Серия «Гельминты (глисты)»

Периодически меня спрашивают про всяких паразитов у домашних животных, но так как я не ветеринар, я в них не сильна ) Однако, группа паразитологов выручает нас и в этом случае.

В чате был представлен случай, когда женщина принесла на исследование в паразитологическую лабораторию небольшие образования, похожие на зёрнышки. Такие зёрнышки она находила на месте лежания домашней кошки, а потом рассмотрела их и на шерсти животного.  По итогу, эти "зёрнышки" оказались засохшими члениками огуречного цепня -- Dipylidium caninum. Особенностью этого вида цепней является расположение яиц пакетами. На прикрепленных фото можно посмотреть, как выглядят сами членики и какие препараты из них получились.

Пакеты яиц, находящиеся на шерсти животного или в кале, заглатывает блоха. В блохе из яиц вылупляются личинки, которые дозревают до инвазивной стадии. Заражение животных и человека происходит при проглатывании блохи, содержащей инвазионную стадию цепня -- цистицеркоид.

Дополнение для специалистов. Как сделать препарат из засохшего членика? Замочить его в физрастворе минут на 20, затем, когда он размокнет, положить на предметное стекло или в чашку Петри. Лезвием разрезать членик поперёк и вдоль. Перенести получившуюся четвертинку членика на другое предметное стекло, поболтать и подавить его в капле. Далее, удалить сам членик, а оставшийся препарат накрыть покровным стеклом и посмотреть содержимое. В случае с огуречным цепнем, на стекле будут обнаружены яйца, расположенные пакетами.

Знаете, что стало для меня одним из самых неожиданных сюрпризов в работе инфекциониста? То, что мне придётся вести пациентов с эхинококкозом. Пока я училась в институте, мне казалось, что эхинококкоз -- это что-то такое редкое, давно забытое и встречающееся только в странах Средней Азии. Не описать словами мой шок, когда ко мне впервые пришел пациент с результатами УЗИ, рентгена и анализов крови, подтверждающими эхинококкоз. Это была ЦРБ в Челябинской области и тогда мне пришлось пересмотреть свои взгляды на эпидемиологию эхинококкоза) Сейчас я веду таких пациентов в Санкт-Петербурге, причем эти люди зачастую никак не связаны с живой природой.

Кто такой эхинококк?

Это небольшой (до 7 см в длину) ленточный червь. Весь он состоит из головки с присосками и парочки зрелых члеников, набитых яйцами. Обитают такие паразиты в хищных псовых и кошачьих. Человек чаще всего заражается от собак.

В собаках эхинококк вырастает до взрослого состояния, питается, размножается половым путем, откладывает яйца. В коровах, овцах и других промежуточных хозяевах (которым по ошибке иногда становится человек), живут только личинки эхинококка -- протосколексы, заключенные в кисту, наполненную жидкостью.

Такая киста чаще всего растет в печени, реже в легких, но в целом может находиться в любых органах и тканях. Даже в кости. По задумке природы (или самого эхинококка?) окончательный хищный хозяин убивает травоядного промежуточного, ест его зараженные органы и заражается тоже. Потом окончательный хозяин с калом распространяет яйца эхинококка по траве, траву едят парно и непарнокопытные, съедают эти яйца и цикл замыкается.

Как в этот цикл попадает человек?

Когда яйца в членике эхинококка вызревают, этот членик отрывается от тела червя и с калом выходит наружу. Яйца эхинококка выходят сразу зрелые, прилипают к шести собаки и при тесном контакте с четвероногим другом эти яйца легко проглотить. Другой вариант -- поесть немытых ягод/зелени или ещё чего-то, загрязненного фекалиями собаки. Есть информация, что яйца могут переносить мухи на своих лапах. И я склонна верить во всякие окольные пути, потому что у части моих пациентов с эхинококкозом в эпиданамнезе не к чему прицепиться.

Когда человек проглатывает яйца эхинококка, в кишечнике из них выходят личинки, которые затем проникают в кровь через кишечную стенку и с током крови несутся на встречу судьбе. Судьба в 70% случаев поджидает их в печени, но это и логично -- вся кровь от кишечника изначально проходит через печёночный фильтр. Те, кому печень по какой-то причине не подходит, едут в следующий пункт назначения -- лёгкие. Это примерно 20-30% личинок. Если личинку не устраивают и лёгкие, дальше возможны разнообразные варианты. Очень редкие, но очень неприятные для человека. Это поражение глаза, головного мозга или костей.

Как проявляется заражение эхинококком?

Так как человек играет роль промежуточного хозяина, в нём растёт киста. Долгое время, пока эта киста не начнёт на что-нибудь давить, заражение протекает совсем бессимптомно. Возможны аллергические реакции, но мне не встречались. Зачастую эхинококковую кисту находят случайно на УЗИ или КТ органов брюшной полости, рентгене грудной клетки. Рост кисты достаточно медленный, максимум 5 см в год. Обычно ещё меньше -- около 1 см. Поэтому в большинстве случаев у нас есть время понаблюдать и подумать.

Если же речь идёт о глазе, то основным симптомом станет нарушение зрения. При локализации в головном мозге -- либо нарушение сознания, либо очаговые симптомы (парезы, параличи, выпадение когнитивных функций, как при инсульте). Растущая киста в костной ткани даст выраженные боли, разрушение кости и патологический перелом. В целом, логика такая: есть объемное образование, которое своим ростом нарушает функцию органа.

Как обычно происходит диагностика?

Человеку на УЗИ говорят: у вас какая-то подозрительная киста в печени, сантиметров 5 в диаметре, внутри вроде бы перегородки. Сходите-ка к инфекционисту. Что делает инфекционист? Я назначаю общий анализ крови -- оценить эозинофилию. Биохимический анализ крови -- оценить состояние печени и желчевыводящих путей. Чаще всего никаких изменений в этих анализах я не вижу, но проверить обязана. Назначаю анализ крови на Ig G к эхинококку и казалось бы, чего проще? Но в части случаев никаких антител нет. Хотя вот она киста, очень похожая на эхинококковую. А иногда есть антитела и киста есть похожая, но это не эхинокококк.

Открою большой секрет: окончательный диагноз эхинококкоз мы имеем право поставить только после исследования содержимого кисты. Если в кисте при микроскопии будут обнаружены протосколексы эхинококка или его ДНК -- диагноз считается подтверждённым. Всё, что мы предполагаем до этого -- всего лишь наша гипотеза. Содержимое кисты для анализа можно взять при биопсии (проколоть стенку кисты иглой и взять немного жидкости) либо после операции по удалению кисты. Я для решения таких вопросов обязательно подключаю хирургов, потому что в тактике всяких вмешательств я понимаю мало. К биопсии я отношусь с большой осторожностью и настороженностью, потому что есть риск загрязнить содержимым кисты окружающие ткани и получить россыпь новых кист.

Как лечить?

Тактику лечения и обследования я подбираю индивидуально в каждом случае. Очень важно понимать эпиданамнез, больше всего в нём меня интересует контакт с собаками, которые живут на скотобойнях, на пастбищах, на фермерских хозяйствах. Самые опасные в плане заражения собаки -- те, которым при разделки туши кидают куски сырой печени, лёгких, мяса. Те, которые имею реальные шансы заразиться. Домашняя собака, которая в рационе видит только сухой корм, вряд ли станет источником заражения. Но глистогонить собак надо регулярно, в том числе из соображений профилактики эхинококкоза.

Тактика лечения во многом зависит от размера кисты. Небольшие кисты, менее 3,5 см в диаметре (по другим данным до 5 см) можно лечить консервативно. Особенно, если их много и удалить их придётся с куском органа. Для лечения используется альбендазол или мебендазол, длительными курсами, обязательно под контролем общего и биохимического анализа крови. Албендазол/мебендазол обязательно принимать вместе с жирной пищей, чтобы препарат всосался из кишечника в кровь. Контролировать лечение лучше всего при помощи МРТ, потому что этот метод даёт понимание консистенции содержимого кисты -- жидкость там или она уже начала желироваться или рубцеваться. Можно пользоваться и КТ, и УЗИ. Исходим из возможностей пациента и здравоохранения. Оптимально контролировать раз 3-6 месяцев, в зависимости от ситуации.

Большие кисты -- более 3,5 см (по другим данным более 5 см) только удалять хирургическим путём. Варианты есть разные, от высасывания содержимого кисты до полного удаления с сохранением или частичной резекцией органа. Этим уже занимаются хирурги, как им сподручнее. Самое главное, что я озвучиваю пациенту и пишу в заключении -- после операции необходима химиопрофилактика рецидива альбендазолом или мебендазолом. Я пользуюсь схемой, которую давали на обучении в институте паразитологии -- три курса по 28 дней с интервалом 28 дней. Видела схемы, при которых назначают альбендазол за неделю до операции и продолжают после операции. Единого мнения на сей счёт нет. Главное, чтобы химиопрофилактика была, иначе есть неплохой шанс, что киста или даже кисты вырастут заново и придётся повторять вмешательство. Неприятное.

Наблюдаю пациентов раз в месяц, пока провожу химиопрофилатику, далее раз в 6 месяцев проверяем не выросли ли новые кисты посредством УЗИ/КТ/МРТ. Если в течение первого года после операции рецидива нет, можно отслеживать ситуацию раз в год на УЗИ. И если вдруг будет повтор, человек уже знает весь алгоритм, но пока в моей практике рецидивов не было, к счастью.

Вот так я хотела показать красивые фотографии содержимого эхинококковой кисты, а нечаянно написала очередную простыню текста ) Глистогоньте собак и не кормите их фермерским сырым мясом. Мясо из супермаркетов хотя бы проверяют. Но уж точно должны. И всё, что растёт близко к земле рекомендую мыть перед употреблением в пищу, чтобы не проглотить ничего лишнего.

Наглядно покажу, почему нужна подготовка к исследованию кала на яйца гельминтов и простейшие. Всегда при назначении паразитологического исследования кала, пишу рекомендацию: за сутки до сбора материала не употреблять в пищу сырые овощи и фрукты в большом количестве, грибы, печень, орехи, семечки, не пользоваться энтеросорбентами и ректальными свечами. Все эти продукты и лекарства выходят с калом в виде балластных веществ, среди которых очень сложно разглядеть яйца гельминтов или простейших.

На фото ниже кал, сданный без подготовки, с большим количеством непереваримой клетчатки. Разглядеть в этих залежах яйца глистов проблематично.

На этом фото кал, подходящий для паразитологического исследования. На фоне калового детрита небольшое количество непереваримой клетчатки, хорошо просматриваются мелкие включения.