинированных оральных контрацептивов
*наличие ИБС
*перенесённые операции, особенно большие
*длительная иммобилизация (при травмах, инсультах)
*заболевания системы крови
Помимо факторов риска для профилактики тромбоза глубоких вен, а значит и ТЭЛА используют:
*механическую профилактику – тугоэластичное бинтование конечностей и ношение компрессионных чулок
*прием пероральных антикоагулянтов – по рекомендации врача
*у хирургических пациентов, особенно в травматологии, гинекологии, сосудистой хирургии – антикоагулянты назначают почти всем
*проводят максимально раннюю активизация пациента после операции
*проводится адекватное предоперационное обследование (коаугулограмма, УЗДГ сосудов – не входит во многие стандарты, но лучше перестраховаться)
Однако идеальное планирование и обследование не исключает риски развития ТЭЛА полностью. На данный момент эта проблема в медицине является открытой.
P.S. Написал как мог. Вообще, эта тема – очень большой объем информации. Попытался коротко и ясно
