Итак, ишемия миокарда и прочее.
Жило было сердце первые 40 лет в грудной клетке пациента. И что-то оно решило резко умереть у человека. Сказала пациенту: «Братан, я всё, короче, дальше сам как-нибудь.», - передав послание носителю в виде загрудинных болей длительностью от часа. Такое состояние скорая помощь называет ОКС, и этот диагноз надо снять спустя час после его установки.
Что происходит в сердце?
В его мышце возникает очаг некроза. Еще чаще это ЛЖ. Причины говорить не буду, они понятны. Этот самый очаг имеет 3 слоя: некроз, зона ишемического повреждения, зона ишемии. Некроз не генерирует импульсы, зона ишемического повреждения генерирует, но хреново и в извращенной форме, здоровая зона работает в обычном режиме.
Зона некроза (а), повреждения (б), ишемии (в) при инфаркте миокарда. Показаны изменения ЭКГ при различном расположении электрода на передней грудной стенке. [В. Н. Орлов. Руководство по электрокардиографии]
Именно потому, что очаг ишемии хреново передает импульсы, наши электроды на грудных отведениях регистрируют неправильную картину ЭКГ. И поэтому мы можем почти уверенно сказать, где произошел абзац у пациента. В здоровых участках, которые остались живы, у нас будет адекватная картинка, а над пораженным – нет.
В сердце есть 3 слоя снизу-вверх (от полости к наружным слоям): эндокард, миокард, эпикард.
Ишемия миокарда.
Тут надо сделать оговорку, что зубец Т будет очень высоким или очень глубоким. Его еще, при таких состояниях, называют «коронарным» Т.
1) Изменение формы и полярности зубца Т
2) Т высокий в грудных отведениях
3) Т (-) говорит об ишемии ЛЖ (трансмуральной или субЭПИкардиальной) – «коронарный» Т.
4) Т (+) говорит об субЭНДОкардиальной ишемии – тоже «коронарный» Т
5) Т +/- (двухфазный) рисуется на границе ишемического повреждения и самого некроза (инфаркта)
По разделу темы ишемии мы смотрим почти все признаки в грудных отведениях. Итак.
Ишемическое повреждение.
Там, где клетки кое-как еще живы и что-то генерят. Они еще могут в импульсы и создании электросилы. Это обратимая ситуация. Ткани еще можно спасти реперфузией.
1) Если очаг некроза субЭНДОкардиально - ↓ (депрессия) ST
2) Если очаг некроза субЭПИкардиально - ↑ (элевация) ST
Инфаркт (некроз) миокарда [ИМ].
Инфаркт миокарда – он как пидр, мужского рода в русском языке, поэтому у нас в больнице его называют еще Иван Михалыч по первым буквам. И это тот еще пидрила. «Вот оно чё, Михалыч!?» [цитата НАША RUSSIA]
Должен заметить, что инфаркт имеет свою динамику развития. Классические признаки инфаркта, которым часто пичкают на парах в институте и, даже, в медучилище – это вам рассказывают картину острейшей стадии (монофазная кривая или совсем трэш «кошачья спинка»). Эту картину видит чаще всего коллеги из скорой помощи и то не всегда. Я об этом чуть ниже расскажу.
• Нетрансмуральный ИМ – ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q:
1) Глубокий большой Q в грудных отведениях
2) QRS в грудных отведениях будет по типу QR (как на картинке) или Qr
3) В грудных отведениях Q большой, а R не большой
• Трансмуральный ИМ – ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС QS
1) Грудные отведения QRS выглядят как QS
2) Грудные отведения выглядят как QR – это переходная зона от некроза к ишемическому повреждению
Хочу, чтобы вы поняли одну очень важную вещь. Об этом не говорят в институте и в учебниках по ЭКГ. В ситуациях, когда произошел трансмуральный ИМ, есть еще один важный признак. Начиная с острой стадии, в конкретных грудных отведениях вы не найдете зубца R, потому что ткань умерла и потеряла способность генерить зубец R. Там будет только QS.
Как определить локализацию очага некроза (следите за пальцами):
V1-V3 - переднеперегородочная
V3-V4 – передняя стенка и верхушка
I, aVL, V5-V6 - переднебоковой
II, III, aVF – нижний
II, III, aVF, V5-V6 – распространённый ИМ
Заднебазальный ИМ:
• R V1-V3 высокий (в норме не очень высокий)
• ST выше или ниже изолинии (зависит от места, см ИШЕМИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ)
• V7-V9 признаки – патологический Q или QS
ЭКГ с ИМ с ходом времени претерпевает определенные изменения. Начинаясь от ангинозного приступа загрудинных болей от часа и больше, заканчивая Иван Михалычем.
Различают несколько стадий:
1) Острейшая, стадия повреждения (от нескольких часов до 1 - 3 сут.)
2) Острая (1-3 недели)
3) Подострая (1-3 мес)
4) Рубцевание
Изображение каждой из стадий я приложил на картинке ниже после описания.
Стадия повреждения (острейшая).
Острое нарушение коронарного кровообращения привело к усилению трансмурального ишемического повреждения, в центре которого появляется зона некроза трансмурального и нетрансмурального характера (Стадии ИМ под цифрой 1 на рисунке).
ЭКГ признаки
1) ↑ (элевация) ST, сливается с зубцом Т (+)
2) Патологический зубец Q (непостоянный признак)
Острая стадия.
Часть волокон в состоянии ишемического повреждения умирает, а часть восстанавливается, переходя из повреждения в ишемию.
Зона некроза увеличивается и из нетрансмуральной становится трансмуральной. Зона ИМ увеличивается (Стадии ИМ под цифрой 2, 3, 4).
ЭКГ признаки:
1) ↑ (элевация) ST
2) Коранарный Т (-)
3) Патологический Q/QS
Подострая стадия.
Стабилизация размеров зоны некроза и исчезновение зоны ишемического повреждения, потому что к последней подобралось коллатеральное кровообращение. Таким образом остаются только зоны ишемии и некроза. Но это не значит, что всё хорошо, зона ишемии присоединила к себе тот объём тканей, что находился под ишемическим повреждением в ранних стадиях. А это значит, что вокруг некроза зона ишемии увеличивается в размерах. (Стадии ИМ под цифрой 5, 6)
ЭКГ признаки:
1) ST на изолинии
2) Коронарный Т (-) – очень глубокий из-за ишемии
3) Патологический Q/QS
Постепенно зона ишемии ограничивается. Уменьшается глубина зубца Т, в последствии он может стать сглаженным (вровень с изолинией) или даже (+). Остается только Q/QS, он никуда не исчезнет, как штамп в паспорте о браке и разводе.
Рубцовая стадия.
Не буду углубляться и говорить, что тут происходит – рубцевание. Рубец не возбуждается, не проводит ток, вообще ничего. Поэтому над ним просто фиксировано стоит патологический Q/QS, ST на изолинии. (Стадии ИМ под цифрой 7, 8, 9, 10)
Следы перенесенного инфаркта (Стадии ИМ под цифрой 9, 10). Цифра 9 – эту картину можно наблюдать в отведениях I II III aVR aVL aVF. Под числом 10 – это стандартная картина для грудных отведений V1 – V6. Эти циклы (9, 10) часто идут вместе.
Сейчас я должен кое-что выделить. ИМ бывает с подъёмом сегмента ST (ИМпST), а бывает без подъёма сегмента ST (ИМбST). Если ИМпST соответствует картине стадий, что описаны выше, то со вторым есть нюанс. Если ИМбST, то это не значит, что сегмент ST будет на изолинии, он может быть и ниже изолинии, также важно при этой картине заподозрить заднебазальный ИМ.
Еще один нюанс, он может показаться взаимоисключением вышесказанного, но эту мысль просто надо иметь в виду и не зацикливаться. Любой инфаркт связан с подъёмом сегмента ST. Если вы его не увидели при записи классической ЭКГ, то это не значит, что подъёма и вовсе нет. Вам просто нужно лучше «копать» больного. В этой ситуации, когда вы не нашли подъёма сегмента ST сами, то вам помогут его найти врачи функциональной диагностики. Мы владеем особыми методиками регистрации ЭКГ. Так что всегда выручим.
Стадии ИМ описание номеров представлено в тексте выше.
ИМ нижнезаднебоковой скорость 25 мм.
ИМ острейший переднебоковой. Скорость 25 мм
Мелкоочаговые ИМ.
Изменения на ЭКГ появляются после длительного приступа стенокардии. Через 3-5 недель картина может нормализоваться.
ЭКГ признаки:
1) ↓ (депрессия) ST
2) Т (-) или +/- (больше отрицательный)
3) Т (+) высокий V1-V3 (необязательно)
Стенокардия.
Суть таже, что и при мелкоочаговом ИМ, но нормализация картины наступает уже через 30 мин – час.
ЭКГ признаки:
1) ↓ (депрессия) ST
2) «Коронарный» Т (-) или (+)
Аневризма сердца.
Это патологическое выбухание стенки сердца. Возникает на 2-3 неделе после трансмурального ИМ. Вот прям на месте некроза и появляется. Когда острая стадия переходит в стадию рубцевания, то аневризма становится хронической.
ЭКГ признаки:
1) QS комплекс
2) ↑ (элевация) ST
3) Т (-)
В отличии от простого ИМ, при аневризме ST не возвращается на изолинию – застывшая кривая. Этот признак навсегда останется в сердце. Для подтверждения данного диагноза требуется, чтобы при пациенте были ЭКГ с предыдущих медосмотров и госпитализаций (хоть какие-нибудь). Если ничего нет, то врачи функциональной диагностики потащат его на ЭХОКГ и там поставят диагноз.
Аневризма левого желудочка. Как видите, картина очень напоминает острую стадию ИМ. Иногда под этим может скрываться еще гипертрофическая кардиомиопатия (ОЧЕНЬ РЕДКО).
