Очкобушники

Много полезного текста от уважаемого @morcheg.

Для проведения лазерной коррекции зрения есть прямые и "косвенные" противопоказания. Прямые - ну прям низя, косвенные - ну хз чё это, понаблюдаем сначала. (прям так сразу я навряд ли опишу все противопоказания, но опишу некоторые прямые противопоказания):

а) черезмерно высокое внутриглазное давление(возможно глаукома) - может повлечь отслойку сетчатки, или при глаукоме - не поможет;

б) беременность и период лактации, у пациентов на букву Ж(для медиков пациент беспол, за некоторым исключением) есть особенность - повышенная регенеративность организма в этот период и результат коррекции непредсказуем;

в) дегенеративные изменения роговицы - эрозия(разрушение/истончение) роговицы или подозрения на нее(а так же случаи с любой маргинальной дегенерацией и заболеваниях ниже);

г) самое главное противопоказание - заболевания кератоконус и кератоглобус, при проведении операции пациенту с этими заболеваниями(даже на начальных стадиях), высокий шанс сразу получить кератоэктазию;

д) тут опишу сразу несколько противопоказаний, они не прям нельзя, но маловероятно что операция поможет:

1-амблиопия-болезнь ленивого глаза, суть в том что глаз долго видел плохо и не умеет видеть хорошо, практически не лечится, чаще всего это заболевание сопутствует косоглазию, нистагму, (альбиносам), людям с синдромом Марфана(эдакие люди - огромного роста, худющие с очень длинными пальцами);

2-сахарный диабет в среднем и позже возрасте - это вообще коварное заболевание разрушающее все и в первую очередь зрение;

3-катаракта, нет смысла делать лазерную коррекцию, нужно лечить катарактуицы - эрозия(разрушение/истончение) роговицы или подозрения на нее(а так же случаи с любой маргинальной дегенерацией и заболеваниях ниже);

Hекоторые мысли и ответы на часто всплывающие вопросы.

У тех, кто проходит через процедуру (а это скорее процедура нежели операция) лазерной коррекции зрения, чаще всего возникает вопрос - какой метод лучше всего выбрать?
Тут нужно понимать различия методов, на сегодняшний день существует 3 основных "группы" методов коррекции и 4я группа (да да, именно так я их разделю для простоты понимания):

а) лоскутная (ласик, фемтоласик);

б) безлоскутная (фрк, трансфрк);

в) интрастромальная (смайл);

г) коммерческая

теперь подробнее о группах:

а) - группа названа мной так, из-за самой сути процедуры. То есть, для изменения кривизны роговицы, сначала формируется такая себе крышечка - лоскут, под которым происходит сама абляция (испарение стромы - роговицы).
В группу входят 2 метода ласик и фемтоласик, отличия их в том - каким образом формируется лоскут, в первом методе механическим срезом при помощи устройства зовущегося микрокератом, во втором при помощи фемтосекундного лазера(о нем будет подробнее в интрастромальной группе). После формирования лоскута в обоих методах сама коррекция делается эксимерным лазером.

б) в данной группе лоскут не формируется, абляция происходит прямо "поверху глаза". Сначала удаляется эпителий и после этого производится абляция эксимерным лазером. А вот в способе удаления эпителия как раз и различия в методах фрк и трансфрк.
При методе фрк(иногда называют LASEK не путать с LASIK) эпителий удаляется специальным инструментом - скарификатором(царапателем с латинского) это такая себе клюшка для хоккея игроков, размером с большого хомяка или же эпителий удаляется тем же самым микрокератомом, используемым для формирования лоскута в группе а) (есть у него такая возможность, но думаю что редко кто пользуется Epi-K вроде зовутся), но самое главное отличие метода - механическое удаление эпителия. Сам эпителий по консистенции более всего похож на мармелад и имеет толщину 50-60 мкм. Под эпителием находится боуменова мембрана, она очень прочная и поцарапать ее скарификатором нереально.
Во втором методе данной группы - удаление эпителия производится тем же эксимерным лазером, коим производится и последующая абляция. Суть метода в том что лазер просто на просто удаляет равномерный слой, например мы знаем что толщина эпителия 50-60 мкм заряжаем лазеру удалить в нужном месте РАВНОМЕРНО 70 мкм и вуаля, деэпителизация сделана(не обращайте внимание на погрешность, 10 микрон - это запас что бы уж точно эпителий был удален, на дальнейшую коррекцию это не повлияет). Ну а далее производится коррекция/абляция как и во всех верхних методиках - эксимерным лазером;

в) самая сложная группа, представленная 1м методом - смайл. Основная суть ее в том, что коррекция делается непосредственно внутри слоев роговицы (роговица напоминает торт Наполеон - такая же слоеная). Осуществляется это при помощи фемтосекундного лазера, он способен внутри роговицы делать "микропузырики" и сформировать линзу - лентикулу, которую потом извлекают через небольшой разрез. Плюсы и минусы всех методов я ,возможно, опишу потом (если сил хватит, там нужно серьезно погружаться в теорию);

г) ну и последняя, отдельно вынесенная, коммерческая группа. Она имеет наибольшее количество методик и счет им легион. Любая клиника может выдумать свою. К примеру, придумали в процессе операции держать тубфер левой рукой а шпатель правой - вот те и новая методика, осталось название придумать(я конечно утрирую, но примерно суть изложил).
Есть еще один метод лазерной коррекции зрения, но это скорее подметод, который может относиться к любой из первых двух групп, это индивидуальная абляция, называть его могут как угодно например TOPO-G, суть ее в том, что у человеков бывают травмы на глазах или фсякие там артефакты, что бы углубиться в смысл операции, нужно примерно понимать оптическую физику и палиномы Зерника.
Для простоты опишу на пальцах -
например нужно убрать миопический/близорукий астигматизм, но не на всей зоне абляции, а в каком-то из секторов или секторах. Обычный астигматизм на топограмме (axial curvature - угловой кривизне) выглядит как бабочка и компенсируется выпиливанием , так сказать фигуры в виде половины цилиндра, повернутого перпендикулярно бабочке, а вот если этот астигматизм выглядит как 1 крылышко бабочки (кома) или как 3 крылышка бабочки (в виде значка мерседеса - трифойл), для этого расчитывают кастомную/индивидуальную абляцию.

На этом пока все, мыслей миллион, как их собрать во что-то полезное пока не знаю, хватит сил, напишу достоинства и недостатки методик.

Если информация была полезной, велкам с плюсами к @morcheg. Ну и желательно его упоминать, если задаёте вопрос по теме.

Добрый день, уважаемые пикабушники. Решил создать этот пост, так как многие люди достаточно не осведомлёны о близорукости и вещей, которые ей сопутсвуют. Сам являюсь близоруким (-8 и - 6), поэтому пришлось очень сильно разобраться во всей этой теме, и очень жаль, что я сделал это слишком поздно.

Ну так начнём. Всё мы знаем, что близорукость это достаточно распространённое явление, и представляет оно собой анамалию рефракции (вид нарушения зрения, при котором имеются сложности с четкой фокусировкой изображения из окружающего мира). Происходит это в связи с тем, что глзаное яблоко начинается увеличиваться в своём размере (в норме у здорового человека длинна глаза находится в пределах 23-24мм), в то время как при близорукости это значение может быть сколько угодно каким. И тут как раз и начинают вылазить первые подводные камни. Так как глаз по своему строению очень тонкая система, то с увеличением размера глазного яблока, сетчатка, которая и так является очень тонкой, начинает расягиваться, что приводит к тому, что она в некоторых местах становится ещё тоньше, что может быть достаточно не весело. Из этого как раз и вытекает первое, что происходит с человеком, у которого близорукость (особенно близорукость высокой степени, которая начинается от минус 6 и выше), а именно различные переферические дистрофии сетчатки.

Сами переферические дистрофии сетчатки делятся на два типа: периферическая хориоретинальная дистрофия (ПХРД) и периферическая витреохориоретинальная дистрофия (ПВХРД). Первая является относительно благоприятной, так как не влечёт за собой рисков отслоек сетчатки, а вот вторые опасны тем, что кроме сосудистой системы и сетчатки задействованно ещё и стекловидное тело, которое может во время резких нагрузок или ударов по голове потянуть за собой сетчатки. Различают ещё и различные подтипы этих дистрофий. Увидеть же их можно только во время осмотра глазного дна, которое проводится после закапывания капель, которые расширяют значок и установки на глаз специальной линзы. Также ещё можно сделать узи глаза, чтобы более точно увидеть, что творится с сетчаткой. Обычно эти дистрофии ограничивают лазером, что позволяет снизить риски неприятных явлений, однако все равно стоит проверять свое глазное дно хотя бы один раз в год, так как никто не даст вам гарантии, что не произойдёт ещё чего-то.

Так-же помимо переферических дистрофий есть такая вещь как миопическая хориоидальная неоваскуляризация, которая возникает в следствии образования не совершенных сосудов в центральной зоне сетчатки, которые ведут к её отеку и следовательно к проблемам с центральным зрением (пятнам, искажение прямых линий, снижение остроты зрения) и любит это все дело прогрессировать до полной потери зрения. Естественно люди не дураки и придумали как с этим бороться, а борятся с этим с помощью специальных уколов в глаз, ценой от 30 до 60 тысяч за одну инъекцию, а их понадобится три, а то и больше. Результат тоже разный, у кого-то зрение улучшается, у кого-то удаётся остановить процесс, у кого-то замедлить ухудшение.

Ну и самое страшное, что есть в этом списке, это отслоение сетчатки, когда она отходит от сосудистой оболочки, а следствии чего начинается гибель её клеток, и проявляется это все в искрах по бокам зрения, пелене перед глазами, шторками, а так же появлением разных тёмных мушек, червяков и прочего (ну или их увелечениям). Ну и конечно вся проблема в том, что сетчатка отвечает за передачу импульсов в мозг, что обеспечивает возможность видеть. Конечно люди не дураки, и придумали как обратно прикладывать сетчатку, назвали это витрэктомией, суть которой заключается в проникновении к сетчатке, чтобы её приложить через малые разрезы с удалением стекловидного тела и заменой его на различные субстанции.

Самое интересное, что риски всех неприятных последствий можно снизить (наверное этот пост будет больше полезен тем, у кого падает зрение или родителям, а чьих детей падает зрение), то есть повлиять на скорость роста глаза в детстве, когда отмечается самая быстрая прогрессия.

Первый способ, и самый эффективный, это использование глазных капель с атропином (да да, именно с этими страшными каплями). Многие учёные спорят, каким образом атропин влияет на прогрессирование близорукости, но не отрицают его возможности достаточно эффективно тормозить этот процесс. Тем более на атропине много не заработать (флакончик стоит 60 рублей), поэтому можно считать это чистой наукой на голом энтузиазме, которая не проплачена фармкомпаниями.

Но широкого расспространения этот метод не получил, так как не сертефицирован официально ещё не в одной стране и применяется off-label (не по показаниям).

Так-же не имеется данных по поводу того, какие отдалённые последствия может иметь в себе применение атропина, а применяют его на протяжении нескольких лет, хотя стоит отметить, что пятилетние исследования не показали, что атропин может негативно влиять на структуры глаза. Поэтому этот метод можно использовать на свой страх и риск, ну и плюс ещё с врачом, который имеет опыт в этом деле, ведь вы же не хотите навредить себе или кому-то ещё?

Вторым методом является использование ортокератологических линз, которые одевают перед сном и во время сна они изменяют роговицу таим образом, что исправляет все ваши огрехи с рефракцией и плюсом создает такую ситуацию распределения лучей в вашей сетчатке, которая позволяет снизить скорость роста глаза, конечно не так сильно как атропин, но это лучше чем ничего.

Также есть специальные мягкие контактные линзы Cooper Vision misight 1 day, которые по своему эффекту сходны с ортокератологическими линзами, только они используются как обычные контактные линзы.

По моему мнению, ортокератологические линзы и специальные однодневные линзы являются лучшим вариантом, так как не ухудшают качество жизни, как это делает атропин, но и эффект у них по сравнению с атропином меньший.

Хочется отметить, что есть и другие способы, которые не достаточно эффективны (или их эффективность недостаточно). Одним из них является склеропластика, которая заключается в укреплении внешней оболочки глаза (склеры) специальными материалами. Сам прошёл через эту операцию и могу отметить, что эффекта она не оказала никакого, а возможно даже и негативно повлияла на мою близорукость. Также есть различное аппаратное лечение, эффективность которого для лечения прогрессирующей миопии очень спорная, но для некоторых других проблем оно может оказаться очень эффективным.

Наконец-то нашлось время, чтобы написать пост про профилактику роста миопии у детей. К тому же, прошли первое сентября и день учителя, так что у родителей появилось время это всё прочитать)
Прежде всего, напомню, что я уже писал, что такое миопия вообще, когда и как её выявляют, в какой период жизни она активно растёт. В начале поста я вкратце об этом напомню.
Но прежде чем начать, по просьбе @LexLiven опишу процесс проверки зрения, в первом приближении.
Проверка зрения у взрослого и у ребёнка несколько отличается. И дело тут в том, что системы глаза у ребёнка ещё не полностью сформировались, а потому работают не всегда правильно. По пунктам:
1) Только детям*. Закапывают в глаз капли для снятия напряжения мышц, расширения зрачка. Процесс называется циклоплегия - медикаментозное выключение аккомодационной мышцы для исследования рефракции. Нужен т.к. часто миопия у детей вызвана ПИНА**.
2) Объективная проверка. Проводят аппаратное объективное исследование, применяется аппарат - автоматический рефрактометр кератометр, сокращённо автореф. Этот прибор позволяет оценить преломление света в структурах глаза, измерить кривизну роговицы. В процессе исследования прибор запускает пучок лучей в глаз и, по вернувшимся лучам, определяет рефракцию (оптическую силу глаза). Согласно полученной распечатке, врач получает представление о том, с чего начинать подбор коррекции, какое положение осей при астигматизме. Важно помнить, что эти данные НЕ РЕЦЕПТ и иногда могут значительно отличаться от значений нужной коррекции.
3) Субъективная проверка. В пробную оправу ставят стёкла с необходимой оптикой, отталкиваясь от распечатки с авторефа. Подбирают такие значения, при которых острота зрения максимальная, но при этом пациент не испытывает дискомфорта при длительном ношении. Одна из причин проверять зрение в оптиках – наличие времени на то, чтобы походить в пробных очках, оценить комфорт.
*-связано с тем, что из-за несовершенства аккомодационного аппарата у детей часто поверх собственной миопии может быть наведённая, когда мышцы глаза постоянно слегка напряжены, что без расширения зрачка даст больший минус.
**-ПИНА (привычно избыточное напряжение аккомодации глаз) – то самое состояние детского глаза, стабильный гипертонус цилиарной мышцы, развивающийся вследствие постоянной зрительной работы на чрезмерно близком расстоянии.

Итак, миопию у детей обычно выявляют в начальной школе. Согласно российским исследованиям, среди детей в возрасте 5-7 лет, с миопией, в среднем, 2% от общего числа детей. Причём в подавляющем большинстве это миопия слабой степени – до -3,0. А к возрасту 8-12 лет, при выявлении миопии уже у 20% учеников школ, количество детей с миопией средней степени (-3,25…-6,0) становится практически таким же, как и с миопией слабой степени. Соответственно, миопия прогрессирует с возрастом, по крайней мере до того момента, когда организм перестаёт расти.

В группе риска находятся дети у которых:
- отягощённая наследственность (родители миопы);
- дети с псевдомиопией (ПИНА);
- дети, рано обучающиеся чтению и письму;
- если рефракция меньше +0,75 в возрасте до 6 лет;
- осевая длина глаза больше 23,5 при рефракции глаза меньше +1,0;
- эзофория больше 4 призменных диоптрий (косоглазие к носу);

На сегодняшний день, нет однозначного мнения, почему у некоторых детей глаз растёт как надо, а у других продолжает расти дальше, вызываю миопию. Принятая теория утверждает, что за регулировку роста глаза отвечает периферия сетчатки, поэтому предлагается воздействовать на эту зону для принудительного торможения роста глаза.

Какие же методы лечения существуют на сегодняшний день? Разберёмся поподробнее.
1) Медикаментозное лечение.
В этом случае применяются препараты, такие как Мидримакс и Ирифрин. Назначается курсовое применение, обычно 2 раза в год. В то же время, по опросу родителей и врачей офтальмологов наиболее удовлетворены результатами те, кто проходил этот курс 4 раза в год, затем те, кто проходил курс 2 раза в год.
Суть этих препаратов – снять спазм мышц глаза, избавится от ПИНА, тем самым, снизить риск развития миопии.
Ещё одним из медикаментозных препаратов для замедления прогрессирования миопии является Атропин. Исследования ATOM (2006), ATOM 1 (2012), ATOM 2 (2016), LAMP (2018) подтверждают стабилизирующий эффект атропина на течение прогрессирующей миопии.
Недостатки:
- механизм действия атропина на рост глаза до конца не изучен;
- нет однозначного мнения об эффективной и безопасной дозировке;
- открыт вопрос о системном действии препарата и его побочных эффектах;
- отсутствует в медицинских рекомендациях.
2) Аппаратные и функциональные методы.
Аппаратное лечение распространено на территории бывшего союза. Многие наши иностранные коллеги очень удивляются аппаратным комнатам, которых довольно много в России. В то же время, для борьбы с прогрессирующей миопией аппараты имеют эффективность на уровне Мидримакса и Ирифрина. Тоже расслабляют мышцы глаза. Помимо этого тренируют мышцы, улучшают работу аккомодационного аппарата. Но в борьбе с косоглазием или амблиопией (когда глаз просто не умеет видеть хорошо, бывает если ребёнок давно нуждается в коррекции но не получает её) имеют гораздо большую эффективность, чем в борьбе с миопией.
3) Хирургическое лечение.
Это операции, например, склеропластика. Назначаются, когда рост глаза идёт очень высокими темпами и другие методы не помогают. Если коротко, залезают за глаз и укрепляют заднюю часть склеры, чтобы глаз больше не рос.
4) Оптическая коррекция.
Тут я остановлюсь поподробнее. Идея, как я уже писал, в воздействии на периферию сетчатки при сохранении чёткого изображения в центре. Все методы, которые я дальше опишу, преследуют цель исправить дефект зрения, т.е. добиться четкого зрения, при этом, сформировать изображение на периферии сетчатки таким образом, чтобы оно было, как бы, внутри глаза.
Дело в том, что у новорожденных глаз практически шарик, поэтому изображение формирует ЗА сетчаткой. Та самая обратная связь, которая описана в работах специалистов, например «Smith, E. L. Effect of foveal ablation on emmetropization and form-deprivation myopia / E. L. Smith, R. Ramkutar et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2007. - Vol. 48, № 9. - P. 3914-3922», срабатывает следующим образом: раз изображение ЗА сетчаткой, подаём команду глазу расти. Когда глаз достигает необходимого размера, снова срабатывает этот механизм, отменяя команду расти. Но, иногда этот механизм не срабатывает, и глаз продолжает расти дальше. Это является самой распространённой причиной прогрессирования миопии у детей.
Оптические методы, как я уже говорил, переносят изображение на периферии внутрь глаза, заставляя сработать механизм регулирования роста глаза.

Очковые линзы.
Сейчас на рынке можно найти несколько типов линз разных производителей.
- Перифокалы. Это уже «прошлый век», проблема в том, что зоны перемещающие изображение внутрь глаза, расположены на краях линзы. Соответственно взгляд в сторону постоянно изменяет положение изображения.
- Линзы Stellest™ . В этих линзах имеются кольцевые зоны с, как бы, маленькими плюсовыми линзами. За счёт этого, воздействие на периферию глаза остаётся почти неизменным при взгляде в сторону. Хотя на мой взгляд, всё-таки в таких линзах лучше смотреть именно вперёд.

- Линзы MiyoSmart. В этих линзах зона воздействия состоит из множества маленьких линз. На сегодняшний день такая конструкция, на мой взгляд, наиболее оптимальна для очковой линзы для контроля роста глаза.

Контактные линзы.
Ортокератология. Поподробнее о методе, в можете почитать мой пост: Грани хорошего зрения 2
Если кратко, то ночные линзы были изначально применены для взрослых с целью коррекции миопии. При их применении, было замечено, что у детей замедляется рост глаза. С развитием технологий конструирования и точения линзы появилась возможность просчитать точно возвратную зону и придать эпителию, который был перераспределён из центра роговицы, необходимую форму и оптическую силу. Теперь можно создать контролируемую форму роговицы, обладающую необходимыми характеристиками – в центре, коррекция зрения, на периферии миопический дефокус – изображение внутри глаза.
Жёсткие линзы пока не очень распространены в России и вызывают отторжение многих врачей офтальмологов. Негативное отношение сформировалось из-за того, что пациенты, не соблюдающие правила ношения доводят свои глаза до разных заболеваний, а лечиться идут в государственные клиники. По моим ощущениям, противники ортокератологии в основном врачи из гос. клиник. Именно для таких «противников» мы разработали и запатентовали (патент № 2657854) мягкие линзы для контроля миопии.

Мягкие линзы. Принцип работы наших мягких линз тот же, что и у других оптических методов борьбы с ростом глаза. Но мягкая линза не воздействует на роговицу, как жёсткая. Она выпускается со сроком ношения месяц. Имеет на передней поверхности центральную зону, которая корригирует зрение, и кольцо, которое создаёт необходимое воздействие на периферию сетчатки.

Были проведены медицинские исследования данных линз и вот некоторые результаты:
• Через 12 месяцев ношения наблюдается наличие стабилизирующего эффекта в отношении прогрессирования миопии в основных группах с миопией слабой и средней степени отмечено в 72 и 73,5% случаев, а через 24 месяца – в 54 и 79,5% случаев, соответственно.
• Отмечено статистически значимое замедление роста глаза на 87-88% при применении бифокальных МКЛ.
• Достоверное изменение амплитуды и запасов относительной аккомодации в сторону увеличения наблюдали во всех группах.
Какой бы метод профилактики прогрессирования миопии вы ни выбрали, важно следовать рекомендациям врача и не забрасывать лечение. Помните, контроль прогрессирования миопии на 1 D снижает риск развития миопической макулопатии на 40%, риск открытоугольной глаукомы на 20%.
Другими словами, чем больше вырастет минус, тем больше проблем с глазами будет с возрастом.

У нас на сайте есть калькулятор миопии у детей, который может спрогнозировать рост миопии. Калькулятор

Ссылка на модель:

https://www.thingiverse.com/thing:4028065