Allatir

Сегодня я хочу поговорить про околопозвоночные блокады при боли в спине и в частности при грыже межпозвоночного диска.
Сколько про это уже сказано, почти все знают или слышали что-то про этот метод лечения.
Но на самом деле в вопросе блокад много нюансов. Давайте разберемся.

Блокада – это введение местного анестетика чаще всего в комбинации с противовоспалительным гормональным препаратом в конкретное место (обычно в то, которое болит).

Первоначально термин блокада применялся к блокированию проведения болевого импульса по нерву, затем его стали применять для внутрисуставных инъекций и других видов инъекций.

Наиболее частый препарат для введения – дипроспан. Это мощный противовоспалительный стероидный гормон. Его основная проблема – излишняя частота применения в России. Сам по себе препарат отличный, но он не рекомендуется для регулярного введения в одни и те же места. Особенно в суставы так как по факту ухудшает их состояние.

Из недавнего: бабушке в больную коленку вводили дипроспан каждые 2 месяца на протяжение 2х лет. Потом препарат перестал помогать. Она пришла на прием – у бабушки выраженное воспаление не ясной этиологии + поврежденный сустав. Но это лирика, с суставами пусть разбираются ортопеды-травматологи и ревматологи.

Неврология.
Самый частый вид блокад в неврологии – это паравертебральная блокада. Смесь препаратов вводиться по бокам от позвоночника и нацелена на место выхода корешка (нерва) из спинного мозга. Применяется все с той же целью – снятие боли. Рекламные проспекты обещают выраженный результат чуть ли не сразу после введения. Буквально – «встань и иди». Смотрите как это красиво выглядит на картинке

Как вы понимаете тут есть некоторый подвох.
Чаще всего инъекция проводиться обычной иглой, её длина не более 5 см. Вот фото из нашего процедурного кабинета, которое я соорудил 20 минут назад.

А вот МРТ стандартного мужчины, без выраженного лишнего веса. Зеленая стрелка – грыжа диска. Красная – место выхода нерва. Зеленая линия – расстояние до выхода нерва, равное 8см.

Еще одна картинка МРТ женщины с избыточной массой тела. Обозначения те же самые.
Начало кожи не влезло в саму томограмму, т.е. более 10 см.

Отсюда делаем вывод, что достать до чего-либо более-менее важного обычной иглой практически невозможно.
Нам как минимум потребуется большая пункционная игла. Далее, учитывая, что грыжа и место компрессии на нерв находится внутри позвоночного канала (который ни много, ни мало является костью), то введение снаружи от этого места будем не самым эффективным вариантом. Гораздо правильнее вводить препарат эпидурально, т.е. непосредственно к грыже, внутрь позвоночника!

Но и тут не все гладко, есть 2 проблемы:
1. Чтобы это сделать нужны как минимум прямые руки и стерильные условия. Т.е. провести такую манипуляцию в процедурном кабинете нельзя, в отличии от околопозвоночной.
2. Эффективность таких эпидуральных инъекций по исследованиям очень невелика.

Получается, что даже эпидуральное введение препаратов не очень эффективно, не говоря уже об околопозвоночных (паравертебральных) блокадах. Но это не мешает многим нашим врачам использовать такие псевдоблокады. В зарубежной научной литературе вы не найдете адекватных исследований таких вот паравертебральных блокад по одной простой причине – там это даже не считается блокадой.

В целом стоит понимать, что я очень положительно отношусь к блокадам периферических нервов, особенно прицельных и под УЗИ навигацией. Сам их частенько выполняю. Как и у любого метода у блокад есть свои показания и ограничения, а для понимания всего этого требуется детальная клиническая оценка.

Вроде бы все сказал, что хотел.
И чисто для себя - делали вам паравертебральные блокады? Помогло?

Инстаграм с личными сообщениями и историями тут https://instagram.com/nevrolog_kovzelev_spb

Сегодня поговорим про неврологию и коронавирус.
Мне самому есть, что сказать на эту тему, но для начала немного науки.
6 апреля 2021 года один из ведущих медицинских журналов The Lancet опубликовал научную работу о частоте неврологических и психиатрических осложнений у 236 379 пациентов с COVID-19.

Оригинал статьи - тут
В исследовании оценивали заболеваемость в период до 6 месяцев после самого заболевания коронавирусом. В среднем какие-либо симптомы со стороны нервной системы или психики наблюдались у 33.6% пациентов, т.е. по факту у каждого третьего. Даже для тех, кто перенес КОВИД в легкой форме.

Какие были установлены диагнозы?
1. Внутричерепные кровотечения у 0.56%
2. Ишемический инсульт у 2.1%
3. Паркинсонизм у 0.1%
4. Деменция и энцефалопатия (снижение умственных функций) 0.67%
5. Тревожное расстройство у 17.3%
6. Психотические расстройства у 1.7%

У пациентов, которые поступали в отделения интенсивной терапии (в стационар) проценты были намного выше. Например, нарушение умственных функций у них встречались в 74% случаев. У расстройств тревожного спектра проценты тоже ощутимо выше.

Поэтому обращение к коллегам: когда вам пациент жалуется на снижение памяти, внимания, подтупливание, нарушение сна, тревогу, невозможность «до конца вдохнуть», снижение настроения – часто это не просто его фантазии.

Теперь немного личного опыта.

За рубежом боль в спине ноге\руке не лечат неврологи, поэтому такие пациенты не включены в это исследование. А их много.

Боль в межлопаточной области и грудной клетке, часто сочетающаяся с невозможностью осуществить полный вдох – одна из очень распространенных проблем у пациентов, перенесших КОВИД. По крайне мере я вижу этих людей часто или может быть эта проблема заставляет людей обратиться за помощью, в отличии от изолированной тревоги. Все-таки когда болит спина на вдохе – это мешает жить.

В моем понимании формируется порочный круг проблем. Доминируют в нем несколько.
1. Само тревожное расстройство. Почему возникает повышение тревожности пока что не ясно. Но то, что это происходит у многих – факт. Повышенная тревога приводит к спазмированию мышц и психогенному ограничению вдоха.
2. Перенапряжение мышц спины и межреберных мышц вследствие длительной обездвиженности. Причем не важно лежит человек под кислородом или просто дома 14 дней потому что выходить нельзя – мышцы все равно не работают. Возможно, имеется нарушение проведения импульса от нейрона к мышце или страдает его формирование в дыхательном центре. Далее объясню, почему так считаю.

Почему?
- помогают транквилизаторы и антидепрессанты, а также психотерапия (к которой в идеальных условиях и нужно стремиться, вместо таблеток). Причем при выраженных симптомах, когда пациент у меня с порога получает рецепт на препараты, часто получаем эффект с 1 таблетки. Магия? Нет, скорее биологические причины и мы просто попадаем в цель.

- таким пациентам очень помогает SIS-терапия на дыхательный центр и мышцы грудной клетки. SIS это супер мощный магнит, который генерирует переменное магнитное поле. Такой же принцип использует для стимуляции головного мозга, чего говорить о спинном. Он улучшает проведение импульса по нервам и стимулирует сам дыхательный центр (последний находится на уровне шеи).

- при проработке мышц спины ударно-волновой терапией часть пациентов также сразу чувствуют эффект. Это можно комбинировать с массажем, с мофасциальным релизом дома и т.д.

Помимо этого, пациентам с указанными проблемами однозначно требуется двигательная (физическая) реабилитация и дыхательные упражнения, желательно с гиперкапнией. Для этого подойдут дыхательные тренажеры, типа Карбоник\Самоздрав.

Продаются свободно, стоят не много.

При выраженном болевом синдроме в грудной клетке отлично подходит инфильтрационная инъекция с противовоспалительными препаратами (дексаметазон) прямо к фасеточным суставам в грудном отделе + работа этим же раствором по триггерам.

Что касается нарушений памяти, внимания и проч. тут дело обстоит сложнее, реальных способов не знаю, но дыхательные тренировки, спорт и препараты или психотерапия однозначно ускоряют время восстановления их до прежнего уровня. К ноотропам и капельницам с мексидолом отношусь отрицательно.

Восстановление обоняния также никак не ускорить. Только ждать.

Поэтому время - хороший доктор, а если он не помогает, то есть описанные выше методы.
Друзья, а вы встречались с такими проблемами после коронавируса? Чем боролись?

Мой Инстаграм с историями и директом https://instagram.com/nevrolog_kovzelev_spb

Продолжаем говорить про спину. В этот раз мемов будет не много, так как картинок и так не мало.
Поражение корешка (нерва) спинного мозга называется радикулопатией, потому что с латыни корешок переводится как «radix».
Иннервация нашей кожи, мышц и костей осуществляется каждым конкретным корешком по типу полос\лент. По такому принципу иннервируются и руки, и ноги. Чтобы понять это давайте посмотрим на картинку.

Интересные места прикрыл, чтобы меня к NSFW-контенту не приплели.
Картинка весьма показательна, я её люблю и часто показываю пациентам. Данные полосы называются дерматомы.

В этой картинке все прекрасно, если не считать того факта, что это картинка.

Симптомы:

При выраженном поражении корешка (радикулопатии) в указанных зонах пропадает чувствительность, затем выпадает сила и соответствующие рефлексы. Бывает также не поражение, а раздражение корешка – тогда чувствительность из этих зон повышена, рефлексы оживлены. Но при грыжах почти всегда мы видим клинику поражения.

Теперь давайте посмотрим, как поражается корешок в спинномозговом канале. Взял картинку из сети. Посмотрим на красный круг – это самое частое место выхода грыжи в пояснице. Диск L5-S1, при этом страдает корешок S1, так как L5 выходит выше места выхода грыжи. Это конечно больше тонкости, может вам, мои подписчики, это и не нужно, но все-таки очень показательно.

Что касается боли, все не так просто.
По факту, при острой грыже диска формируется смешанная боль.

Первый её компонент – ноцицептивный, связан с раздражением болевых и механических рецепторов. Они есть в фиброзном кольце межпозвонкового диска, оболочках спинного мозга, задней продольной связке, окружающих мышцах и фасеточных суставах. Очень часто все это усугубляется, формируя порочный круг боли в пояснице. Часто формируется анталгический сколиоз или как пациенты говорят «перекос».

Второй компонент боли – нейропатический, связанный с поражением самого нерва. Данный компонент боли носит стреляющий, жгучий, пекучий, изматывающий характер.
Подходы к лечению каждого конкретного случая грыжи диска отличаются, в зависимости от доминации того или иного компонента боли.
Если боль не проходит в течение нескольких месяцев или имеется особенности личности, то она может стать хронической и тогда придется лечить еще и голову.

В большинстве случаев больших грыж дисков и в особенности неправильно леченных к этим болям присоединяется вертеброгенный синдром грушевидной мышцы. Проявляется это глубокой, ноющей, тянущей, тупой болью в ягодице. Чаще эта боль усиливается под утро, т.к. в тканях происходит отек, либо при длительном сидении. Умеренное движение, даже ходьба часто приносит облегчение. Если лечение грыжи диска затягивается на несколько месяцев, то данная проблема почти всегда будет иметь место в той или иной степени. Мой пост про это тут

Часто мы наблюдаем так называемый синдром децентрализации МакКензи, когда боль отступает снизу вверх локализуясь в пояснице. Вот так это выглядит на картинке и кажется я потратил лимит слов «чаще\чаще и почти»

Резюмирую:
Грыжа диска в пояснице проявляется
1. Болью, часто смешанной, с распространением в ногу согласно своему дерматому (ленте). В некоторых случаях боль может быть изолированной и не отдавать в ногу.
2. «Перекосом» таза и корпуса.
3. Нарушением чувствительности в указанных областях.
4. Снижением силы.
5. Выпадением рефлексов.

Про осложнения грыжи и синдром конского хвоста есть пост у меня в инсте.
Упражнения для поясницы от меня и реабилитолога опубликованные на Пикабу тут
Видео о лечении грыж есть также у меня на Пикабу

Всем спасибо и удачи.

На самом деле паралич — неотъемлемая часть сна. Когда мы находимся в фазе быстрого сна, наш мозг активен, а тело почти парализовано — двигаться могут только глазные яблоки и мышцы, ответственные за дыхание. Благодаря этому мы не двигаемся в ответ на сновидения и не будим сами себя этими движениями.

Обычно возможность двигаться возвращается к нам ещё до пробуждения, но бывает, что этот процесс нарушается. Столкнувшись с таким впервые, человек приходит в ужас.
Он находится в полусознательном состоянии: его мозг просыпается, иногда он может даже открыть глаза и посмотреть на комнату, но по-прежнему не может пошевелиться. Такое состояние не опасно для здоровья и длится от нескольких секунд до нескольких минут.

У сонного паралича есть и другие признаки: ощущение сдавленности в груди, будто трудно вздохнуть. У кого-то случаются визуальные и слуховые галлюцинации — они видят существо, которое хочет им навредить.

Откуда берутся галлюцинации?
При засыпании человеку свойственны галлюцинации. Они называются гипнагогическими и считаются нормальными при переходе от бодрствования ко сну. Они бывают зрительными, слуховыми и иногда тактильными.

Как справиться с сонным параличом?⠀
Приступы сонного паралича пугают, но сами по себе они не опасны — и часто со временем проходят сами собой.
Если при пробуждении вы чувствуете себя парализованным, то:
🔸Успокойтесь и постарайтесь осознать, что не происходит ничего страшного и все существа только у вас в голове.
🔸Попробуйте пошевелить какой-то небольшой группой мышц — пальцами рук/ног. Сконцентрируйтесь на этой части тела. Или постарайтесь издать звук. Такие приемы помогут выйти телу из оцепенения.
🔸Начните заботиться о гигиене сна: спать 7-8 часов, отходить ко сну и просыпаться примерно в одно и то же время, следить за тем, чтобы в комнате было темно, тихо, свежо, стараться плотно не ужинать прямо перед сном, не курить и не употреблять алкоголь и кофеин содержащие напитки перед сном.
🔸Сонный паралич чаще встречается у тех, кто спит на спине — так что можно попробовать поменять любимую позу.

Знали о таком явлении раньше? А может быть сталкивались сами? Поделитесь в комментариях.

Сегодня говорим про ситуацию, когда «перекосило лицо». Обсудим подходы и поймем почему к врачу нужно обратиться в первую же секунду от появления симптомов. Пост короткий, но важный.
Паралич Белла или идиопатическая невропатия лицевого нерва (НЛН) – заболевание, проявляющееся нарушением функции лицевого нерва.
Выглядит так.

Какие именно симптомы?
- парез или паралич (т.е. полная или не полная обездвиженность) мимических мышц. Проявляется опущением уголка рта, вытеканием пищи или жидкости изо рта, невозможностью закрыть глаз и т.д.
- гиперакузией, т.е. увеличением чувствительность к звукам. Обычные звуки для такого человека звучат мучительно громко. Как будто ваш сосед решил по полной отпраздновать возвращение из армии, а по факту просто включил телевизор.
- потерей вкуса на одной стороне языка.
- вторично, из-за невозможности закрыть глаз он постоянно слезиться, сохнет, может присоединяться инфекция.

Симптомы нарастают от нескольких часов и до двух суток. За несколько дней до дебюта симптомов пациенты могу ощущать некоторые предвестники: боль за ухом, изменения вкуса, покалывания в лице.

Почему?

Неизвестно. В большинстве случаев такой паралич случается сам по себе (идиопатический). Иногда имеются причины в виде опухолевых процессов в голове, инфекций уха или нервной системы, болезни Лайма, перелома черепа (височной кости). Диабет и беременность увеличивают риск развития НЛН, собственно как и любой другой невропатии. Часто люди перед заболеванием отмечают эпизод переохлаждения.

Диагностика.
Считается, что достаточно клинического осмотра. Может потребоваться МРТ\КТ, оценка крови, в том числе на инфекции, консультация ЛОР-врача или иного смежного специалиста.
Сама по себе нейропатия лицевого нерва – доброкачественное заболевание. НО исключить опасную патологию нужно всегда и в первую очередь. Поэтому с указанными в начале поста симптомами – сразу к врачу.

Лечение.

Назначение стероидных гормонов, в ч.т. преднизолона в первые часы и дни от начала заболевания доказанно улучшают исходы и наиболее часто приводят к полному или максимально возможному восстановлению функции нерва.

У нас в запасе всего 48 - 72 часа для начала терапии стероидами.

Именно поэтому нужно как можно скорее обратиться к врачу. Затягивания лечения именно с этой болезнью может примести к тому, что лицо так и будет «висеть». Звучит жестко, но возможно кто-то прочтет, запомнит и поможет себе или близкому.

Ноотропы, сосудистые препараты, нейропротекторы и проч. не применяются.
В комплексе лечения может применяться рефлексотерапия и иные стимуляционные методики, а также физические упражнения для мимических мышц.

Мой блог в инстаграм, где чуть больше личного тут.