Если описывать процедуру простым языком, то в вену (обычно бедренную) вводится тонкая гибкая трубочка и далее по направлению движения крови она проталкивается ближе и ближе к сердцу, пока через клапаны не попадёт в правое предсердие и затем в правый желудочек. Также есть вариант катетеризации через артерии (обычно тоже бедренную), тогда катетер можно довести до левого желудочка.
Зачем это нужно? Во-первых, можно измерить давление внутри сердца и оценить сократимость стенок, что важно при развитии сердечных патологий. Во-вторых, через катетеры вводят лекарства и другие вещества, устанавливают стенты и удаляют тромбы.
Операция сейчас довольно рутинная, но в 1929 многие отказывались верить, что она возможна на людях. Но не Вернер Форсман, который вдохновился работой 1862 года, где Огюст Шово и Этьен-Жюль Маре провели подобную операцию на лошади. Я кстати нашла оригинал их статьи и там всё на французском, но зато легко узнаётся график изменения давления в желудочке. Форсман решил, что таким же способом катетеризацию можно провести и на людях. Заведующий отделением не согласился и запретил это делать, однако Форсман твёрдо решил проверить свою гиотезу. Он подговорил медсестру ассистировать ему и, хоть она и настаивала, чтобы операция была проведена на ней, он провёл её на себе. Форсман взял мочевой катетер и ввёл себе в локтевую вену, а затем под контролем рентгена довёл катетер до правого желудочка. Операция прошла успешно и Форсману даже разрешили повторить её на одном пациенте. Тем не менее, нарушение дисциплины плохо сказалось на карьере и в конечном итоге ему пришлось уйти из кардиологии в урологию, а метод катетеризации какое-то время применялся для введения контрастного вещества для ангиографии.
Работы Форсмана попались на глаза двум американским врачам. Андре Фредерик Курнан и Дикинсон Ричардс решили усовершенствовать методику. Они изменили конструкцию и материал катетера и пациенты могли находится с ним более 24 часов подряд. В своих работах они описали как с помощью внутрисердечного катетера можно измерять давление и сердечный выбор, определять оксигенацию и нарушения работы клапанов. И после их исследований катетеризация сердца вошла в массы.
В 1956 году Форсман, Курнан и Ричардс были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине. Для меня примечательно то, что работа началась с опытов французов, перешла к немцам и была допилена американцами. И на мой взгляд именно так и должна работать наука. Именно поэтому она должна быть максимально открытой и доступной всем желающим. Закрываться в себе контрпродуктивно для человечества.
А ещё мне интересно, много ли сейчас учёных в биомедицине, которые настолько верят в свои идеи и результаты, что готовы применить их на себе? Форсман вот не сомневался.
80 лет. Сердечница. Пережила инфаркт в 2008, переболела короной в 2020 и выжила. Из-за сердца попадала в больницу пару раз в год. Всегда бодрячком, ко всем окружающим с теплотой, всю жизнь работала преподавателем тех дисциплины в вузе, каждый год уже лет двадцать ездит с подругами на курорты МинВод. Купил ей кроссовки, отнекивалась, но по чуть-чуть иногда ходит с палками в качестве физры. Нынешнее обследование показало, что "забилась" одна из артерий. Врачи называют это окклюзией, нарушение проходимости сосудов из-за закупорки или повреждения их стенок и сказали что мозг питается через другие кровеносные сосуды, чтоб компенсировать потери. Погуглил, большая вероятность инсульта/кончины и пр. Операцию на артерию делать в таком возрасте наверное уже поздно? Сижу, 48 летний мужик и думаю, к чему готовится... Кто-нибудь сталкивался? Пить статины и много ходить пешком? Как можно продлить жизнь близкого человека?
Честный, невероятно интересный и очень личный рассказ о деле всей жизни – вот как можно охарактеризовать эту книгу. Вы станете свидетелем того, как развивалась медицина последние 200 лет и как человечество перешло от операций без анестезии к внедрению электрических насосов в человеческое сердце.
«Моя книга о кардиохирургии похожа на триллер, но с гораздо, гораздо бо́льшим числом трупов», – так отзывается автор о своей четвертой книге.
"Это неопасная операция. Ни один хирург не умер, проводя ее!" Марк Равич (американский хирург, пионер торакальной хирургии)
Книга для любителей медицинского экшена нон-фикшена) История развития хирургии в целом и конкретно кардиохирургии. Минимум рефлексии, максимум действия и поисков решений. Врачи и ученые во всей своей неоднозначной и устрашающей красе. Рассказы, от которых становится не по себе. Торжество человеческих мысли, отваги и умения. Очень много имён и технических описаний операций. Не самая простая для усвоения, но безусловно интереснейшая книга.
Хотелось бы подсветить очень большую и в то же время сложную тему, с которой, к сожалению, сталкиваются многие родители детей с ВПС. Единственный желудочек сердца (ЕЖС). Это целый ряд различных пороков, которые объединяет одно - сложный хирургический подход. В этой патологии можно выделить несколько основных ВПС, которые могут комбинироваться между собой.
Отдельной темой будет паллиативный подход (путь Фонтена), который применим к любому из ЕЖС. Здесь же я хочу подчеркнуть то, какие из вариантов ЕЖС могут корректироваться радикально - когда можно полностью восстановить анатомию сердца.
Введение
Всем известно со школьной скамьи, что сердце человека состоит из 4 камер – 2 предсердия, 2 желудочка. Кровоток осуществляется последовательно из предсердия в желудочек, из желудочка в магистральный сосуд и далее. Это строение появилось в результате внутриутробного развития из полой трубки, в которой разделения весьма условные (схоже со строением у рыб).
Это сердце человека в самой первой форме. Точно так же выглядит сердце у рыб - без разделения на камеры.
Далее трубка закрутилась и образовала камеры, но полость этих камер не имеет перегородок, и поток крови в них разделяется весьма условно. Это строение уже подходит для амфибий, но случается так, что с ним приходится жить и человеку.
Развитие сердца человека в первые недели внутриутробного развития от трубки до полноценно 4-камерного сердца, как мы его знаем из учебников биологии. RA LA - предсердия, RV LV - желудочки сердца.
На этапе, когда происходит какая-либо «поломка» в дальнейшем формировании сердца, организм пытается задействовать «план Б» и не останавливать процесс - найти такое строение, при котором кровь продолжит поступать из сердца в организм. Только загвоздка состоит в том, что после рождения не все решения оказываются действенными…
Единыйжелудочексердца
Когда желудочки сердца не разделяются перегородкой, формируется т.н. Единый желудочек сердца или один общий желудочек. Перегородка отсутствует либо полностью, либо существует ее малая часть (как правило, 1/3 от всей длины), и в таком случае вся кровь при попадании в желудочек смешивается и поступает без разделения и в легкие, и в системный кровоток.
"3-камерное сердце" на ЭхоКГ. RA LA - правое и левое предсердия, которые открываются в одну единую полость желудочка.
Отдельно стоит отметить разновидность порока, когда перегородка сформировалась и вроде как разделила полости, но в ней много дефектов разного диаметра, и сама перегородка словно решето или это принято называть «швейцарский сыр» (swiss cheese). Относительно проявлений и последствий для человека что единый желудочек, что «сырная» перегородка имею практически идентичный исход, так как в обоих случаях кровь беспрепятственно смешивается в полости желудочка.
Схематичный вид со стороны правого желудочка. Перегородка в множественных дефектах различного диаметра.
Хирургия. Пожалуй, это одна из наиболее «благоприятных» форм ЕЖС, так как существует путь к полной коррекции этого порока. При наличии даже малой части перегородки в большинстве случаев возможно разделить полости сердца, пришив единую заплату. Вот только крайне сложно выполнить её при полном отсутствии перегородки, так как нет внутренних ориентиров, которые позволили бы обозначить границу левого желудочка и правого. Также большой проблемой является то, что в норме сама межжелудочковая перегородка вносит большой вклад в сократительную способность сердца, и разделяя сердце большой заплатой существует большой риск получить 2 неполноценно работающих желудочка, которые не справятся со своей функцией. Поэтому в центрах, где практикуется радикальная коррекция таких пороков нередко выполняют поэтапную «септацию», то есть постепенно уменьшают дефект, пришивая несколько заплат, до полного разделения желудочков.
Пришита одна большая заплата с оставлением дефекта в ней, чтобы сохранить частично сброс между полостями
Одна из методик коррекции "сырной перегородки".
Атрезияодногоизклапанов
Атрезией называют «заращение» клапана. По тем или иным причинам внутриутробно поток через клапан был настолько мал, что его диаметр сужался до тех пор, пока отверстие перестало быть функциональным. Может существовать атрезия только 1 приточного клапана и 1 отточного клапана.
Атрезия приточных клапанов (между предсердиями и желудочками) – митрального или трикуспидального. Имеет различное множество сочетаний, но основным правилом является то, что чем меньше поток крови через клапан, тем меньше полость, в которую открывался этот клапан. Так при атрезии митрального клапана уменьшается полость левого желудочка, при атрезии трикуспидального – правого. При таких ситуациях «план Б» организма состоит в том, чтобы не заканчивать формирование перегородки между желудочками и наполнить обедненную полость. Тогда, несмотря на отсутствие клапана, полость обоих желудочков получает кровь, формируется вторая камера, которая хоть и уменьшенная, но помогает выполнять насосную функцию.
Кровь смешивается в предсердия, поступает в левый желудочек и распределяется в зависимости от градиента давления. Часть крови оттекает через дефект в гипоплазированную полость правого желудочка.
А вот когда «план Б» не срабатывает, и организм решает, что идет верным путем, тогда формируется перегородка, желудочки изолируются, и один из них просто зарастает вместе с отточным клапаном (аортальный или легочный). Таким образом, зарастает вся половина сердца, один из хорошо известных тяжелейших ВПС – синдром гипоплазии левых отделов сердца.
СГЛС. Митральный клапан атрезирован, полость левого желудочка в виде "кармана", оттока в аорту нет. При этом восходящая аорта значительно уменьшена в размерах.
Хирургия. К сожалению, ни одного метода, позволяющим выполнить радикальное устранение порока при атрезии приточного клапана не существует на сегодняшний день. Последствия заращения клапана настолько критичные, что мало просто «заменить» отсутствующий клапан. Поэтому все пациенты с этой патологией проходят путь паллиативной коррекции.
Атрезия отточных клапанов (между желудочками из магистральными сосудами) – легочного и аортального. Здесь ситуация опять же чуть более «благоприятная», так как полость желудочка получает свой поток крови и развивается, что создает предпосылки для выполнения радикальной операции по восстановлению нормальной анатомии сердца.
Хирургия. Атрезия легочного клапана встречается довольно часто, и в большинстве случаев удается открыть отверстие клапана и в последующем заместить его полноценным клапаном. Тем не менее, функция желудочка, который не мог выбросить кровь, восстанавливается постепенно после «открытия» и до этого времени необходимо сформировать дополнительные «пути обхода», чтобы постепенно нагружать желудочек.
Метод эндваскулярного "открытия" легочного клапана с восстановлением оттока с помощью баллона.
Что же касается атрезии аортального клапана, то тут ситуация сложнее, так как чаще всего это является одним из компонентов СГЛС и сочетается не только с истинной гипоплазией желудочка, но и магистрального сосуда (аорты). А простое «открытие» клапана в данном случае невозможно как технически (размер аорты достигает 1,5мм), так и физиологически.
Схема операции при СГЛС. Обращает внимание размер восходящей аорты (слева от PA - легочного ствола), уменьшенный на всем протяжении.
Гипоплазия желудочка
Под термином «гипоплазия» подразумевается, что полость желудочка недостаточна по размеру и объему и она неспособна перекачать весь необходимый объем крови. Как правило, гипоплазия формируется при нарушении строения одного из клапанов сердца по принципам, которые я описал выше – меньше поток, меньше полость. Крайне редко гипоплазия желудочка существует изолированно при отсутствии нарушения строения клапанов сердца.
Одной из характерных патологий является общий атриовентрикулярный канал (АВК), когда внутриутробно общий приточный клапан (через который кровь из общего предсердия течет в общий желудочек) не разделяется на два раздельных. Но сложность в том, что при наличии межжелудочковой перегородки (или ее части) клапан может иметь настолько неравномерную форму, что будет пропускать меньший объём крови в один из желудочков, формируя его гипоплазию.
Общий клапан открывается в желудочки, но правый желудочек (RV) выражено уменьшен в размерах
Хирургия. Во многих ситуациях гипоплазия правого желудочка не является препятствием для восстановления анатомии сердца и радикальной коррекции с одной лишь оговоркой – необходимо создать частичный «путь обхода желудочка», для того чтобы уменьшить нагрузку на маленький правый желудочек. Конечно основным условием должно быть наличие хоть какой-то полости, которая может функционировать.
А вот гипоплазия левого желудочка ситуация гораздо хуже, т.к. создать частичный обход невозможно. Существуют подходы для «реабилитации» левого желудочка, когда мы выполняем паллиативную коррекцию, но постепенно нагружая его объемом крови, в надежде, что он вырастит. Наверное, это самая спорная и индивидуальная часть ЕЖС, так как не существует ни четких критериев, ни методов контроля для нагрузки. Самый страшный момент состоит в том, что даже при получении, казалось бы, хорошей полости желудочка, со временем его функция угасает и мы вновь приходим к тому, что сердце не выполняет свою функцию полноценно.
Итог
Сложность ЕЖС в том, что помимо вышеперечисленных наиболее частых вариантов анатомия может включать в себя совершенно различные нарушения строения сердца, усложняя условия работы и ухудшая прогнозы для человека. Я обобщил наиболее важные компоненты этого порока и затронул в них особенности, когда возможно полностью исправить порок и восстановить анатомию сердца – выполнить 2-желудочковую коррекцию. Во всех случаях, когда полное восстановление невозможно или рискованно на данном этапе, выполняется паллиативная коррекция, которая заслуживает отдельного полотна и будет в следующей серии.
PS изображения подобраны из сети, при публикации картинок из личного архива придется ставить тег "жесть 18+"))
После года лечения супруги от последствий инфаркта поставили аневризму, сказали оперировать. Можно ли делать в любой клинике , или только по прописке? Может есть кардиохирург, кто может проконсультировать. Заранее спасибо.
Уважаемые пикабушники, хочу внести немного познавательного контента. Страшных медицинских картинок не будет, будут картинки познавательные.
Довольно часто после рождения ребенка педиатр выслушивает у него шум в сердце. Не передать словами какой это шок для родителей услышать: "у вашего ребенка шумы в сердце, надо сделать УЗИ", а во время УЗИ услышать "у вашего ребенка межпредсердный дефект/открытое овальное окно, нужно проконсультироваться у кардиохирурга". Стресс, слёзы и паника - так обычно описывают своё состояние родители, для которых каждое последующее направление врача отдаёт ударом молотка по голове. Начинаются поиски информации в интернете, истории других родителей, поиск лучших клиник и специалистов...
Я постараюсь обобщить информацию и сделать своеобразный "гайд" - что это за порок, надо ли его оперировать, когда и как его оперируют, и самое главное - что делать родителям?
Часть 1. Открытое овальное окно
Очень важно разделять два понятия - дефект межпредсердной перегородки и открытое овальное окно. Открытое овальное окно (далее ООО) это нормальная анатомическая особенность нашего сердца во время развития в утробе. Так как легкие у плода не функционируют, а соответственно кровь в них поступает в минимальном объеме, то и течет она по большей части "в обход" через овальное окно. После рождения у большинства людей окно закрывается и зарастает, но оно может и оставаться открытым, тогда через него кровь продолжает сбрасываться в очень небольшом объеме. По различным статистическим данным до 25% условно здоровых людей живут с ООО. На работу сердца и функциональную нагрузку это не имеет никакого влияния, и потому ООО не является врожденным пороком сердца, а соответственно не требует никакого хирургического вмешательства.
УЗ картинка ООО. RA - правое предсердие, LA - левое предсердие. Видно, что ООО представляет собой заслонку, которая "приподнимается" и происходит сброс крови в левое предсердие.
НО! Взрослые люди с риском тромбообразования (разрешите не перечислять), а также те, у которых имелись/проявились неврологические проблемы (транзиторные ишемические атаки - "короткий" инсульт) должны проверить своё сердце на наличие ООО. До 40% ишемических инсультов вызваны попаданием тромбов через ООО. Вышеперечисленные группы людей могут иметь показания для закрытия ООО. Также сейчас проводятся исследования по "профилактическому" закрытию ООО у группы людей с риском тромбообразования, некоторые результаты даже показывают предпочтительную хирургию по сравнению с медикаментозной профилактикой. Но сугубо на мой взгляд, профилактическая хирургия звучит немного странно. Будем посмотреть, как говорится.
Закрытие ООО операция не такая частая, как закрытие ДМПП, в связи с тем, что показания для вмешательства появляются довольно нечасто. Однако её редкость не обусловливает сложность, напротив - технически она схожа с одной из самых частых эндоваскулярных операций - закрытием межпредсердного дефекта. Ни в коем случае это не открытая хирургия! Эндоваскулярная операция предполагает прокол в бедренной вене (как правило) и закрытие ООО специальным устройством под контролем рентгена. Это конечно не амбулаторная хирургия, но на следующий день-два пациент выписывается домой и ведёт привычный образ жизни.
Устройство для закрытия ООО. Представляет из себя 2 диска, которые фиксируются по обе стороны от окна.
Часть 2. Дефект межпредсердной перегородки
А вот дефект межпредсердной перегородки (далее ДМПП) уже является врожденным пороком сердца, на то он и носит грозное название "дефект".
Если при ООО кровь сбрасывалась через заслонку, то при ДМПП имеется дефицит ткани, который не позволяет полностью прикрыть перегородку. Размеры и анатомия дефекта бывает самая разнообразная, но наиболее часто это дефекты в области овального окна, они же центральные. В зависимости от того сколько ткани "не хватило" и какой поток сбрасывается, мы можем определить размеры дефекта.
1) Небольшие дефекты - очень часто могут оказаться всего лишь открытым овальным окном. Особенно у детей УЗИ специалист может обозначить ООО, как небольшой дефект, и лучше это будет так, а не наоборот, т.к. при ДМПП данные УЗИ дополнительно оценит кардиохирург и обозначит тактику, а ребенок будет наблюдаться. Да, такие дефекты имеют свойство закрываться сами собой или же переквалифицироваться в ООО, как минимум. Сколько радости приносит родителям заключение о том, что дефект закрылся спустя год-два! :)
2) Большие дефекты. Большие дефекты увеличивают объем крови в легких, вот тут уже шансы на спонтанное выздоровление уменьшаются. Дефект может увеличиться с ростом ребенка, но не от того, что тканей становится меньше, просто растягивается предсердие, в которое поступает избыточный объем крови, либо растягивается и истончается часть перегородки, которая частично прикрывала дефект. Кстати, при растяжении части перегородки это описывают как аневризму межпредсердной перегородки. Не надо пугаться этого в заключении, такая аневризма не разрывается, не лопается, это просто тонкая растянутая перегородка.
Нет заслонки, как при ООО, виден большой дефект. RA - правое предсердие, LA - левое предсердие
3) множественные дефекты или сетчатый ДМПП. Это тоже не тот случай, когда мы ждем спонтанного закрытия. Тут в перегородке появляются несколько дефектов разного размера, также эти дефекты могут быть в аневризме перегородки, либо же они могут сочетаться с ООО. Сетчатый ДМПП не утяжеляет состояние, это просто анатомическая особенность порока.
Сетчатый ДМПП, несколько больших сбросов в разной части перегородки, а посередине перемычка - остаток перегородки. RA - правое предсердие, LA - левое предсердие
Как правило, детское сердце может хорошо компенсировать объем, который поступает в правое предсердие (затем в легкие), поэтому нередко мы встречаем взрослых и пожилых людей с ДМПП. Понятно, что чем дольше мы сохраняем сброс, тем выше риск того, что легкие в ответ на такой объем крови подвергнутся необратимым изменениям (легочная гипертензия), но в случаях с ДМПП это случается крайне редко. В связи с этим, у детей нет никаких жалоб, связанных с нагрузкой на сердце, и появляются они только при значительном расширении предсердия или очень больших дефектах.
Первое что родители должны сделать, когда у ребенка заподозрили ДМПП по УЗИ - обратиться к кардиохирургу или детскому кардиологу, чтобы они 1) оценили значимость дефекта и 2) определили что будем делать дальше. А тут уже два пути.
Наблюдаем +- медикаментозная терапия (витаминки и немного мочегонные). Когда ребенку меньше 1 года, а вдобавок ко всему он отлично набирает в весе, или же мы видим небольшой ДМПП и не можем точно сказать не ООО ли это. Тогда лучшее, что мы можем это подождать до 3-4 лет (иногда и дольше, зависит от динамики). К этому возрасту дефект может закрыться сам, а в другом случае можно выполнить его закрытие без открытой операции.
Операция. При больших или сетчатых дефектах, когда мы не ожидаем их спонтанного закрытия, необходима хирургия. Главные вопросы - когда и как? Подавляющее большинство детей не нуждаются в закрытии ДМПП до 1 года (выше написал почему), НО! некоторые дети (особенно с генетической патологией или недоношенные) очень плохо компенсируют перегрузку, поэтому у них ДМПП может привести к стремительному расширению правых отделов сердца и повышению давления в легочной артерии. Это те случаи, когда мы можем рекомендовать закрыть дефект раньше во избежание нежелательных вторичных изменений в сердце. Существует 2 наиболее современных метода закрытия ДМПП: открытая операция через малый доступ (миниинвазивная) и эндоваскулярная операция. Для взрослых любителей прикоснуться к sci-fi хирургии существует робот-ассистированная хирургия, которую никому не могу рекомендовать.
Эндоваскулярная операция. Сейчас до 90% ДМПП закрываются через прокол в ноге, как я описывал выше с ООО. Для такого метода необходимо несколько условий. 1) размер дефекта должен позволять установить окклюдер допустимого диаметра, чтобы он не занимал всё предсердие. 2) вес и возраст пациента, а именно размер сосудов, через которые будут проводить устройство, обычно это дети старше 1 года, но чем старше ребенок, тем ниже риск повреждения сосуда. Даже сетчатый ДМПП подвергается эндоваскулярному закрытию, при соблюдении этих условий. Довольно часто ребенка наблюдают и не берут рано на операцию, чтобы для него стал доступен эндоваскулярный метод.
Открытая операция. Так как ДМПП является самым простым ВПС, я призываю и буду призывать использовать только малоинвазивные доступы для этой операции. Если вам предлагают операцию через срединную стернотомию (стандартный доступ для всей кардиохирургии), на мой взгляд это повод поискать другой центр. Всё развивается, и наша цель уйти полностью от открытых операций по поводу ДМПП, отдать этот порок в "рентген-комнаты", но к сожалению природа диктует свои условия, и определенные особенности вынуждают выполнять разрез. Наиболее распространенными доступами на сегодняшний день являются министернотомия (разрез в нижней трети грудины посередине) и боковая торакотомия (разрез в области подмышки справа, вертикально или горизонтально), зависит от практики центра и конкретного хирурга. Являясь приверженцем 2 способа, вынужден сказать, что боковая торакотомия является более щадящим для пациента и удобным для хирурга, позволяя выполнить некоторые дополнительные техники при наличии или внезапном выявлении других аномалий развития сердца (ИМХО). Сердце подключается к аппарату искусственного кровообращения, далее либо останавливается (после введения специального раствора), либо работает с навязанной фибрилляцией (для исключения попадания воздуха в полость). Закрывается дефект заплатой из собственных тканей или биологических тканей, тут совершенно никакой разницы.
Размер разреза не более 4-5см, при этом разрез выполняется вне зоны молочной железы (важно для девочек) и сохраняются мышечные и костные структуры (не формируется нарушение осанки)
Восстановительный период после операции довольно короткий, но любая открытая операция, тем более на открытом сердце, это риск непредвиденных осложнений. Пусть этот риск стремится к нулю, но он всё еще составляет доли процента, а значит даже палка может выстрелить. Я никогда не пугаю родителей возможными осложнениями, ведь это как прочитать побочные эффекты от витаминов, но всегда призываю очень серьезно настроиться на операцию даже такую простую и рутинную. В конце концов, 10-15 минут весь организма вашего малыша будет работать только благодаря какой-то машине!
Аппарат искусственного кровообращения (также известный как "аппарат сердце-легкие") в работе
Часть 3. Заключение
В интернете можно найти очень много информации, много полезной и актуальной информации, но её нужно уметь фильтровать. Тех, кто дочитал до этой части, хочу призвать: спрашивайте всё, что вам непонятно у специалистов, не бойтесь узнать альтернативное мнение! (это не про альтернативную медицину). Специалисты нужны, чтобы донести до вас всю информацию, от которой зависит ваше здоровье и жизнь.
Хочу напомнить, что у нас в стране все кардиохирургические операции гражданам РФ выполняются бесплатно, за счет бюджетного финансирования. Это не зависит ни от расходного материала на операцию, ни от сроков операции, ни от вида операции. Квота на операцию также не имеет прикрепления по месту, т.о. вы вправе выбрать любой федеральный центр для лечения.
P.S. постарался осветить все наиболее часто встречающиеся вопросы, но наверняка упустил что-то - пишите в комментариях. Если тема ВПС интересна, есть много о чем написать.
