Allatir

Сегодня мы говорим с вами о блокаде грушевидной мышцы. Обсудим такие вопросы:

• Что беспокоит при синдроме грушевидной мышцы.

• Принципы блокады

• Какие возможны осложнения

• Показания и противопоказания к блокаде

• Какие есть техники и для чего это нужно

• Также я представлю вам видео с блокадой под УЗИ навигацией в виде видео

Все будет четко и быстро, но для начала посмотрим картинку.

Симптомы грушевидной мышцы :

БОЛЬ в ягодичной области и по всей ноге. Боль усиливается при длительном обездвиживании, особенно в положении сидя в частности на твердой поверхности или наоборот в мягкой глубоком кресле с растяжением мышцы, боль также может провоцироваться специфической нагрузкой. Трудно закинуть ногу на ногу.

Иногда может сопровождаться ОНЕМЕНИЕМ и МУРАШКАМИ в ноге по ходу седалищного нерва.

Помимо прочего под грушевидной мышцей проходят ягодичные нервы, запирательные, задний кожный нерв бедра и половой нерв. При компрессии данных нервов могут возникать боль в прямой кишке, области гениталий, нарушение потенции и другие симптомы.

Блокада – что это такое?

Изначально термин блокада применялся исключительно к нерву и подразумевал под собой введение раствора местного анестетика для «обрывания передачи» нервного импульса и оценки «виноват ли нерв» + для анестезии, т.е. обезболивания. Наверняка каждый лечил зубы у стоматолога и ему делали обезболивающий укол, когда все немело – это вариант блокады одной из ветвей тройничного нерва. Далее в анестетик стали добавлять стероидные гормоны с мощным противовоспалительным и обезболивающим эффектом. Самые известные из них это дипроспан и кенолог. Принципиальной разницы между ними нет. Эту смесь вводить в суставы, мышцы, позвоночник и другие места. Нервов там нет, но термин блокада остался и прижился. Возможно потому звучит очень грозно и отчасти патриотично.

Принципы блокад

Изначально все блокады делали по анатомическим ориентирам. Примерно знали, где-что находиться и туда вводили лекарства. Конечно, у такого подхода есть большие минусы в виде:

• Мимопопадание. По разным данным более 50% инъекций проводились мимо и раствор попадал лишь рядом с целью.

• Риск повреждения сосуда или нерва со всеми вытекающими осложнениями, так как не видим куда идет игла.

Технологии не стоят на месте. Сейчас для бОльшей точности используются различные методы навигации. Самые распространенные это рентген и УЗИ. У каждого метода навигации свои сильные и слабые стороны. Врачи нашей клиники используют для навигации УЗИ, так как это доступно и сильно дешевле, чем рентген.

Если вам выполняли блокаду без узи или рентгена и блокада не помогла – большой вопрос стоит задать в первую очередь к её точности, а уже затем к эффекту.

Блокада несет в себе не только смысл обезболить, но и поставить диагноз. Именно для этого нам нужна прецизионная точность. Мы должны четко понимать, что мы попали в эту мышцу, для этого нам и нужно узи или рентген. Если боль снизилась или прошла полностью – мы подтвердили диагноз и облегчили жизнь пациенту.

Что нужно для блокады грушевидной мышцы?

Если упростить, то селективная блокада – это сложный и точный укол. Для этого требуются лекарства, анестетик, антисептик, специальные иглы, узи аппарат, пациент, правильный диагноз и грамотный врач с прямыми руками.

Примеси препаратов типа витаминов группы В и других – не имеют смысла, эффекта и увеличивают риск аллергических реакций и непредвиденного лекарственного взаимодействия.

Поле для инъекции обильно и многократно обрабатывается местным анестетиком, далее обычно проводиться обезболивание кожи и сам укол.

ВАЖНО — это практически не больно и не причиняет большого дискомфорта для пациента.
Стоит понимать, что так как под грушевидной мышцей проходит седалищный нерв, то нога может онеметь на несколько часов. Как зуб и язык после анестезии у стоматолога. Затем это пройдет бесследно.

Показания к блокаде грушевидной мышцы

Всё должно быть четко взвешено, все за и против. Мы должны понимать, что мы колем и для чего! На какие вопросы ответим? Какой результат мы планируем получить?

Эти вопросы можно и нужно задать своему врачу, если вам предлагают блокаду. Грамотный врач вам все четко и по факту ответит.

Исходя из вышесказанного показаний, на самом деле, всего два: Выраженная боль и Постановка диагноза.

Осложнения блокадК местным осложнениям относятся:

• боль в месте введения.
• отечность;
• кровоподтеки и кровотечения;
• неспецифическое воспаление;
• повреждение тканей и нервов.

Важно, что осложнения при правильной технике выполнения блокады практически исключены и крайне редки!

Общие осложнения:
• аллергические реакции. Обязательно уточните у врача, какие будут вводиться препараты. Если есть аллергия – нужно предупредить.
• токсические (возникают головная боль, головокружение, учащенное сердцебиение и т.д.)
• Разбалансировка хронических заболеваний (гипертензии, диабета и др).


Блокада грушевидной мышцы — это не зло и не добро. Что есть яд, что лекарство определяет доза и показания. В вопросах лечения боли и тем более такой сложной проблемы, как синдром грушевидной мышцы нужна точность и верный диагноз и тогда эффект не заставит себя ждать.
Кому интересно продолжить тему, смотрим видео, где я показываю шприцы, специальные иголки и как все это выглядит на под УЗИ.

Моем предыдущем посте, где я показал клинический случай резорбции грыжи диска в пояснице

товарищ @DoctorPanda сказал:

"Резорбцировать" локально только этот компонент невозможно. Я понятия не имею чем именно данный персонаж, называющий себя неврологом собирается "резорбцировать" хрящевую ткань, но, как мне известно, самый простой, безболезненный и доступный метод - хирургическое лечение.

Также он сказал, мол я ничего не понимаю, что научных работ нет, что надо всех резать "не дожидаясь перитонита" и вообще у меня картинки МРТ все обрезаны напрочь и скорее всего фотошоп.

Закончил он следующим 

Поэтому ТСу - жирный минус.

штош.

Ответим, может еще кому будет интересно и поможет:

1. Резорбция грыжи диска - настолько естественный процесс, что мне даже тут нечего возразить. Просто заходим в любую научную библиотеку (хотя бы в гугл академию) и вводим соответствующий запрос. Даже метаанализы есть.

2. Вопрос модулируемости данного процесса пока что не изучен.

3. Резать все грыжи диска - это просто бред. Себе бы что-нибудь отрезали , особенно на уровне шейного отдела позвоночника. Посмотрел бы я потом на восстановление после операции, на последствия через 20-30 лет. Операция - это последний этап. Он требуется, когда 2-3 месяца адекватной консервативной терапии не помогло или есть абсолютные показания.

4. Адекватная терапия : это не мовалис, мидокалм и мильгамма. Это комплексное лечение: физиотерапия, реабилитолог, селективные блокады, акупунктура.

5. Теперь, что касается обвинения в том, что снимки вообще разных людей. Тут особо бомбануло. Поэтому я записал видео про грыжу в шее, где рассказал основные подходы к лечению, что можно, чего нельзя делать, также записал интервью с пациенткой и с разбором аж 3х её МРТ до\во время и после лечения где наглядно видно процесс исчезания грыжи.

Кому интересно - вот это видео.

Резорбция грыжи диска - это процесс уменьшения размера/объёма грыжевого выпячивания под действием сил иммунитета .
Ранее считалось , что если грыжа в позвоночнике появилась , то это навсегда. Сейчас научные данные не подвергают сомнению , что грыжи могут увеличиваться, уменьшаться и даже полностью исчезать. Пример такого случая предлагаю рассмотреть.

У резорбции есть описанные и понятные признаки , которые можно четко видеть на МРТ . В этом случае вероятность резорбции у пациентки была высокой(более 90%).

Лечение было комплексным : фармакология, современная терапия основанная физических принципах (HIL и SIS ), локальная инъекционная терапия.

Пост информационный, просто поделиться, чтобы было понимание - грыжу диска крайне редко нужно оперировать. Даже секвестрированную. Часто может все пройти и зажить с помощью или без помощи врача.

П.С. каждый раз когда я что-то подобное публикую мне пишут "Что нам делать? Как лечиться?" , Так вот - я не знаю. Без осмотра никак. Любое лечение только под присмотром врача и только очно , а не на Пикабу :(

Мой телеграм-канал тутЪ - https://t.me/nevrolog_kovzelev_spb

Опыт то у вас есть? Знакомая фраза для всех молодых специалистов, в том числе и для меня.
К сожалению, в нашей стране произошла некоторая путаница с понятиями.

Есть понятие стаж – фактическое время работы по профессии. Например, 5 лет или 30 лет.
Есть понятие опыт, которое намного шире. Это пережитые, осмысленные,
переработанные знания, умения, клинические случаи.
Почему-то считается, что опыт=стаж. Так ли это? Наверное, логика в этом есть, ведь чем больше врач работает, тем больше он видит и учится.

Но это верно лишь отчасти. Учась в ординатуре центра Алмазова, на кафедре неврологии и психиатрии в рамках клинических разборов и обучения я видел огромное количество случаев, которые рядовой врач поликлиники не увидит никогда. Некоторые клинические случаи даже профессора видели первый раз. Мне повезло, просто наш центр отбирал самых непростых пациентов. Мне также повезло и с моими учителями, которые всегда заставляли думать и мыслить, искать литературу
.
Отсюда второй момент. Опыт опирается на желание врача осмысливать и образовываться. Можно иметь 30 лет стажа неврологом и ставить всем до сих пор вегето-сосудистую дистонию и остеохондроз. А можно увидеть разные проявления боли в спине, изучить смежные специальности для дифференциального диагноза и первым заподозрить у девушки с болью в спине эндометриоз. Просто кто-то делает это в 30 лет, а кто-то не делает и в 60.

В эту же копилку – пациент без диагноза. Поставить правильный диагноз и подобрать лечение с первого приема можно только в фильмах. Реальная клиническая практика накладывает свой отпечаток. У нас в клинике часто бывают неясные случаи, которые требуют консилиумов с врачами другой специальности, в том числе специальностей, которых нет в нашей клинике. Находим способы и устраиваем дистанционное общение с коллегами и обсуждение пациента.

Опыт, опыт…опыт не приходит с годами. Опыт приходит с желанием работать и выходить за рамки шаблонов, работать и осмысливать увиденное, работать и постоянно обучаться. А если нет? Тогда с каждым новым случаем врач только закрепляет устоявшиеся ошибки.

Телеграм канал автора https://t.me/nevrolog_kovzelev_spb

Почему появляется грыжа?

Реально очень много таких вопросов.

Отвечу: потому что межпозвонковый диск стареет, его фиброзное кольцо истончается и рвется.

Вы спросите: так а почему диск стареет? Почему у кого-то в 20 лет всё плохо, а у кого-то и в 60 всё отлично? И это поистине сложный вопрос.

У дегенерации (старения) диска и появления грыж есть факторы риска. Давайте разберем их для поясницы.

Самый сильный фактор риска – это наследственность и семейный анамнез. Каждому фактору риска в исследованиях присваивается определенная цифра «значимости». Так вот, наследственность по разным авторам имеет значение от 3.6 до 5.1.

Далее идет частая и резкая нагрузка на поясницу (1,9-2.1) и профессиональные перегрузки (1.8-1,9).

Физические упражнения и спорт имеют значение лишь 0.5.

Трудоголики и люди, проводящие на работе много времени – получают 1.1 очко.

Курение, избыточный вес и мягкая кровать тоже имеют значение, но небольшое.
Также показано, что у молодых людей до 30 лет – генетический фактор является самым значимым, а у людей старшего возраста менее значимым.

Исследователь Battie провел анализ МРТ поясничного отдела позвоночника у 115 пар монозиготных близнецов. Результаты шокирующие: 2% - физнагрузка. 9% - возраст. Наследственность – 43%.

Иными словами: берут 2 генетически абсолютно одинаковых человека (близнецов) и наблюдают за ними всю жизнь. Один из них человек интеллектуального труда, тяжелее ручки не поднимает ничего, ведет правильный образ жизни, регулярно занимается спортом. Второй работает на тяжелой физической работе с юности. Здоровье их межпозвонковых дисков будет определено на 43% наследственностью. Т.е. почти в половине случаев количество и тяжесть грыж дисков у этих двух людей будет одинакова, учитывая, что один ГЕНЕТИЧЕСКИ абсолютно одинаковы.

Такие дела.

Моя неврологическая телега - https://t.me/nevrolog_kovzelev_spb

Боль в области копчика называется кокцигодиния.

Это частая проблема, адекватное решение которой в рамках российской медицины предлагается крайне редко. По первым запросам в гугле все сводиться к электрофорезу и пиявками на область ануса, но как вы понимаете – истина где-то глубже. Предлагаю разобраться в этой проблеме. Мы с нашим травматологом проанализировали всю литературу последних лет, собрали это в емкий и полезный пост.

Начнем.

Симптомы:

Все очень просто, основной симптомы - боль в копчике. Может распространяться на соседние регионы: ягодицы, задний проход, промежность. Очень часто она усиливается при сидении и  уменьшается стоя или при наклоне вперед.

Такая проблема в 5 раз чаще встречается у женщин. Средний возраст пациентов – 40 лет.

Почему появляется?:

• основная причина – нестабильность копчика.

• длительная, повторяющаяся микротравматизация (при длительном сидении на жестком) или острые травмы и падения.

• Травмы при вагинальных родах;

• Наличие копчиковых спикул (шипов)

• Редкие причины: патологические процессы в органах и клетчатки малого таза (проктиты, уретриты и пр.); опухоли, абсцессы и др.

• Беспричинная (идиопатическая)

А теперь интересная штука: у копчика есть 3 состояния.

1. Его нестабильность, подвывих, смещение, т.е. аномальная подвижность.

2. Его нормальная подвижность.

3. Его фиксация и неподвижность.

Давайте посмотрим.

В большинстве случаев причиной является аномальная подвижность, которая видна на динамических рентгенограммах копчика в положении стоя и сидя. Кому из пациентов выполняли такую рентгенографию? Мне даже интересно 😉

КТ и МРТ могут показать воспаление, отек, опухоль и другие редкие причины. Но золотой стандарт – динамическая рентгенография.

В начале терапии могут использоваться противовоспалительные препараты и мягкую подушку под копчик.

Если не помогает - то можно попробовать ударно-волновую терапию.

Лечение пациентов с сильной болью следует начинать с инъекции местного анестетика и кортикостероидов в болезненный сегмент (блокада). Иногда при блокаде рекомендуется заблокировать симпатические ганглии. Инъекцию стоит выполнять под Рентген или УЗИ контролем.

Т.е. просто так колоть - моветон. Процент мимопопаданий - огромен. Я колю под УЗИ по простой причине - рентген-навигации у нас нет.

Могут помочь манипуляция (вправление) на копчик в том числе через прямую кишку и растяжение мышцы, поднимающей задний проход. Более хорошие и стойкие результаты показывают пациенты, кому сделали и блокаду, и манипуляцию.

Хирургическое удаление копчика (кокцигэктомия) проводится только в том случае, если консервативное лечение оказывается неэффективным, что бывает нечасто. В среднем эффективность безоперационного лечения около 85%.

Как видите никаких электрофорезов и пиявок! Но..

Проблема в адекватной диагностике, так как нужен специальный рентген стоя и сидя. Мне пришлось найти зарубежные источники с описанием методики и попросить знакомого рентгенолога освоить методику.

Далее. Этап когда помогает покой и таблетки я на практике не встречал. Приходят те , у кого сильно и давно болит, а значит скорее всего такому пациенту нужно будет делать блокаду. Делать её нужно под каким-либо видом навигации, что тоже делают мягко говоря не везде.

Возможно, врачу потребуется ввести пальцы пациенту в прямую кишку. Мало врачей это хотят делать, еще меньше умеют, да и пациенты не всегда в восторге от этого, хотя это не так уж и больно.

Получается проблема. Не видел пациента , который бы болел меньше года (не считая острых травм).

Друзья, кто имеет такую проблему? Что из лечения пробовали и делали ли вам такой рентген?

Многие с пикабу были подписаны на меня в инсте, но её заблокировали без объяснения причин. Поэтому теперь основная тусовка тут, и у меня в телеге, я там периодически типа подкастов записываю. Кто хочет - милости прошу к нашему шалашу, ссылка на канал вот.