Серия «Остеоартрит (остеоартроз).»

Гиалуроновая кислота - это компонент синовиальной жидкости, придающий вязкость и компонент суставного хряща, помогающий поглощать воду, что придает упругость.

Молекула гиалуроновой кислоты содержит от 5 до 20000 кДа, в среднем 3 000 кДа (данные с вики).

Препараты гиалуроновой кислоты используются более 30 лет, на рынке их много, основное различие по молекулярной массе:

- Низкая (500-730 кДА);

- Средняя (800-2000 кДа);

- Высокая (2000-6000 кДа).

У пациентов с остеоартритом количество гиалуроновой кислоты в суставе снижено. Казалось бы, что может вызывать сомнения, если чего-то мало, нужно сделать много и все, вопрос решен! Но не все так однозначно.

Что показывают клинические исследования?

Препараты с высокой молекулярной массой должны оказывать лучший клинический эффект, на практике явных доказательств этому нет, кроме большей частоты нежелательных эффектов.

(Препараты гиалуроновой кислоты нельзя вводить при воспалении в суставе, особенно с высокой молекулярной массой).

Гиалуроновая кислота может оказать реальное уменьшение боли по сравнению с плацебо, только эффект достаточно короткий.

Из сустава выводится за несколько дней (зависит от молекулярной массы).

По данным полученным в пробирке у гиалуроновой кислоты есть опосредованное противовоспалительное и антикатаболическое действие. Все это накладывается друг на друга и получаем суммарный эффект, но все равно недолгий, в среднем до 6 месяцев.

Сравнение с плацебо на протяжение года.

Пациентам, которым первое введение гиалуроновой кислоты было эффективно, рекомендовано повторное введение при возобновление симптомов.

Источник.

Что думают международные сообщества.

OARSI: Международное общество исследования остеоартрита - рекомендуют при индивидуальном подходе.

AAOS: Американская академия хирургов-ортопедов - не рекомендуют, т.к. не видят доказанной эффективности.

ACR: Американская коллегия ревматологов - условно рекомендуют, если предыдущее лечение не дало результат.

ESCEO: Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и заболеваний опорно-двигательного аппарата - рекомендуют при недостаточной эффективности НПВП.

EULAR: Европейская антиревматическая лига - рекомендуют использование.

Источник 1.

Источник 2.

АРР: Ассоциация ревматологов России - рекомендуют использование.

Мое мнение практического врача:

Использование гиалуроновой кислоты не вошло в мою рутинную практику. Я наблюдал некоторый положительный эффект, но, как и в вышеизложенных обзорах, достаточно кратковременный, что, учитывая высокую стоимость терапии, проигрывает более перспективному, с моей точки зрения, лечению.

Более перспективным методом лечения считаю PRP (плазма обогащенная тромбоцитами).

Мета-анализ сравнения введений в коленный сустав плазмы обогащенной тромбоцитами и гиалуроновой кислоты с оценкой эффективности через 3, 6, 12 месяцев. PRP показывает более быстрое и продолжительное наступление эффекта - снижение боли, улучшение функции сустава и сопровождается меньшим количеством побочных явлений.

Пруф 1.

Пруф 2.

Что еще интересно было бы разобрать?

Споры, замечания, предложения оставляйте в комментариях.

Ну и традиционно, чтобы иметь современные и практически оправданные знания о здоровье суставов и тела нужно всего лишь... подписаться на телеграм, ВК или дзен.

/Гипермобильность суставов, одно из многочисленных проявлений дисплазии соединительной ткани/.

Какие факторы могут ускорить развитие ОА:

Неизбежные:

возраст - с течением времени хрящ теряет свою эластичность и больше склонен к повреждениям и деформации. Насколько скоро это произойдет, зависит от вашей разумной физической активности.

генетическая предрасположенность - близкие родственники с остеоартритом в роду с высокой вероятностью поделятся набором генов и риском скорого развития заболевания.

этническая принадлежность - есть исследования в пользу большей частоты встречаемости ОА у европеоидной расы по сравнению с остальными.

Исправимые:

ожирение и сопутствующие метаболические проблемы - вероятность развития остеоартрита у людей с ожирением в 3-6 раз выше по сравнению с нормальным весом.

дефицит витамина Д и С - риск развития ОА выше в 3 раза.

спортивные и трудовые нагрузки - прыжки, приседания, подъем тяжестей, длительное фиксированное положение тела и постоянное хождение с телефоном в руках.

Что происходит в суставе?

Развивается микроповреждение структур сустава, в частности хряща, формируется локальный воспалительный процесс, который еще больше усугубляет повреждение и площадь поражения от молекулярного уровня распространяется до видимой деформации.

Воспаление в суставе может быть довольно выраженным (это называется синовит - воспаление синовиальной оболочки), что порой требует исключения других системных заболеваний суставов (на примере коленного сустава, я уже писал про разнообразие проявлений при подагре, ревматоидном артрите, болезни Бехтерева).

Характерные для остеоартрита проявления:

боль механического характера, усиливается по ходу увеличения нагрузки, склонна к прогрессированию;

стартовая боль, возникает в начале движения;

скованность в суставах по утрам до 30 минут;

хруст в суставах;

ограничение движений в суставах;

деформация суставов.

Отличительных лабораторных признаков нет.

Инструментальные исследования:

Рентгенография - самый простой и достоверный метод обнаружения сужения суставной щели и костных выростов (остеофитов).

УЗИ - позволяет оценить изменения в мягких тканях, наличие избыточной воспалительной жидкости, состояние связочного аппарата.

КТ/МРТ - применяется в сложных и неоднозначных случаях.

Что не характерно для остеоартрита и требует исключить другие заболевания?

повышение температуры тела;

высокие показатели воспалительного ответа (СОЭ, СРБ);

острая боль в суставе с выраженной припухлость и покраснением;

утренняя скованность более 1 часа;

припухлость всех суставов;

высыпания на коже в области суставов или по всему телу;

немотивированная потеря веса.

На сегодняшний день не существует препаратов, которые бы “нарастили” хрящевую ткань, вернув суставу молодость и упругость.

Все методы лечения направлены на уменьшение боли и снижение скорости прогрессирования заболевания.

Немедикаментозное лечение.

Устранение факторов риска, которые значительно увеличивают скорость развития остеоартрита, а также сопряжены с другими проблемами: ожирение, избыточные спортивные и трудовые нагрузки, травматизация.

В результате простого снижения массы тела (при ее избытке!) нагрузка на суставы значимо уменьшается (в частности на коленные, тазобедренные, стопы), “качество” хрящевой ткани улучшается.

Есть исследование показавшее, что даже снижение массы тела на 5 кг в половину снижало риск развития остеоартрита коленных суставов.

Лечебная физкультура, упражнения на растяжку, аэробные упражнения, плавание - все признано эффективным для уменьшения боли и улучшения функции сустава при ОА.

Важный факт, эффективность упражнений выше при занятии со специалистом (например врач/инструктор ЛФК).

Ортезы. Применение фиксации суставов путем ношения наколенников, стелек, шин, тейпов имеет вспомогательное значение в лечении ОА, помогает снизить нагрузку на сустав, если избежать ее не удается.

Важно использовать их дозированно, не давая мышцам ослабнуть.

Физиолечение - лазеротерапия, магнитотерапия, электрофорез, ультразвук и прочее, также используются как дополнительные методы лечения ОА, но все имеет низкую доказательную базу.

Медикаментозное лечение.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - то, с чего традиционно начинают лечение ОА. Как правило, пока пациент добирается до ревматолога он уже пролечен несколькими видами НПВП по рекомендациям бабы Нюры и тети Светы-медсестры.

Они эффективны в лечении боли, нет преимуществ одного от другого, нужно оценивать безопасность их назначения.

Длительный болевой синдром формирует в головном мозге “очаг боли”, который будет поддерживать ощущение боли даже если причины для этой боли нет (подробнее в материале про боль).

В этом случае прием НПВП почти неэффективен, нужно подключать другие препараты - ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, проще говоря антидепрессанты.

Если боль не устраняется ничем вышеописанным в лечении используют опиоидные анальгетики.

Внутрисуставные инъекции.

Разовое введение гормональных препаратов допустимо при выраженном воспалении в суставе и избыточном скоплении жидкости, при условии что врач оценил безопасность данной процедуры и владеет методикой, а, по правилам хорошего тона, и аппаратом УЗИ под рукой.

Нельзя вводить гормоны в “сухой” невоспаленный сустав, чаще трех раз в один сустав в течение года, а по-моему мнению и три раза, это много, обычно ограничиваюсь одним.

Введение плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP) или стромальными клетками (SVF) является динамично развивающимся направлением, показывает неплохие клинические результаты, но пока не подкреплено серьезной доказательной базой за счет сложности проведения таких исследований. В настоящий момент, это не входит в стандарт лечения ОА.

Хирургическое лечение.

В случае неэффективности всех методов лечения и прогрессирующей деформации сустава в ход идет последний козырь - эндопротезирование сустава, бывает тотальным или частичным. Это значительно повышает качество жизни и избавляет от боли. Очень важно своевременно профилактировать осложнения (инфекцию, тромбоз, несостоятельность протеза) и провести полноценную реабилитацию.

----------------

Внимательный читатель заметил, что я намеренно не упомянул о кое-каких лекарствах широко использующихся в лечении ОА. Это хондропротекторы и гиалуроновая кислота. Они получили славу спорных препаратов и обсуждения их эффективности традиционно вызывают рукоприкладство.

Я соберу последние на текущий момент точки зрения и опубликую отдельным материалом. Присоединяйтесь, чтобы не пропустить.

Помимо всего, чтобы суставы были здоровы, нужно следить за мной в: телеграм, дзен, вк