Остеопороз

В общем, хотел бы сказать пару слов о повышенной хрупкости костей.

Дисклеймер: как и Зухра Павлова, я не являюсь лечащим врачом Николая Дроздова, поэтому могу выдвигать теории и строить предположения, но они основаны лишь на моем опыте а не на истории болезни конкретного пациента.

Итак, начнем с начала. Остеопороз - это состояние, вследствие которого кости становятся более ломкими и хрупкими. По-умному: снижение минеральной плотности кости. Происходит потому, что в какой-то момент организму становится все сложнее обновлять и строить нормальную кость, она становится рыхлой и ломкой. Обычно этот момент наступает у женщин после менопаузы, а у мужчин - лет после 50. Результатом этого становятся низкоэнергетические переломы - то есть переломы, которые не могут случиться со здоровой костью. При падениях с высоты своего роста, при опоре, при чихании (!). Самый частый перелом - лучевая кость (запястье), а самый страшный - шейка бедренной кости.

Николаю Дроздову, кстати, 85, он в группе риска. Впрочем, риск остеопороза растет не только с возрастом. Причин ему может быть много - генетические факторы, редкие и не очень эндокринологические заболевания, алкоголь и курение (куда ж без них), низкая физическая активность и особенности питания. О них особо, ведь Николай Николаевич веган и сыроед, точно же наел!
Однако в клинических рекомендациях среди особенностей питания, приводящих к риску остеопороза мягко указаны низкое потребление кальция, дефицит витамина D, избыток соли в рационе. То есть, вроде как известно, что растительная пища кальцием и витамином D не богата, но оно ж там есть.
А приведу-ка я слайд моей коллеги (она разрешила) с расчетными количествами кальция и витамина D в еде

В общем, теоретически, даже полный веган может обеспечить себя этими веществами, съедая в день 800 гр грибов и 2 кг апельсинов. С другой - даже отъявленный мясоед вряд ли осилит 40 литров молока, или всего литр но под закуску из 40 яичных желтков. Отсюда вывод: при любом стиле питания пациенту из группы риска сложно обеспечить себя кальцием и витамином D, не прибегая к фармакологическим средствам.

Но даже если и скомпенсировать полностью эти вещества, остальные факторы риска никуда не денутся. А первый из них - возраст. Поэтому вывод номер 2 - если возраст ваш перешагнул за полвека - сходите к врачу, который выполнит расчет риска остеопоротических переломов и при необходимости направит вас на диагностику остеопороза и поможет подобрать лечение.

Кстати, расчет простой, и поэтому я призываю коллег не забывать про него в своей работе - Заходим на сайт модели FRAX, заносим параметры пациента, рассчитываем риск и принимаем одно из трех решений - наблюдать дальше, послать на денситометрию или начать лечить незамедлительно.

Рисунок о том, как делать выбор - из клинических рекомендаций.

Рентгеновская денситометрия (плотностеизмерение в пеерводе на русский) - очень увлекательное исследование. Оно позволяет оценить минеральную плотность кости в конкретных локациях, чем отличается от обычного рентгена, где есть картинка, но нет расчетных данных. Локаций стандартно смотрят две, но при желании врачи сделают и другие расчеты. Но наивысшее значение имеют самые опасные зоны с точки зрения дальнейшей жизни человека - это шейка бедра и позвоночник. Потому что здоровый человек шейку бедра ломает с усилием, а человек с остеопорозом - легко. И легко превращается из активного в общем-то старика в полностью лежачего инвалида. И счастье, если смогут провести операцию по замене тазобедренного сустава - ортопеды говорят, что иногда ставить протез буквально не во что, из-за остеопороза кость крошится и не удерживает металл.
А переломы позвоночника при остеопорозе часто проходят незамеченными, но потом отзываются болями в спине и нарушением функции внутренних органов потому что в скрюченном человеке остается меньше места для печени, почек и прочей требухи.
Видели классических сгорбленных бабушек - эта характерная осанка как раз результат нескольких состоявшихся переломов тел позвонков

Да что там обычные бабушки, даже у Елизаветы II (мир ее праху) есть характерные признаки. А ведь она не веган и вероятно, могла позволить себе два кило печени в день. Кстати, у нее много фоток, поэтому можно проследить еще один характерный признак - уменьшение роста. Не потому, что стопталась, а потому, что изменилась конфигурация позвоночника.

Поискал, кстати, фотографии Дроздова в пожилом возрасте - полной уверенности нет, но предположить перенесенные переломы тел позвонков можно по покатой линии плеч, переразогнутой шее и компенсаторно выдвинутой вперед голове. Хотя, может это ракурс такой.

В любом случае, он же сломал ребра, а не шейку бедра или спину! А ребра на денситометрии не смотрят! Да, не смотрят, но профилактировать переломы ребер вместе с профилактикой всех других переломов можно. Для этого существуют специальные антирезорбтивные препараты. Грубо говоря, они изменяют процесс ремоделирования (обновления) кости так, что клетки-строители (остеобласты) продолжают работать, а клетки-разрушители (остеокласты, они грызут кость, чтобы остеобласты обновили костное вещество в этом месте) - отключаются. Таким образом, кость, конечно, обновляется не очень организованно, но хотя бы не теряет заложенные в нее ранее минеральные вещества. Препаратов много и разных, называть их тут не буду, но их может подобрать врач.

Не знаю, принимал ли Николай Николаевич кальций, D3, антирезорбтивные препараты - но если нет, то без всякого веганства он вполне мог сломать ребра при падении. И, конечно, ему нужно будет обязательно принимать их после выписки.

Николаю Дроздову, второму после деда Мороза по любимости человеку из детства, я желаю только скорейшего выздоровления!
А всем пикабушникам я желаю здоровых костей! Сводите маму и папу на денситометрию, сходите туда сами, если уже давно живете на земле. И выпивайте по 40 литров молока в день.

P.S. Если к врачу - то вам подойдут терапевт, эндокринолог, ревматолог, травматолог-ортопед. А оптимально - если у вас в городе есть центр остеопороза, там с этой проблемой разберутся специально наиболее обученные люди.

- Физические нагрузки по типу ходьбы, плавания, умеренных силовых упражнений. Исключаются борьба, парашютный спорт, фехтование, прыжки с шестом.

Нужно избегать сгибаний туловища вперед и вбок, поднятия тяжелого веса, а также выполненияупражнений, оказывающих силовое воздействие на позвонки (например, бег, прыжки, езда на лошади).

- Разнообразить питание продуктами обогащенными кальцием и витамином Д. (Суточная потребность кальция содержится в трех порциях молочных продуктов - одна порция: 30 г сыра, 100 г творога, 150 г йогурта или 200 мл молока)

- Профилактировать падения - носить устойчивую обувь, убрать травмоопасную мебель и скользкие коврики, коррекция зрения.

Медикаментозное лечение.

1) Антирезорбтивные препараты (воздействуют на остеокласты, предотвращая разрушение кости):

- Бисфосфонаты (алендроновая, ризедроновая, ибандроновая и золедроновые кислоты). Нарушают снабжение остеокластов из-за чего те хуже работают и быстрее складывают полномочия.

Общее правило приема таблетированных форм - за час до еды, запить полным стаканом воды (это улучшает всасывание препарата в кишечнике), не ложиться в течение часа (предотвращает заброс в верхние отделы ЖКТ). Назначаются на 3-5 лет, далее следуют, так называемые “лекарственные каникулы”, но по индивидуальным успехам срок могут как сократить, так и продлить. Выводятся почками, поэтому сами почки должны приемлемо функционировать (клиренс креатинина не ниже 35 мл/мин).

Ибандроновая кислота не применяется для лечения мужчин и стероидного остеопороза.

- Деносумаб. Более хитро и изощренно обводит остеокласты вокруг пальца не давая работать. Вводится 1 раз в 6 месяцев, лечение возможно до 10 лет.

2) Анаболические препараты (действуют на остеобласты, усиливая образование новой кости)

- Терипаратид. Оказывает сильную психологическую и моральную поддержку остеобластам из-за чего они работают лучше и живут больше. Курс лечения до 24 месяцев. Применяют при тяжелых формах, а также если предыдущее лечение неэффективно или противопоказано.

3) Стронция ранелат. На все руки мастер, помогает остеобластам, мешает остеокластам. Но имеет противопоказания, сейчас его используют редко. Не применяют с ИБС, бесконтрольной артериальной гипертензией, склонностью к тромбозам и другими сосудистыми поражениями.

Все лечение остеопороза истощает резервы кальция и витамина Д, поэтому важно постоянно поддерживать их концентрацию на адекватных для организма уровнях (кальций 1000 мг в сутки, витамин Д 800 МЕ в сутки).

А как мы помним, у ¾ жителей имеется нехватка витамина Д и чтобы от нее избавиться и поддерживать концентрацию используют нативные формы витамина Д - это холекальциферол в различных формах (капли, масло, капсулы, таблетки), но он почти не влияет на минеральную плотность кости. В отличии от активных метаболитов витамина Д - альфакальцидола, который не восстановит дефицит, но укрепит кость. Вот такие ребусы.

Что еще важно понимать при лечении остеопороза?

Нельзя восстановить прочность костей за пару месяцев терапии или принимая только препараты кальция и витамина Д. Лечение должно быть ДЛИТЕЛЬНЫМ и РЕГУЛЯРНЫМ, только тогда можно надеяться на успех.

Как понять, что лечение проходит успешно?

Отсутствуют новые переломы и улучшается картина МПК при денситометрии.

А что если остеопороз не лечить?

Рано или поздно случится перелом. А это почти всегда больно. Возникнет период обездвиженности, который надолго приковывает к постели и не всегда возвращает к былой активности. А перелом шейки бедра и вовсе подразумевает хирургическое лечение. Нужно ли это?

------------------------------------

На этом про остеопороз у меня все, жду ваши вопросы, замечания и предложения в комментариях.

Где еще меня можно найти (там иногда различается контент):

https://t.me/rheumatodoc

https://vk.com/rheumatodoc

https://zen.yandex.ru/id/60cf1a9888e7d47832f562e9

Т.е. перелом должен случиться без значительного усилия со стороны - спонтанно, при кашле/чихании, падении с высоты собственного роста или ниже.

Вы можете сказать, что у вас никогда не было переломов, тогда как узнать?

Снижение роста. Если вы потеряли 4 см и более начиная с 25 лет или 2 см за последние 1-3 года, значит позвонки поддерживающие вас начали уставать и терять прочность.

Поэтому вредные ревматологи всегда измеряют рост на приеме.

“-Мне рост последний раз до революции измеряли, еще какие-нибудь признаки есть?”

Изменение осанки, усиление выраженности искривлений грудного отдела позвоночника, увеличение длины одежды.

“-А что-то более точное можете предложить?”

Исследование рентгеновская денситометрия. Принцип работы незамысловат: с одной стороны рентгеновская трубка, с другой детектор, между ними человек. Исследуются самые хрупкие места - позвоночник, шейка бедра или предплечье. Рентгеновская трубка формирует два вида волн излучения, которые проходя через костную ткань поглощаются кальцием, все что осталось фиксируется детектором и исходя из этого рассчитывается минеральная плотность кости (МПК). Результат сравнивается со средним показателем вашего возраста. Если показатель (Т-критерий) менее 2,5 стандартных отклонений, то это уже считается остеопорозом. (При приеме ГК порог выше -1,5 стандартных отклонений).

Показатель от -1,0 до -2,5 считается остеопенией, пограничным состоянием между нормой и остеопорозом. Остеопения не считается заболеванием.

Денситометрия не является идеальным методом, в некоторых случаях есть завышенные показатели плотности из-за избыточной кальцификации, переломов, спондилеза, спондилита и др. Поэтому окончательный вывод всегда выносится врачом.

“-Это хорошо, а когда ее нужно делать, мне вот в душе 23, а по паспорту 74, у внука наоборот, кого записывать на денситометрию?”

Группа настороженности женщины в пери-/постменопаузе и мужчины старше 50 лет.

Денситометрия проводится не чаще раза в год, по ней мы следим насколько успешно проходит лечение.

“-Я сходила к терапевту, у нас вот этих вот штук в поликлинике нет, меня на простой рентгеновский снимок отправили, по нему можно что-то узнать?”

По рентгеновскому снимку мы ищем уже последствия остеопороза - переломы и деформации.

“-Ладно, убедили, если я все сделаю, к кому идти потом? И анализы нужны какие-нибудь?”

Проблемами остеопороза занимаются специалисты по остеопорозу, в быту более известные как ревматологи или эндокринологи. Для установления причины остеопороза и назначения лечения им нужны:

Общий анализ крови, определение уровня общего/ионизированного кальция, фосфора, креатинина, щелочной фосфатазы в крови. Еще желательно определить 25-ОН- витамин Д в крови. Далее по необходимости могут дополнительно посмотреть другие показатели костного обмена.

------------------------------

Кому интересны другие соцсети:

https://t.me/rheumatodoc

https://vk.com/rheumatodoc

https://zen.yandex.ru/id/60cf1a9888e7d47832f562e9

В норме кость постоянно обновляется, старые участки разрушаются с помощью остеокластов, на их месте образуются новые под предводительством остеобластов. Пока эти процессы гармоничны, обеспечиваются высокая прочность и приспособленность к меняющимся нагрузкам.

По мере увеличения нагрузки на кость, увеличивается и массивность кости.

Поэтому если жизнь богата физическими упражнениями, сбалансированным питанием с адекватным содержанием кальция, фосфора и витамина Д, то кости имеют больший запас прочности, что замедлит развитие остеопороза.

Кальций - один из важнейших микроэлементов, без участия которого не обходятся сокращения мышц, нервное проведение, свертывание крови, прочность костей и зубов. И именно последний пункт сейчас нас интересует больше всего. В костях содержится 99% всего кальция организма, остальной - в клетках (0,9%) и вне клеток (0,1%).

Общий кальций крови делят на три группы:

- ионизированный (50%) - активная форма участвующая во всех процессах, в которых может участвовать кальций;

- кальций связанный с белками (40%);

- кальций связанный с анионами (10%).

Нам важна ионизированная форма, потому что только она отражает полную информацию о присутствии кальция в организме.

Витамин Д (холекальциферол) образуется в коже под действием солнечных лучей, также он может поступать с пищей, для организма нет особой разницы как вы его добудете. Весь нажитый холекальциферол отправляется на досмотр в печень, где превращается в 25-гидроксихолекальциферол (25-ОН-витамин Д), там же в печени его могут оставить на хранение. Затем предстоит путь в почки, где 25-ОН-витамин Д становится 1,25-дигидроксихолекальциферолом (1,25-ОН-витамин Д). Это самая активная форма витамина Д. В этом превращении важную роль играет паратгормон, без его одобрения документы на смену имени не подписывают.

Паратгормон. Главная задача жизни паратгормона, обеспечивать нормальное содержание кальция в крови. Как он будет это делать, никого не волнует. Поэтому если уровень кальция в крови падает, паратгормон использует всю свою власть - усиливает образование активной формы витамина Д, который в свою очередь увеличивает всасывание кальция в кишечнике; препятствует выведению кальция с мочой, параллельно дает команду остеокластам в грубой форме выманивать кальций из костей.

Как должно происходить в норме при слаженной работе всех систем - концентрация кальция падает, паратгормон просыпается, “бьет по шапке” витамин Д, концентрация кальция увеличивается за счет усиленного всасывания из кишечника. Если, напротив, кальция много, паратгормон расслабляется, витамин Д почти не образуется в активной форме и все остальные процессы идут обратным шагом уменьшая содержание кальция.

Помимо участия в кальциевом обмене у витамина Д обнаружили ряд других важных свойств, такие как участие в иммунных реакциях, нервно-мышечной проводимости и росте клеток. На сегодняшний день мы наблюдаем хронический недостаток витамина Д в популяции, более отчетливо в сезон с октября по апрель. Конкретно на примере жителей Омска, нехватку витамина Д обнаружили у жителей.

Классификация остеопороза.

Большая часть остеопороза - первичные формы (85%). Это значит, что он возникает по естественным или неизвестным причинам.

К первичному остеопорозу относят:

- Постменопаузальный

- Сенильный (старческий)

- Ювенильный (редкая форма, чаще всего все-таки есть какие-то вторичные причины)

- Идиопатический (причина настолько загадочна, что никто ее не нашел)

Вторичный остеопороз возникает на фоне заболеваний или состояний, воздействующих на костный обмен тем или иным способом.

Самые важные: аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит и др.) сами по себе и методы их лечения (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты), заболевания эндокринной системы (тиреотоксикоз, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперкортицизм), заболевания при которых нарушается всасывание витамина Д, кальция и их дальнейшее превращение (резекция желудка, мальабсорбция, заболевания печени и почек), заболевания крови, длительная обездвиженность, алкоголизм, нарушение питания.

Факторы риска. Кому нужно быть осторожней?

- Женщинам после 65 лет: женские половые гормоны эстрогены блокируют остеокласты, разрушающие кость, но в период менопаузы, когда концентрация эстрогенов падает, остеокласты уже никто не сдерживает и они год за годом по кусочкам разбирают костную ткань. С 45-50 лет начинается снижение плотности кости, а к 65 это уже приобретает существенное значение.

- Близким родственников тех, у кого были остеопоротические переломы - считается, что в семьях с остеопорозом наследуется низкая плотность кости

- Тем, кому назначены стероидные препараты на длительный срок. Глюкокортикостероиды обладают всеми возможностями, чтобы сделать ваши кости менее прочными - тормозят работу остеобластов, стимулируют работу остеокластов, замедляют всасывание кальция в кишечнике и обратное всасывание кальция в почках. С ними кость разрушается быстрее, чем образуется новая и наибольшая потеря возникает на первом году приема ГК, особенно в позвоночнике. Поэтому всем пациентам принимающим ГК необходимо дополнительно принимать препараты кальция (около 1500 мг) и витамина Д (около 1000 МЕ).

- Тем у кого есть поражение почек или гипогонадизм (дефицит половых гормонов).

- Любителям курения - окончательные механизмы еще выясняются, но у курильщиков плотность кости в 1,5-2 раза ниже, чем у человека без вредных привычек, это связывают со сниженным всасыванием кальция и усилением костного разрушения.

- Люди с алкогольными пристрастиями - алкоголь негативно действует на остеобласты и окружающих людей, что в равных пропорциях сильно увеличивает риск падений и переломов.

- Тем, кто не любит продукты содержащие кальций и витамин Д или у которых они не усваиваются по различным причинам.

- Людям с низкой активностью и массой тела.

- Тем, у кого уже были переломы в жизни и есть склонность к падениям.

#Как определить насколько вы склонны к падениям? Есть несколько тестов:

1.Встать со стула, пройти 3 метра и вернуться обратно. Если потребовалось более 10 сек, то у вас есть риск падения.

2.Невозможность подняться со стула без опоры на руки.

3.Вы часто падаете.

-------------------------

Ну, а на сегодня все, продолжение читайте в телегр... Ладно, шучу, здесь все будет, но ссылки все равно оставлю, поддержите авторский контент.

https://t.me/rheumatodoc

https://vk.com/rheumatodoc

https://zen.yandex.ru/id/60cf1a9888e7d47832f562e9