Примечание. Памятка написана врачом-офтальмологом, не занимающимся лазерной хирургией, однако имеющим значительный опыт в глазной хирургии. Рекомендации основываются на многолетнем наблюдении за темами пациентов на русскрязычных форумах по онлайн консультациям глазных больных, испытывавших однотипные проблемы после лазерной или катарактальной хирургии. При написании памятки я руководствовался простым ориентиром: а как бы я хотел (и не хотел), чтобы обходились в клинике со мной или с моими собственными родителями.
Внимание! Доктора, которые не любят поначитавшихся в этих ваших интернетах пациентов – не редкость.
Проблема выбора хирурга.
1. Даже рекомендации друзей-врачей вам не помогут выбрать “лучшего” хирурга. Даже врач-офтальмолог одной специализации (например катарактальный хирург) не всегда сможет Вам подсказать, какой из врачей хорошо оперирует косоглазие. О врачах совсем разных направлений – и говорить не приходится.
2. На одной площадке видел дискуссию, в которой доктора очень обиделись и послали лесом пациента, который спросил их, можно ли прийти на приём к врачу и спросить его, не использует ли он фуфломицины. Начитался, мол, - иди себя сам и лечи.
В такой реакции и в таком запросе очень важны две вещи:
1) Наши коллеги до сих пор не привыкли, что они - поставщики услуг.
2) Наши пациенты только созревают для того, чтобы на этом рынке выбирать услуги покачественнее.
3. Я и сам подумал, а как я, в самом деле, со стороны могу отсеять доктора, который не читал ничего свежее интернатурного учебника и слайдов с последней бутербродной конференции?
Мне никак не защитить себя или родственника: попытка экзаменовать по доказательной медицине врача в кабинете государственного учреждения приведёт к провалу: реакцию врачей на критику со стороны непрофессионалов можно легко представить. Это, действительно, будет посыл в лес.
4. Зато хорошо развивается сектор частной медицины, где доктора более менее представляют, что то, что они делают - это предоставление услуги. И в крупных городах есть альтернативные частные клиники. Гипотетически, если выбираешь товар послаще, можно заранее, через регистратора/администратора клиники, задать доктору интересующие тебя вопросы. И только если ответы вас удовлетворяют - вы можете записываться на приём. Я говорю о вопросах не касающихся вашего конкретного случая, а о вопросах, касающихся конкретного поставщика услуг: вы можете уточнить всё, что вы хотите знать об этом враче. Год окончания ординатуры, количество выполненных тех или иных операций, отношение к тому или иному фуфломицину, использование или неиспользование пабмеда в своей практике... Зависит только от вашей фантазии.
5. Не скрою - это всё очень настораживает врачей, но ввиду эпидемии безграмотности вокруг - скажу честно, я бы таким вопросам от пациента, переданным через администратора, даже не удивился.
6. Для себя я не придумал универсального вопроса, ответ на который от доктора подсказал бы мне, что туда лучше не соваться. Возможно, он звучал бы так: как часто вы обращаетесь к системе Pubmed? (Неидеальный, вопрос, и не подходит для всех случаев, но для большинства - неплох. Даже если речь о хирургах). Пабмед – это универсальная база данных научных статей, из которой доктора всего мира на ежедневной основе черпают свежие данные по лечению и диагностике заболеваний. Если доктор этого не делает – он на годы позади своего коллеги, который это уже делает. Проблема с пабмедом в том, что он – на иностранных языках (в основном – английский).
7. Доктор может быть сто раз волшебным без знания английского языка и умений поиска в сети научной информации, но он предоставит вам в большом количестве случаев данные, устаревшие на 5-10 лет (в лучшем случае, это если не завалит чем-то иным).
8. На что не обращать внимание при выборе хирурга: отзывы на сайтах-сборниках клиник и врачей. В нашу эпоху SMM менеджеров – это целиком и полностью работа PR-менеджеров клиник или конкурирующих фирм. Лишь изредка вы сможете встретить действительно настоящие отзывы.
9. На что дополнительно можно обратить внимание: помимо системы Pubmed в России и СНГ популярна база данных eLibrary.ru. Это база данных русскоязычных научных публикаций. Если вы хотите убедиться, что выбранный специалист действительно поглощён своей работой – как правило вы найдёте в этой базе данных его публикации по соответствующей теме в отечественных офтальмологических журналах. Однако помните, что далеко не все хорошие практики публикуются, а также не все те, кто публикуется – хорошие практики.
Об информировании себя любимого (Информированное согласие).
9. Пациент законодательно имеет право получить полную информацию о предстоящей или рекомендованной ему операции от своего лечащего врача, т.е. - от хирурга. Это из 323 Федерального Закона (Статья 20). В результате этой статьи хирург обязан вас качественно и доступно проинформировать (устное информированние), а вы можете согласиться (письменное информированное согласие) или отказаться от предлагаемой операции (или любой другой медицинской услуги). Вы не обязаны принимать решение, если вы что-то недопоняли или в чём-то имеете сомнения. Вы не обязаны принимать решение мгновенно. Вы имеете законное право читать написанное мелким шрифтом информированное согласие столько времени, сколько вам потребуется. При этом после этой беседы вы должны уйти с полным ощущением, что вы хорошо подготовлены к операции и вам полностью ясны все возможные перспективы И альтернативы такого лечения.
10. Будучи в клинике или по телефону/email узнайте, какие виды операций доступны в клинике. У своего будущего хирурга узнайте, какая из операций показана вам больше и почему, сколько таких процедур выполнил конкретно ваш врач и какие осложнения он типично встречает и как часто, и как предлагает с ними бороться при необходимости. Какова практика клиники по повторным осмотрам, докоррекциям в случае недокоррекций. Что предпринимает клиника в случае неудачного результата операции, который нельзя исправить?
11. Следующие ситуации меня, на вашем месте, однозначно бы насторожили. Это так называемые “красные флаги”, к которым относиться надо очень настороженно. К совершенно чётким красным флагам относятся:
11.1 Неспособность или нежелание доктора русскими словами объяснить всё вышеперечисленное.
11.2 Невозможность проведения предоперационного информирования (все вопросы выше) лично вашим хирургом.
11.3 Неспособность простыми словами заранее озвучить предстоящие финансовые затраты, возможные варианты от и до, и от чего эти варианты будут зависеть.
О прижигании сетчатки перед лазерной операцией (Лазерная коагуляция сетчатки).
12. Лазерная коррекция (а часто – и катарактальная операция) выполняется платно. Частная клиника имеет прайс. Часто клиника настаивает на проведении одной операции (лазерная коагуляция сетчатки) до проведения другой операции (например, лазерная коррекция зрения или удаление хрусталика). Такое положение дел может являться совершенно обоснованным в некоторых (довольно редких) ситуациях. Однако часто оно может являться и не обоснованным. Чтобы ликвидировать из этого процесса финансовую заинтересованность клиники – пациент вправе запросить альтернативное мнение в другой клинике. Помните, что просить альтернативное мнение в той же клинике – часто затея бесперспективная.
13. Необходимость прижигания сетчатки перед лазерной коррекцией – тема очень дискутабельная, и имеющая множество брешей. В конечном счёте, за пациентом всегда остаётся выбор:
13.1 либо выполнять лазерную коагуляцию вокруг найденных на глазном дне опасных изменений, выполнить лазерную коррекцию зрения, а затем регулярно наблюдаться у офтальмолога по поводу сетчатки,
13.2 либо выполнить лазерную коррекцию зрения, а затем наблюдаться у офтальмолога и при необходимости – выполнить лазерную коагуляцию.
14. Важно понимать, что невыполненная лазерная коагуляция не делает технически невозможной лазерную коррекцию зрения.
15. Важно также понимать, что часто клиники злоупотребляют своим лазерным аппаратом ради финансовой выгоды. Это очень легко: другим офтальмологам часто сложно будет понять, чего это они там понастреляли на глазном дне, а порой даже сложно будет понять, нужно ли это было вовсе.
О документах, справках и выписках.
16. Пока у нас нет проблем – нам не нужна медицинская документация. Когда у нас появляются проблемы – нам нужны документы. Мы должны иметь данные того, что было до операции, какая операция была выполнена, какие данные обследований говорили в пользу именно такой операции, а также какой результат мы получили после операции.
Копии документов нужны вам в нескольких ситуациях.
17. Консультация в альтернативной клинике (так называемое второе мнение). Очень ценная возможность. Ситуация, когда клиника не желает признаваться в неудачном результате – вполне реальна.
18. Судебные дела. Медицинские документы – это юридические документы. Юридические документы позволяют компенсировать потери в результате плохого результата, вызванного не непреодолимыми обстоятельствами (так называемая иатрогения), в случае, когда пациент обращается за разрешением проблемы в суд.
19. Помните, что на основании того же 323 Федерального Закона (Статья 22) пациент имеет право (а клиника - обязательство) по письменному запросу пациента предоставлять пациенту для ознакомления оригиналы медицинских карт и всех относящихся к пациенту медицинских документов, а также предоставлять пациенту копии или выписки из этих документов. На человеческом языке это означает, что от момента, когда вы стали клиентом клиники, вы или тот, на кого вы оформили нотариальную доверенность, имеете полное право, в любой момент, в том числе спустя месяцы и годы после операции, запросить для ознакомления всю свою медицинскую документацию. Это включает карту, эпикризы, выписки, в читаемом (читай - цветном) распечатанном формате любые офтальмологические предоперационные и послеоперационные исследования (томограмм, топограмм, полей зрения, данных авторефрактометрии и др.). Вы можете запросить копии всех этих документов или попросить сделать выписку из этих документов. Предпочтительнее первое, т.к. в выписку может попадать в том числе искажённая информация.
19.1 Что нужно обязательно получать на руки при любой лазерной рефракционной операции:
Данные до операции:
1) максимальная острота зрения с коррекцией стёклами или контактными линзами (на широкий и узкий зрачок)
2) авторефрактометрия
3) топограмма (Pentacam)
4) состояние роговицы
5) размер зрачка при хорошем и сумеречном освещении
Данные после операции:
1) авторефрактометрия
2) острота зрения без коррекции
3) острота зрения с максимальной коррекцией
4) По возможности ход операции (зона, заложенные параметры, возможные осложнения).
Типичные послеоперационные проблемы.
20. В подавляющем числе случаев результаты операции хорошие и отличные. Но иногда один или оба глаза после операции могут видеть плохо. Да, такое действительно бывает: при недокоррекциях, при перекоррекциях или при возникновении иных проблем в зоне операции.
Для вас, как пациента, идеальным (и нормальным) результатом является такое послеоперационное состояние, когда глаза видят по крайней мере не хуже, чем в очках до операции. Для особо дотошных пациентов – не хуже, чем в контактных линзах до операции (линзы показывают примерный вероятный результат лазерной коррекции точнее, чем очки). Обо всех этих проблемах хорошо и в деталях написано на сайте и на форуме Всё о глазах. Современные методики позволяют добиться такого зрения в большинстве случаев (но не всегда, и если по какой-то причине вам говорят, что в вашем случае добиться хорошей остроты зрения не получится - лучше попытаться разобраться с причиной таких прогнозов, в том числе с альтернативной консультацией).
21. Нормальной остротой зрения каждого глаза в отдельности в офтальмологии является острота 1,0 или выше. Любая острота зрения ниже единицы требует от офтальмолога усилий, чтобы разобраться, что мешает видеть лучше. Это могут быть оптическая проблема (то есть остаточная близорукость, появившаяся дальнозоркость, или недокорригированный или иатрогенный астигматизм) или проблема иного рода в области роговицы или иной части глаза. Кто-то посчитает для себя остроту зрения без очов 0,7 или 0,9 приемлемой и нормальной, а кто-то будет считать это ненормой (учитывая более высокую максимальную остроту зрения до операции).
21.1 Острота зрения должна указываться чётко, в виде одной цифры, например 0,6, или 0,7, или 1,0. Острота зрения, указанная через дефис (например 0,7-0,8) - неверная запись и означает, что врач не был уверен в определении остроты зрения.
21.2 В случае, если у вас имеется средняя-высокая миопия (от "минус пяти" и более), то единственным надёжным методом проверки остроты зрения является проверка её в хорошо подобранных по рефракции контактных линзах. Проверка в пробной оправе в этом случае является очень приблизительной и имеет склонность преуменьшать реальную максимальную остроту зрения. Это, однако, не выполняется в большинстве учреждений, и вы можете выполнить такую проверку самостоятельно в любой оптике с линзами. Это покажет более приближенный к правде максимальный потенциал после лазерной коррекции, чем пробная оправа с пробными линзами.
21.3 Если после операции на распечатке авторефрактометра имеются какие-то непонятные плюсы и минусы, это не означает автоматически, что что-то пошло не так. Важна только ваша максимальная острота зрения с коррекцией. Если стёкла, подставленные согласно авторефрактометрии, значительно улучшают вашу остроту зрения, тогда это может иметь значение.
22. Не всегда вам прямо скажут, что ваша острота зрения ненормальна. Возможна ситуация, где ваша максимальная острота зрения (т.е. с самой лучшей коррекцией очками или линзами) ДО операции или ПОСЛЕ операции будет записана неверно.
23. Если до операции вам “занизили” остроту зрения – после операции вам нелегко будет доказать, что до операции с очками или линзами вы, вообще-то, видели лучше.
24. Если после операции вам “завысили” остроту зрения – вас будут уверять, что вы видите единицу (1,0), хотя на вашей собственной распечатанной домашней табличке или на табличке в оптике или поликлинике вы ясно будете понимать, что до единицы вы не дотягиваете. Однако, помните, что такое возможно и в норме: при разном освещении, на разных таблицах и на разных расстояниях глаза видят по-разному, и это нормально. Полезнее всего сравнивать остроту зрения до операции и после операции в одном и том же месте. Например, если не в лазерной клинике, то в соседней оптике.
25. Важно ДО операции удостовериться, что глаза у вас с максимальной коррекцией видят одинаково (или наоборот, по-разному). То есть, всегда знайте максимальную остроту зрения каждого вашего глаза в отдельности, чтобы не выглядеть глупо после операции, когда при малейшей разнице между глазами ваш доктор будет говорить вам, что у вас всегда так и было.
26. Прежде чем согласиться с доктором, что это вы просто головой нездоровы, а с глазами у вас на самом деле всё в порядке – получите альтернативное мнение в другой клинике (или, например, в двух). Не обязательно в лазерной клинике. Можете начать хоть с оптики (или поликлиники). Измерить остроту зрения и выполнить авторефрактометрию, и оценить насколько данные последней соотносятся с данными остроты зрения, и помогают ли стёклышки видеть лучше – смогут и там.
27. Несмотря на большое число подводных камней, помните: хирургу выгодно, чтобы вы ушли от него довольным/ой и рекомендовали его своим друзьям. Позвольте ему участвовать в решении вашей проблемы и помогайте ему в этом.
28. Учтите, что издревле в рефракционной хирургии существует практика отказа в операции пациентам, в случае если есть сомнения в их способности реально воспринять будущие послеоперационные результаты. Есть большой шанс, что, прочитав эту заметку, и поназадавав все эти вопросы, вы так и не сможете дойти до операционного стола. Мимикрируйте, притворитесь неперфекционистами.
Удачи!
