Итак, сейчас мы поговорим о, пожалуй, самом сложном для восприятия пациентами аспекте ортодонтического лечения - это УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ. Для правильного понимания всей сложности ситуации нужно обратиться к самым базовым вещам.
ОЧЕНЬ ВАЖНО - хорошие ортодонты не просто выравнивают зубы, убирают скученность и так далее. Мы лечим пациента.
Естественно бывают очень простые случаи, но чаще всего лечение пациента завязано помимо скученности с прикусом, работой жевательной мускулатуры, здоровьем височно-нижнечелюстного сустава, правильным профилем и симметрией лица, здоровьем дёсен и пародонта в целом, дикцией, носовым дыханием, и много-много других различных факторов, которые очень важны для правильного лечения и КАЧЕСТВА ЖИЗНИ пациента.
Поэтому речь пойдет именно о лечении в рамках адекватности и правильности, а не о компромиссах (которые естественно часто бывают в нашем лечении).
В 95% случаях ортодонты борются именно с нехваткой места, то есть со скученностью зубов (либо протрузией - наклоном зубов вперед, как одной из форм того же дефицита места). При этом существуют или выделяют несколько основных способов создания места:
#️⃣ Протрузия (плановое увеличение наклона зубов вперёд)
#️⃣ Дистализация (смещение боковых зубов назад, обычно в область зубов мудрости)
#️⃣ Сепарация (подпиливание зубов для уменьшения их линейных размеров)
#️⃣ Деротация (разворот) отдельных боковых зубов.
Сейчас не будем рассматривать отдельно причины формирования скучности и других аномалий, эту тему обсудим позже, рассмотрим все эти способы поточнее, оставив самое "сладкое" напоследок.
1️⃣ Деротация как метод работает, но нас он не особо интересует, потому что он проводится всегда, ибо зубы выравниваются все за редким исключением, и даёт слишком мало места в зубном ряду в большинстве случаев.
Размеры коронки постоянных моляров (в данном случае 6-ой). Здесь дай бог мы получим хотя бы 1мм.
2️⃣ Сепарация зубов проводятся не всегда. Во-первых это нужно сделать правильно, чтобы критично не повредить эмаль. Во-вторых, возможно получить достаточно места этим путём только в случае выраженной треугольной формы зубов. В-третьих, для того чтобы сохранить баланс между размерами верхних и нижних передних зубов приходится сепарировать оба зубных ряда. Ну и самое главное - чтобы таким образом получить много места, нужно спилить довольно большой объём зубов, что зачастую просто физически невозможно.
Напишу по этой теме отдельно, потому что здесь можно устраивать целые конгрессы, по этой теме существует огромное количество семинаров, вебинаров, причём чаще это двух-трёхдневные обучения, но постараюсь выразить всё максимально просто с очень простой логикой.
Здесь существуют две очень важные проблемы - для смещения зубов назад нам нужно свободное место сзади, и корни зубов всегда должны быть внутри кости и окружены ею со всех сторон.
Про корни, думаю, все и так понятно, если мы выведем корень за границу кости, то ничего хорошего из этого не получится)))
А вот "свободное место сзади" самая важная часть, потому что большинство просто не хотят в неё верить, понимать, или просто слышать.
Рассмотрим, к примеру, верхнюю челюсть. Это изолированная кость с определёнными размерами в длину и ширину. Сзади за последними зубами она заканчивается. Там уже начинается полость рта, то есть пустота. А как мы помним, в пустоту зубы тянуть НЕЛЬЗЯ - они всегда должны быть в кости.
В случае полного набора зубов для их смещения назад нам нужно удалять зубы мудрости, которые чаще всего растут криво, либо вообще лежат где-то далеко-далеко, из-за того что для них нет места. После их удаления старая кость вокруг них ещё немножко рассосётся, и у нас останется.... Пустота. И опять же мы возвращаемся к постулату о том, что зубы в пустоту тянуть НЕЛЬЗЯ. Мы их просто потеряем.
ИТОГ: объёмная дистализация проводится только в случае изначального наличия большого места сзади, и только в случае соответствия возможного перемещения с необходимым перемещением зубов назад. А это бывает крайне редко.
Здесь также есть некоторые преграды. БРЕКЕТАМИ ЧЕЛЮСТИ НЕ РАСШИРЯЮТСЯ.
Во-первых, сам термин "расширение" может пониматься пациентами неправильно. "Расталкивание боковых зубов в сторону щёк", то есть их наклон относительно челюсти не является скелетным расширением. Скелетным расширением, как ни странно, является расширение челюстных КОСТЕЙ. Здесь нужно обратиться к анатомии и понять, что верхняя челюсть состоит из двух частей - правой и левой. Эти две части мы можем "раздвинуть" различными способами с помощью ортодонтических аппаратов, которые фиксируются в кости и на зубах, либо в детском возрасте активно давят на небо.
Нижняя челюсть цельная и не имеет таких швов посередине, которые бы мы могли раскрыть без хирургического вмешательства. А это значит, что скелетное расширение челюстей возможно ТОЛЬКО ДЛЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ и соответственно этот способ создания места для зубов возможен только сверху.
При этом расширение верхней челюсти опять же должно проводиться только ПО ПОКАЗАНИЯМ. Тогда, когда верхняя челюсть скелетно Уже, чем нижняя.
А значит при сопоставимых в ширине верхней и нижней челюстях использовать этот вариант мы не можем.
5️⃣ ПРОТРУЗИЯ - ЗЛО
Вот первые попавшиеся в запрещенной сети случаи лечения без удаления, когда в глаза явно бросается чрезмерный наклон передних зубов.
У нас осталось два варианта - это удаление зубов и протрузия. Я специально выделил их вместе, потому что сама по себе протрузия ортодонтами практически не используются для создания места в условиях скученности, потому что её наличие по эстетическим и функциональным параметрам неправильно. Нам с вами нужно рассматривать этот термин как НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ наклон зубов вперед.
Я думаю все вы 100% когда-то в своей жизни видели либо в Инстаграме либо в реальной жизни людей с так называемой "лошадиной улыбкой", особенно после брекетов. Естественно в подавляющем большинстве пациентов волнует больше эстетика. И именно протрузия является основной эстетической проблемой в ортодонтии для врачей и пациентов, кто уже через неё прошёл, потому что она очень сильно портит визуальную составляющую улыбки.
Но как врач я конечно же больше всего беспокоюсь именно о физиологической составляющей этой проблемы, потому что страдает функция жевания (кусания), из-за наклона нижних зубов нижняя челюсть может смещаться назад, ухудшая при этом профиль пациента, а это уже лицевая эстетика, а также либо провоцировать либо ухудшать суставные проблемы.
Есть простое правило - если дефицит места больше, чем тот объём пространства, который мы можем получить в зубном ряду всеми возможными способами, 100% передние зубы уйдут в протрузию. Главный вопрос - насколько...
6️⃣ И вот мы наконец добрались до финала. Последний оплот ортодонтии, его боялись даже чеченцы - это УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ.
Сейчас я говорю не о зубах мудрости, а от других зубах, в 99% случаев это премоляры - четвёртые либо пятые зубы от центра (безумно редко можно удалять резец, но пока ТАК пугать вас я не буду). Это зубы с наименьшей жевательной эффективности среди боковых зубов, и находится они примерно посередине одного из сегментов, что облегчает правильное закрытие полученного от удаления промежутка.
Существует огромное количество показаний для того или иного удаления. Как вы знаете, проводятся расчеты рентгенологических снимков, диагностических моделей челюстей, по которым ортодонт уже ставит ПРАВИЛЬНЫЙ диагноз и должен составлять ПРАВИЛЬНЫЙ план лечения.
Выше я описывал показания для удаления только с точки зрения скученности зубов и нехватки места. В большинстве случаев это самые наглядные и объективные показания для пациента, но существует ещё уйма других критериев. Самые простые из них - положение и соотношение челюстей в сагиттальной плоскости (в профиль) и наклон дальних зубов назад (по факту это проявление той же нехватки места).
При вертикальном соотношении челюстей выравнивание скученности приводит к раскрытию прикуса (формируется открытый прикус - это когда передние зубы не смыкаются и рот открыт, если по простому), а при наклоне дальних зубов назад при ПРАВИЛЬНОМ лечении их нужно наклонять наоборот вперёд, а для этого нам снова нужно место перед ними, то есть где-то посередине, то есть в области четвёртых или пятых зубов.
Складывая эти довольно простые признаки вместе с объёмом скученности на верхней и нижней челюсти и формируется собственно показания для удаления этих зубов.
Поэтому, дорогие пациенты, если врач вам говорит о необходимости удаления каки-то зубов, не воспринимайте эту информацию в штыки. Ортодонтия - сложная, но на этапе диагностики довольно точная наука. Мы не можем создать место из воздуха, не можем нарастить или создать кость просто так, не можем передвигать зубы туда, куда их передвигать нельзя (можем, но не будем).
Ниже приведу картинки/фотки для наглядности.
А еще, мы все люди. А людям свойственно ошибаться. Этот пост ни в коем случае не является оскорблением "анти-удаляльщиков", принижением чьих-то работ, труда и так далее. Это лишь мое видение ПРАВИЛЬНОГО ортодонтического лечения, потому что опираюсь я на логику и физику (физмат лицей даёт о себе знать), на мой опыт работы, а также на свои работы и работы других врачей, где не было проведено удаление зубов там, где оно действительно было нужно.
Очень надеюсь, что когда-то кому-то этот текст даст уверенности в заключениях его врача, и по итогу лечение будет правильным, с гармоничным результатом, который будет устраивать как врача, так и пациента. ❤️
А вот для наглядности вариант лечения через удаление двух зубов только на верхней челюсти:
Боковые жевательные зубы остались практически "нетронуты" в своем положении "вперед-назад", так как бОльшую часть пространства закрыли клыки.
Не писал сюда ничего много лет, буду рад любой критике. Пост из тг-канала, там сейчас очень скудненько, но стараюсь систематически что-то интересное выкладывать.
