Стопы

Картинка не совсем правильная, потому что тут стопа без нагрузки, не нашел другого качественного снимка, но суть ясна.

1 степень: h = 35-25мм, a = 130-140;

2 степень: h = 24-17мм, a = 141-155;

3 степень: h = менее 17мм, a = более 155;

Снимок поперечного свода делается в прямой проекции, определяется угол отклонения 1 плюсневой кости относительно 2.

Тут может возникнуть недопонимание. Если с продольным сводом все ясно и мы измеряем именно его высоту, то здесь мы измеряем не высоту свода, а степень расхождения плюсневых костей. Это связано с тем, что в норме поперечного свода во время нагрузки стопы нет. Под нагрузкой арка поперечного свода исчезает, плюсневые кости становятся вряд. Помните, как устроен поддерживающий аппарат поперечного свода? Это в основном межплюсневые связки и мышца приводящая большой палец. Т.е. структуры, направленные поперечно относительно плюсневых костей. Их ослабление вызывает не столько уплощение, сколько расхождение плюсневых костей как веер (важный момент для понимания Hallux valgus и деформации Тейлора).

1 степень: b = 10-12

2 степень: b = 15-30

3 степень: b = 30

Так же можно разделить плоскостопие на врожденное и приобретенное. Плоскостопие почти всегда врожденное. Реже оно возникает на фоне постоянной перегрузки и нерациональной обуви. Самый частый вариант приобретенного плоскостопия – это снижения высоты сводов во время беременности. Происходит гормональная перестройка, которая ведет к размягчению соединительной ткани, в т.ч связок и хрящей (кстати, поэтому иногда возникает такая патология беременных, как симфизит. Организм готовит таз к родам, увеличивая таким образом подвижность костей таза. К сожалению, иногрда от этого страдает весь организм, т. е. Размягчается вся соединительная кань, а значит и связки стопы. Плюс резкое увеличение массы тела и смещение центра тяжести кпереди. Все это приводит к тому, что связки стопы ослабевают и больше не могут в полной мере сопротивляться нагрузке. Это приводит к расхождению плюсневых костей (см. Hallux valgus и деформация Тейлора).

Чем же плохо плоскостопие? Самый очевидный вывод – это уменьшение амортизации. Как на машине срезать пружины (чем выше горы, тем ниже приоры, правда?). Это вызывает перегрузку суставов и позвоночника. Что еще? Натяжение плантарной фасции, возникающее из-за относительного удлинения стопы за счет уеличения угла продольного свода. Натяжение фасции вызывает плантарный фасциит и пяточные шпоры. Так же возникают отклонение 1 плюсневой кости – это Hallux valgus, отклонение 5 плюсневой кости – деформация Тейлора, за счет расхождения плюсневых костей под действием их расхождения плюсневых костей. Есть еще одна проблема: вальгусная деформация голеностопного сустава (из-за уменьшения высоты продольного свода). Теперь понимаете, почему плоскостопие – это ключ ко всему? Не волнуйтесь, мы подробно разберем эти патологии отдельно.

Плантарный фасциит

По сути – это микронадрывы плантарной фасции из-за ее перерастяжения. Во время уменьшения высоты продольного свода возникает удлинение стопы, а значит взаимоудаление точек прикрепления фасции, как следствие ее перерастяжение.

Проявляется он болями по подошве стопы.

Наиболее часто надрывы фасции возникают у прикрепления к пятке. Происходит это из-за трапециевидной формы фасции. Она шире у прикрепления к плюсневым костям и Уже у прикрепления к пятке, что вызывает концентрацию энергии у пятки.

Возникает то, что называется пяточная шпора. Т.е. пяточная шпора – это частный случай плантарного фасциита. Ее выделяют отдельно только благодаря рентгенологической картине.

Микронадрывы не проходят бесследно для организма, они не просто вызывают боль, а запускают воспалительный процесс в местах разрывов. Это защитная реакция организма, так он пытается восстановить разорванную фасцию. Если организму долго не удается восстановить разрыв, он не находит ничего лучше, чем заместить связку в области разрыва костью. (Если копнуть глубже - это конечно же не кость в общем смысле, но суть та же). Такая ткань наименее требовательна к питательным веществам и будет прочнее, поэтому это пожалуй самый логичный выход. Получается, что пяточная шпора это никакой не шип, который врезается в мягкие ткани и вызывает боль, а окостеневшая связка, и сама по себе шпора не вызывает боль, кость не может болеть. Это просто рентгенологическое проявление длительного воспалительного процесса в плантарной фасции. Поэтому идеи по поводу «срубания» этого «шипа» беспочвенны.

Лечение будет заключаться в первую очередь в укорочении стопы. Как этого можно добиться? Поднять свод ортопедической стелькой, тем самым уменьшив угол, а значит устранив причину удлинения стопы. Иногда этого недостаточно, что бы побороть боль, т.к. боль возникает из двух компонентов: первый, это непосредственно надрыв. Такая боль возникает после длительной ходьбы. Второй, это воспаление, такая боль беспокоит утром или после небольшого отдыха и проходит во время ходьбы. Таким образом, боль после ходьбы характерна для начала заболевания, а утренняя боль это уже длительный процесс.

Воспалительный компонент может запускать себя сам. Т.е. даже устранив причину, вызвавшую воспаление, оно не проходит из-за возникновения порочного круга, при котором воспалительные цитокины постоянно поддерживают этот процесс. На помощь приходят НПВП и в тяжелых случаях местное введение ГК, т.н. Блокада (самый распространенный препарат для этих целей – Дипроспан). Это группы противовоспалительных препаратов, которые подавляют воспаление. Вывод такой: начинаем со стелек, если не помогают – НПВП, если не помогает – ГК местно. Стельки остаются пожизненно, даже после устранения болей для профилактики.

Вальгусая установка стоп

Вальгусная деформация голеностопного сустава не всегда рассматривается как патология. У детей до 2-3 лет это норма, ввиду этапов формирования сводов. Как раз до этого возраста продольный свод заканчивает свое формирование. Это не значит, что свода до этого возраста нет. Просто все пространство под ним заполнено подкожно-жировой клетчаткой, выполняющей роль естественной стельки.

Как происходит отклонение? Представьте, что продольный свод стопы стоит на домкрате. В таком положении стопа стоит правильно. А теперь мы опустим домкрат. Стопа начинает заваливаться на сторону опущенного домкрата из-за потери высоты под продольным сводом.

На картинке зеленая волнистая линяя - это проекция продольного свода относительно пятки (вид сзади). Красный квадрат - это наш домкрат, а черным я изобразил подошвенную часть пятки.

Длительное нахождение стопы в таком положении и постоянная нагрузка на нее ведет к перерастяжению связочного аппарата, вызывая необратимые изменения в стопе.

Вопрос лечения тут очень неоднозначный. До сих пор нет единого мнения по лечению деформации стопы в детском возрасте. Я могу только выразить свою точку зрения, основанную на личном опыте и исследованиях, хотя есть многие исследования и опыт коллег, отличающийся от моего взгляда.

Обувь на первый шаг – это изначально необоснованная вещь, ввиду присутствия естественной стельки (подкожно-жировой слой под сводом) и уж тем более нельзя рекомендовать обувь с супинатором на этот возраст по, тем же причинам. Тактика выжидательная.

После 2-3 лет при сохранении завала стопы применяется физиотерапия, ЛФК, тейпирование, обувь с супинатором и жестким задником. После 5 лет рассматривается необходимость изготовления индивидуальной стельки. В более позднем возрасте определяется необходимость оперативного лечения. В отдельных случаях операция рассматривается на более ранних сроках. С операцией или без, стельки остаются пожизненно.

Важно понимать, что стельки ничего не корректируют. Их надо рассматривать не как корректоры, а как протезы, протезы сводов. Т.е. пока стопа на стельке своды подняты, без них - опять завал. Стельки и супинаторы в обуви в детском возрасте применяются для недопущения необратимой деформации стоп, а не для коррекции высоты свода. Т.е. мы имитируем свод, пока ребенок проходит лечение, что бы не перерастягиваь связочный аппарат. Мы никак не можем повлиять на развитие костно-связочно-мышечного комплекса, это закладывается изначально в утробе. Поэтому применение жестких стелек не только бессмысленно, но и вредно. Стопа должная работать, только в таком случае мышцы голени, удерживающие стопу и мышцы в самой стопе работают и, следовательно, развиваются. Необходимы полужесткие стельки, позволяющие стопе, а значит мышцам работать. Физиотерапия, в свою очередь, дает улучшение метаболизма в мышцах стопы и голени, помогая их развитию.

Отдельно хочу сказать про ношение обуви с высоким берцем. Такая обувь исключает движение в голеностопном суставе, последствия понятны: неработающий голеностоп, а значит неработающие мышцы голени и, как следствие, недоразвитие этих мышц.

Рациональная обувь для детей до 3 лет — это жесткий задник, широкий нос, отсуттствие грубых швов внутри ботинка и небольшой каблук до 0.5-1 см. Иногда производитель делает отдельно прошитую подушечку, идущую практически вровень с остальной подошвой, это допустимо. Поле 3 лет то же самое, но уже с супинатором. Если принято решение о ношении стельки, то супинатор должен быть либо съемным, либо должен отсутствовать вовсе. Идеально для установки своей стельки, когда стелька с супинатором снимаются. Тогда при установки своей стельки не будет скрадываться пространство в обуви.

В более позднем возрасте и у взрослых вальгуное положение корректируется только индивидуальными стельками, но и о рационально обуви не стоит забывать. С индивидуальными стельками самое главное = это жесткий задник. Он дополнительно удержит пятку от сваливания.

Вальгусная деформация пальца (Hallux valhus) и деформация Тейлора

Рассмотрим их вместе, потому что это братья-близнецы. Что это за звери? Помните что происходит при поперечном плоскостопии? Плюсневые кости расходятся веерообразно. Это приводит к тому, что крайние плюсневые кости (1 и 5) начинают выпирать по бокам. Внешне мы видим появление «косточек» у большого пальца и мизинца.

В свою очередь пальцы так же отклоняются. Это происходит из-за тяги сухожилиями мышц, которые прикрепляются к этим пальцам. Плюссневые кости образуют с пальцами суставы (плюсне-фаланговые). Плюсневая кость отклоняясь приводит к тому, что палец пытается уйти вместе с ней. Но сухожилия, стараются удержать его на месте. Происходит это на последних стадиях поперечного плоскостопия, а такие стадии не бывают изолированными, т.е. мы никогда не говорим о поперечном плоскостопии на таких стадиях отдельно, это комбинированное плоскостопие, т.е. Страдает и продольный свод, а значит стопа удлиняется, а значит сухожилия, как и плантарная фасция, находятся в натяжении и еще больше утягивают палец за собой.

Разница между Hallux valgus и деформацией Тейлора лишь в том, что большой палец отклоняется кнаружи, а мизинец кнутри.

Лечение ТОЛЬКО оперативное. Профилактика — стельки. На операциях я не буду останавливаться, их великое множество. Оперируя эти патологии обычно их комбинируют и вам не нужно утруждаться, вникая в них. Суть их заключается в коррекции положения основы деформации — отклонения плюсневых костей, их «ставят на место». Послеоперационный период заключается в ношении специальной обуви около 1,5 месяцев. Т.е. Вы можете ходить на своих двоих практически сразу после операции, поэтому часто оперируют сразу две стопы. Швы снимают на 12-14 сутки. Впоследствии — ношение стелек.

Забыл сказать про молоткообразную деформацию пальцев. Суть та же. Мышцы тянут за палец, но из-за центрального положения этих пальцев (2-4, чаще 2,3 пальцы) они не отклоняются, а сгибаются.

Наверное вы уже поняли, что все корректоры, бандажи и другие приспособления, направленные на устранение этих деформаций абсолютно бесполезны для лечения. Но они могут помочь снять болевой синдром до операции или если вам очень не хочется ложиться на операционный стол. Боль при этих патологиях возникает из-за нарушения соотношений в суставах. Суставные поверхности смещаются относительно друг-друга, а значит во время движения хрящи истираются, частички их попадают в сустав, вызывая воспаление и боль. Воспаление в суставе вызывает бурсит — это воспаление суставной сумки, которая окружает каждый сустав и вырабатывает синовиальную жидкость (жидкость, которая «смазывает» сустав и питает хрящ). От этого сумка сустава вырабатывает большое количество жидкости, что увеличивает ее размеры. Визуально мы видим покраснение вокруг сустава и еще бОльшее увеличение «косточки». Когда человек говорит, что он поборол «косточку» без операции, он имеет ввиду, что поборол воспаление и капсула сустава не выпирает, а значит визуально косточка становится меньше.

На постоянную носку применяются межпальцевые корректоры. Иногда палец настолько долго находиттся в неправильном положении, что он не выгибается куда надо, это состояние называется «ригидный палец». На помощь приходят ночные ортезы. Они насильственно растягивают суставную сумку, немного увеличивая подвижность пальца, а значит возможность его коррекции.