Лига врачей

Вывод: Инсульт — не всегда слабость в конечностях, «перекошенное лицо» и нарушение речи. Иногда это просто потеря памяти.

И если человек вдруг внезапно забыл недавние события — срочно к врачу для исключения острых состояний!

Врач-невролог. Подписывайтесь, если интересно

На вопрос о здоровье в целом отмахнулся. Измеряю давление, значительно повышено. Говорит, давно не проверял. Курит пачку сигарет в день.

Объяснила, что для постановки диагноза нужно пройти более тщательное обследование. Назначила:

- Пункцию сустава (исследование жидкости сустава), чтобы оценить, есть ли воспаление, кристаллы мочевой кислоты, и исключить инфекцию

- Общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи

- ПЦР на инфекции из уретры , чтобы исключить реактивный артрит

- Анализы на антитела: АЦЦП и анти-MCV - важные показатели для подтверждения ревматоидного артрита

Флюорографию для исключения туберкулёза

Из лечения пока только НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты) для облегчения боли. Порекомендовала ходить с тростью, чтобы снизить нагрузку на сустав.

Через три дня он вернулся. Принёс анализ жидкости из сустава.
В синовиальной жидкости признаки воспаления, лейкоциты многократно повышены.
Остальное не сдал. то ли забыл, то ли не понял. Снова сели, прошлись по каждому пункту: зачем, что покажет, почему важно.

Спустя ещё неделю он снова пришёл.
На руках был почти полный комплект анализов.
АЦЦП высокий, анти-MCV тоже положительный.
Инфекции исключены.

Картина ясна: ревматоидный артрит (РА).

Обычно РА начинается с болей и отёков в мелких суставах кистей, особенно в лучезапястных, и симметрично.
Здесь только колено. Такая форма редкость, но бывает.

Я назначила базисную терапию, подробно обсудили риски и перспективы. Объяснила, что это не просто боль в колене, а системное заболевание, которое требует лечения.
Попросила бросить курить. Рассказала, как курение ухудшает течение болезни и снижает эффективность препаратов. Контроль давления и прием препаратов для его снижения тоже важная часть.
Он кивнул. Молчаливо, но с пониманием.

Как вам эта история? Были похожие симптомы?

Помимо Пикабу, веду телеграм-канал, где делюсь полезной информацией про боль в суставах.
Там же можно забрать бесплатный гайд по первым признакам ревматоидного артрита.

• Неврологические и психиатрические проявления: Подавленное состояние, апатия ("лениться", "лишь бы лежать"), когнитивная дисфункция ("плохо учиться", "скатилась на тройки"), эмоциональная лабильность ("психует") – все это входит в спектр так называемой "глютеновой энцефалопатии" и "глютеновой атаксии". Эти симптомы часто ошибочно принимают за депрессию, синдром хронической усталости или просто "трудный возраст". Механизм их развития сложен и включает как прямое нейротоксическое действие пептидов глютена и антител, так и опосредованное влияние через дефицит нутриентов (витаминов группы B, железа, фолатов).

• Соматические проявления: Потеря массы тела (3 кг за несколько месяцев) на фоне сниженного аппетита – кардинальный признак мальабсорбции. Усталость и астенический синдром напрямую связаны как с мальабсорбцией, так и с системным воспалительным процессом.

• Отсутствие классических гастроинтестинальных симптомов: Важно отметить, что у подростков и взрослых целиакия может протекать без выраженной диареи, метеоризма или болей в животе. Преобладание внекишечных проявлений – это скорее правило, чем исключение для этой возрастной группы.

Вывод: Описание пациентки идеально укладывается в клинический портрет больного с недиагностированной целиакией.

II. Диагностический поиск и лабораторные данные (Credibility: 8/10)

Действия терапевта логичны и заслуживают похвалы. Однако здесь есть важные нюансы.

• Оценка анализов: Фраза матери "анализы хорошие. Гемоглобин и ферритин... по нижней границе нормы" – это ключевой момент, который грамотный врач не должен трактовать как "норму". Ферритин на нижней границе нормы у подростка с астенией и потерей веса – это не норма, а признак латентного железодефицита. Это мощнейший "красный флаг", указывающий на возможное нарушение всасывания в тонком кишечнике. Именно необъяснимый железодефицит (в том числе латентный) является одним из абсолютных показаний к скринингу на целиакию. Терапевт в рассказе поступил правильно, но для полноты картины стоило бы подчеркнуть, что именно этот "пограничный" результат и был главным указанием на органическую патологию.

• Дифференциальная диагностика: Мысль о целиакии после исключения гипотиреоза и анемии (хотя железодефицит уже был) – это пример грамотного клинического мышления. Список дифференциальной диагностики при таких симптомах широк (воспалительные заболевания кишечника, онкология, хронические инфекции), но целиакия стоит на одном из первых мест по распространенности.

• Серологическая диагностика:

  • Выбор теста: Анализ на "антитела к тканевой трансглутаминазе" (anti-tTG, АТ к тТГ) – это абсолютно верный первый шаг. Это наиболее чувствительный и специфичный скрининговый тест. Для максимальной точности обычно используется определение антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе 2-го типа (anti-tTG2 IgA).

  • Уровень антител: Результат "больше 200" (при норме до 7-10 Ед/мл в зависимости от лаборатории) является высоко позитивным. Согласно последним рекомендациям ESPGHAN (Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов), у детей и подростков при уровне anti-tTG IgA, превышающем верхнюю границу нормы в 10 и более раз, возможно установление диагноза без проведения биопсии, при условии подтверждения положительного результата вторым тестом – на антитела к эндомизию (EMA IgA) из другого образца крови. Таким образом, фраза "с такими цифрами диагноз не вызывает сомнений" отражает современную клиническую практику.

  • Что упущено: Критически важный шаг, который здесь опущен, – это определение общего сывороточного IgA. Примерно у 2-3% пациентов с целиакией наблюдается селективный дефицит IgA. У таких пациентов тест на anti-tTG IgA будет ложноотрицательным. В этом случае необходимо проводить тестирование на антитела класса IgG (например, anti-DGP IgG или anti-tTG IgG).

III. Диагноз и лечение (Credibility: 7/10)

• Верификация диагноза: Автор истории пропустил упоминание "золотого стандарта" диагностики целиакии – эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с множественной биопсией из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки. Гистологическое исследование биоптатов выявляет характерные изменения: атрофию ворсин, гиперплазию крипт и лимфоцитарную инфильтрацию эпителия (оценивается по классификации Marsh-Oberhuber). Даже при наличии "небиопсийного" протокола, биопсия остается краеугольным камнем диагностики во многих клинических ситуациях и обязательна у взрослых. Упрощение этого момента – главный медицинский недостаток рассказа.

• Лечение и результат: Назначение строгой пожизненной безглютеновой диеты (БГД) – единственно верная тактика. Феноменально быстрый и выраженный ответ на диету ("словно ожила") – очень характерен для целиакии. Улучшение самочувствия, нормализация когнитивных функций и эмоционального фона часто наступают в первые же недели/месяцы диеты, даже раньше, чем полное восстановление слизистой оболочки кишечника.

IV. Упрощения в заключительной части (Credibility: 6/10)

Здесь содержатся наиболее распространенные неточности для популярного изложения.

• "Пшеница, рожь, ячмень, овес...": Включение овса в этот список – это классическая ошибка. Овес сам по себе не содержит глютен. Проблема овса – в его высочайшем риске контаминации (загрязнения) глютеном на всех этапах: от выращивания на соседних полях до переработки на тех же производственных линиях, что и пшеница. Поэтому пациентам с целиакией разрешен только сертифицированный безглютеновый овес с пометкой "gluten-free".

• "Причина заболевания не известна": Это серьезное упрощение. Причина хорошо известна: это аутоиммунное заболевание, которое развивается у генетически предрасположенных лиц (носителей гаплотипов HLA-DQ2 и/или HLA-DQ8) в ответ на употребление глютена. Что именно является триггером, запускающим заболевание в конкретный момент времени (вирусная инфекция, стресс, гормональная перестройка), – вот это предмет активного изучения. Но основная этиопатогенетическая цепь "генетика + триггер + глютен" не является секретом.

• "Лечение - соблюдение диеты": Верно, но неполно. Комплексное ведение пациента с целиакией включает:

  • Консультацию диетолога для обучения деталям БГД.

  • Мониторинг нутритивного статуса и коррекцию дефицитов (железо, кальций, витамин D, B12, фолиевая кислота).

  • Регулярный контроль серологических маркеров для оценки приверженности диете.

  • Скрининг на ассоциированные аутоиммунные заболевания (сахарный диабет 1 типа, аутоиммунный тиреоидит).

  • У взрослых – денситометрию для оценки риска остеопороза.

Итоговая оценка: 8/10

Сильные стороны:

• Чрезвычайно реалистичное описание атипичной клинической картины у подростка.

• Верный вектор диагностического поиска.

• Правильно выбранный скрининговый тест и адекватная интерпретация его высокого результата.

• Демонстрация быстрого и яркого эффекта от безглютеновой диеты.

Слабые стороны (упрощения для популярного формата):

• Недооценка значимости "пограничного" ферритина как диагностической зацепки.

• Полное отсутствие упоминания об общем IgA и "золотом стандарте" – биопсии ДПК.

• Неточность в отношении овса.

• Чрезмерное упрощение этиологии заболевания.

Заключение: История, описанная терапевтом, высокоправдоподобна и отражает реальную клиническую ситуацию. Она прекрасно выполняет свою главную задачу – повысить настороженность в отношении целиакии у пациентов с неспецифическими жалобами. С точки зрения профессионального медицинского разбора, в ней опущены важные диагностические и терминологические нюансы, однако для целевой аудитории блога (пациенты и неспециалисты) она изложена грамотно и убедительно.

Аудиометрия показала глухоту на правое ухо с остатками слуха.

Пациент с приема был экстренно госпитализирован в круглосуточный оториноларингологический стационар.

Даже если слух не восстановился полностью, раннее лечение может предотвратить полную глухоту.

Но вы можете возрастить и я вас пойму!

Какой ЛОР, какая аудиометрия!1!? У нас ЛОР принимает один раз в неделю, какая речь об аудиометрии! В руках кирки и лопаты, а хотим на Марс!

Поэтому будьте вооружены знаниями и если что, обращайтесь за консультацией хотя бы онлайн.

А на маркетплейсах можно заказать ушные камеры, которые пригодятся для онлайн-консультации.

Я создаю и делюсь контентом о здоровье ЛОР-органов бесплатно. Вы можете поддержать меня, это будет очень приятно: telegram