m.cremaster

Теперь я хочу поговорить о наиболее часто встречающихся проблемах на моем приеме. Начну с моего самого любимого симптома.
⠀
Головокружение - ощущение мнимого линейного или вращательного движения предметов либо собственного тела в пространстве.
Иногда головокружением называют ощущение дурноты, потемнения в глазах, неустойчивость при ходьбе.

Немного так себе фактов:

- Это вторая по частоте жалоба при обращении к врачу-неврологу, после головной боли.
⠀
- Хотя бы раз в течение жизни головокружение испытывали 20-30% людей.
⠀
- До выяснения причин головокружения пациенту приходится посетить в среднем 4 специалистов.
⠀
И так, начнём с самого важного, с причин (данные по работе Brandt 2009 - профессора, руководителя центра нарушения равновесия в Германии).
⠀
1) На первом месте (18.3%) доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение. Связано с образованием отолитов (кристаллов кальция) во внутреннем ухе. Тема заслуживает нескольких отдельных постов, которые будут созданы в ближайшее время.
⠀
2) Постуральное (позиционное) фобическое головокружение (15.9%) имеет психогенную природу.
⠀
3) Центральное вестибулярное головокружение (13.5%). Может быть связано с инсультом, рассеянным склерозом, опухолями. В этом случае сопровождается ещё какой-то неврологической симптоматикой (99%!).
⠀
4) Прочие заболевания (12.3%) - снижение сахара крови, побочное действие препаратов, инфекции, анемия и т.д.
⠀
Далее по частоте идут вестибулярная мигрень, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит.

‼️ В современной литературе нет упоминания о головокружении из-за "остеохондроза", нестабильности в шейном отделе, либо извитости сосудов. Если пациент моложе 60 лет и относительно здоров соматически, то "сосудистого" головокружения у него просто не может быть. Если вдруг Вас или ваших родственников беспокоит данный симптом и все свалили на эти две причины - значит нормального диагноза нет и лечения тоже нет.
⠀
На первом месте по частоте встречаемости состояние, которое лечится 5 минутными врачебными маневрами. Очень обидно, когда люди мучаются годами, хотя проблему можно решить настолько быстро.
⠀
Кто обращался к врачу с головокружением, какой диагноз ставили Вам? Расскажите, пожалуйста.

В комментариях к постам про ненужное лечение были вопросы - а что же работает? В этой части перечислим основные группы препаратов, использующихся в неврологической практике.

Перед тем как начать, хочу обратить внимание на раздел "побочные эффекты". В нижеперечисленных веществах полно побочных эффектов, но на это можно посмотреть и с другой стороны - это значит, что препарат хорошо изучен и не является безвредным фуфлом.

Итак, приступим:
⠀
НПВС (обезболивающие).
Незаменимая группа препаратов для невролога. Назначается чаще всего - различных болей в практике огромное количество - от пяточных шпор до головных болей. Ведь, по мнению смежных специалистов, невролог должен лечить все болевые синдромы.
⠀
Миорелаксанты.
Специальная группа препаратов, которая должна снизить тонус мышцы. Используются при вертеброгенных (связанных с позвоночником) болевых синдромах и не только.
⠀
ГКС (гормоны).
Пациенты особо опасаются эту группу препаратов, боятся набора веса, девушки - отросших усов. В некоторых ситуациях абсолютно незаменимы.
⠀
Триптаны.
Единственный выход для страдающих эпизодисеской мигренью.
⠀
Антидепрессанты.
Используют для лечения хронических болевых синдромов, ну и тревожно - депрессивных расстройств. Часто пациенты напрасно опасаются "подсесть" и впоследствии жалеют, что не начали принимать раньше, продолжая мучить себя и окружающих. Хотя, официально, данные препараты не вызывают лекарственной зависимости.
⠀
Противосудорожные.
Лечим все от эпилепсии до болевых синдромов! Пациенты, как правило, уже не боятся и не отказываются, так как измученные длительной болью готовы на любое лечение, а у страдающих эпилепсией выбора нет вообще.
⠀
β-блокаторы, гипотензивные.
Кардиологические препараты, нашедшие применение в неврологии для профилактики мигрени, для лечения тремора.
⠀
Нейролептики, транквилизаторы.
Используются часто в ситуациях, когда неврологу приходится быть немного психиатром. Часто назначаются в гериатрической практике, что бы и старшее поколение и ухаживающие могли спокойно поспать.
⠀
Противопаркинсонические.
Лечим ими болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм, синдром беспокойных ног.
⠀
Наркотические анальгетики.
Иногда приходится использовать и их. Проблемы связаны со специальной формой рецепта и трудностью с выпиской.

Противодементные.
Препараты из разных фармакологических групп, использующиеся при расстройствах памяти и внимания, в основном, у пожилых. Предназначены для пожизненного приёма, курсов для улучшения памяти для здоровых людей не предусмотрено.

Ботулотоксин типа А.
Да-да, тот самый Ботокс.
Используется для лечения хронической мигрени, спастичности.

Моноклональные антитела.
Новая группа препаратов для лечения мигрени. С нетерпением ждём в России по приемлемой цене. Идут исследования по рассеянному склерозу. В общем, перспективное направление.
⠀
Абсолютно все эти препараты имеют длиннющие аннотации. Стараюсь обсудить с пациентами возможные побочные эффекты, если необходима длительная терапия, то порой приходится перебрать несколько, перед тем как найти идеальный выход, улучшающий качество жизни человека. В ряде ситуаций проблемы можно решить с помощью коррекции образа жизни или с помощью лечебных манёвров, но об этом дальше.

Коллеги, если что-то забыли, пожалуйста, добавьте.

Делитесь, что принимали, с какими побочками столкнулись?

"Мне бы прокапаться", "мне бы что-то сосудистое проколоть", "мне бы сосуды почистить". Думаю, любой невролог на приёме слышит эти фразы чуть чаще, чем ему хотелось бы (мне вообще не хотелось бы слышать от слова совсем).

Давайте разбираться в терминологии. Под этими фразами подразумевается внутривенное введение лекарственного вещества, чаще всего разведённого физраствором. "Лекарством" выступает один из обозначенных в предыдущих постах фуфломицинов, различных цветов и консистенций, это уже зависит от доктора и предпочтений пациента. Данный бульон гордо именуется "сосудистой" и "метаболической терапией". По поверьям участковых терапевтов и неврологов, любой уважающий себя человек, следящий за своим здоровьем и мучимый любыми проблемами, связанными с неврологией, просто обязан вливать в себя это хотя бы раз в год, а лучше два даже при отсутствии жалоб. Дисциплинированные люди впечатляются, создавая очередь в неврологический стационар на пол года вперёд, приходя на приём с глазами, полными ужаса оттого, что "уже целый год не капался". Добрая половина приема уходит на разъяснения негативных последствий ненужных инвазивных манипуляций - у внутривенного капельного введения препарата осложнений гораздо больше, чем при приеме того же внутрь - и экономическую нецелесообразность "прокапаться".

Для чего же необходимо внутривенное введение:
- лечение неотложных, тяжёлых состояний, когда необходимо, чтобы препарат подействовал максимально быстро;
- нужно восполнить водно-электролитный баланс либо объем циркулирующей крови;
- для препарата не предусмотрено иной лекарственной формы.

В плановых ситуациях, когда человека ничего не беспокоит, для профилактики, капельницы не нужны. Очень часто на приёме пациенты радуются, что кто-то им сказал, что можно забыть про этот способ лечения. Но иногда, вбитые ранее установки, оказываются убедительнее, чем "альтернативный" подход другого доктора.

Расскажите, пожалуйста, капались ли вы? Слышали ли Вы от кого-то раньше, что это нужно делать?

Сегодня немного систематизируем.
Спасибо всем, кто высказался в комментариях к предыдущим постам.

Предлагаю рассмотреть вопрос выявления неэффективного препарата на примере хрестоматийного скрытого гомеопатического фуфла - Тенотена.
Стоит заметить, что формула справедлива не только для гомеопатии, но и для других малоизученных веществ.
⠀
1️⃣ Состав.
Если концентрация действующего вещества указана в минусовой степени, то, сомнений нет, перед вами сахар (гомеопатия). Ей место в чае, но никак не в вашей аптечке.
⠀
2️⃣ Фармакологическое действие.
Смотрим на обилие положительных эффектов - ещё один признак фуфла. Среди них обращаем внимание на нейропротективное, антигипоксическое, ноотропное действие, которое тоже является очень сомнительным признаком (за очень редким исключением).
⠀
3️⃣ Показания.
В фуфле они максимально расплывчаты (невроз, стресс, нарушение памяти), но бывает и другая крайность - препарат лечит все возможные неврологические расстройства.
⠀
4️⃣ Противопоказания.
Обычно их два (как у Тенотена) повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата и детский возраст. Иногда добавляется ГВ, хроническая почечная и печеночная недостаточность. Фуфло можно рекомендовать вообще всем, что очень удобно. Ну, кроме детей, для них то же самое фуфло фасуется в специальные коробочки с надписью “детский“ и продается обычно дороже взрослого. (детский Тенотен существует, дааа)
⠀
5️⃣ Побочные действия.
Аллергические реакции и иногда диспепсические явления. Всё. Чаще всего, неэффективный препарат относительно безвреден. Гомеопатический безвреден абсолютно точно - сахар людьми переносится хорошо.
⠀
6️⃣ Передозировка.
Тут вообще смешно - "возможны диспепсические явления, обусловленные входящими в состав препарата вспомогательными веществами". Т. е. производитель намекает, что передознуться действующим веществом нельзя, так как его там нет. В других препаратах либо о случаях передозировки не сообщалось, либо там минимум симптомов.
⠀
7️⃣ Особые указания.
Нельзя при непереносимости лактозы, глюкозы. Отрицательного влияния на способность управления транспортными средствами и другими потенциально опасными механизмами не выявлено. Ну ещё бы. Для ноотропов - вождение с осторожностью.
⠀
Рассказывайте, кто уже прибрался в аптечке за время самоизоляции? Что интересного нашли?

Исключительно моё собственное рассуждение на данную тему.

1️⃣ Нас никто не учил, что это не работает.
В медвузе, в интернатуре никто не придавал особого значения вопросам эффективности препаратов, умению пользоваться достоверными источниками. Обучались все по литературе примерно нашего возраста, сдувая вековой слой пыли с обложки учебника.

2️⃣ Опыт старших коллег.
Все начинали свою практику под руководством старших наставников, все им очень благодарны, но, как правило, оттуда и начинаются наши собственные неверные установки. Начиная собственную медицинскую деятельность, молодой врач охвачен страхом ошибиться и желанием быть максимально удобным для коллег и пациентов, да и просто ещё не имеет времени на сомнения.

3️⃣ Сами верим.
Ну а как ещё, если на этих убеждениях базируется прибыль огромных фармкомпаний. Вопреки расхожему мнению, врач ничего, кроме блокнота, ручки с надписью и тысячного по счету бесполезного буклета не имеет.

4️⃣ Это удобно и просто.
Назначать фуфло и ставить диагнозы из группы устаревших морально - намного проще и быстрее, чем докапываться до сути проблемы или вести долгие разговоры о необходимости нормальной терапии, например. У многих схема отработана: рентген шеи, УЗИ -> ДЭП, ШОХ, ВБН -> сосудистые. Первое время очень трудно перестроиться, я это отлично помню.

5️⃣ Пациент желает.
То чувство, когда зря потратил 20 минут приёма на краткую лекцию по фармакологии. Если кто-то знает, что делать в таких ситуациях , поделитесь, пожалуйста, а то лично я частенько сдаюсь.

6️⃣ Стационар.
Начнем с того, что половина пациентов в плановых неврологических стационарах лежать не должна. Но если пациент уж туда попал - тут любому известно, что лечение без капельниц не помогает. А в систему как правило и залито фуфло жёлтого цвета, либо в тёмных мешочках, что повышает интригу и градус обиды, когда "соседку капают, а меня нет". В защиту пациента выступают стандарты оказания помощи. У врача нет выбора.

7️⃣ Требования страховых.
Какую только ерунду не приходится писать, лишь бы приём был проведён не зря и страховая оплатила.

Имею огромный опыт назначения фуфла по всем вышеописанным причинам. Уже несколько лет, как пытаюсь с этим завязать окончательно, но пункты5️⃣ и 7️⃣ мне не дают это сделать.

Расскажите про свой опыт, пожалуйста, может, ещё видите причины?

А теперь заключительная часть про сомнительные препараты, широко применяемые в неврологии.

✔️ Пирацетам (ноотропил).
Используется в неврологии и психиатрии. В большинстве стран мира не зарегистрирован. Есть несколько упоминаний в Кокрейне, в качестве препарата, эффективность которого не доказана. При некоторых состояниях требует дальнейшего изучения (при когнитивный расстройствах и деменциях и при болевых кризах при серповидно-клеточной анемии, внезапно).
Был признан РАМН устаревшим препаратом с недостаточной эффективностью аж 13 лет назад.
В неврологических стационарах льется рекой, так как стоит от 33 рублей за упаковку. На этом плюсы - всё.

✔️ Аминофенилмасляная кислота (фенибут, ноофен).
Классный препарат, оказывается. Производители заявляют о ноотропном и противотревожном эффекте. Pubmed сегодня радикально изменил моё личное мнение о нем. Кокрейн о нем не знает. На западе продаётся в качестве биодобавки, как лекарственное вещество зарегистрирован только в России. Широко распространён у любителей изменять сознание. Иногда данный препарат называют "русским чудо-лекарством" (англ. «the Russian wonder drug»). Обнаружена куча статей о возможной зависимости и абстинетном синдроме на фоне приема. В общем, жёсткий депресант ЦНС, угнетающий дыхательный центр в определённых дозах. Очень понравилась статья о влиянии фенибута на поведение эксперементальных животных в условиях хронического добровольного алкоголизма. Хозяева пьющих питомцев, не расстраивайтесь, выход есть. Однозначно фуфлом данный препарат назвать нельзя, но и доказанной эффективности при заявленных заболеваниях тоже нет. FDA трубит, что препарат небезопасен.

✔️ Витамины группы В.
Внутримышечное введение сродни средневековой пытке. В12 любим многими пациентами за красивый красный цвет. Лишь в одном исследовании есть ограниченные данные о незначительном улучшении вибрационной чувствительности при алкогольной нейропатии. Настроение не улучшит, боль не снизит. Нужны только при явлениях гиповитаминоза, которые хорошо описаны и имеют типичную клинику.

Уже собрались к неврологу за рецептом на фенибут, мои друзья?

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30852710/?from_term=Phenybut...
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30878413/?from_term=Phenybut...
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16047680/?from_term=Phenybut...
https://www.cochrane.org/CD000419/STROKE_piracetam-for-acute...
https://www.cochrane.org/search/site/piracetam
https://www.cochrane.org/CD004573/NEUROMUSC_vitamin-b-for-tr...

Приступаем ко второй части поста про лекарства.

✔️ Винпоцетин, он же Кавинтон. Препарат из группы "сосудистых". По завершению производителей улучшает мозговой кровоток и метаболизм головного мозга. На Pubmed множество статей посвящёно данному препарату. Перелопативши добрую половину выжимок научной литературы Ирака, Китая, Египта, можно сделать однозначный вывод, что препарат действительно улучшает метаболизм нервной ткани у крыс. Поэтому, если среди читателей есть хозяева грызунов, то берите на заметку. На практике вполне реально вызывает срывы сердечного ритма, усиливает ишемию миокарда.

✔️Этилметилгидрокипиридина сукцинат (мексидол, мексиприм). Препарат буквально-таки от всего, "витамины' для мозга. В доступе нет ни одного готового мета-анализа. Исследования из России с любовью, выборка на уровне студенческого доклада. Зато улучшает репаративные процессы в глазу у кролика. Чем теперь лечить слеповатых кроликов тоже знаем.

✔️ Милдронат (мельдоний) он же допинг. При анализе заявленного производителем тезиса об улучшении кровоснабжения мозга опять же видим подтвержденный на крысах и рыбках Данио результат. Не найдено ни одного качественного исследования, увы. Хочу обратить внимание, что антидопинговый комитет не проводит исследования, так что скандальная слава об эффективности не говорит.

✔️ Афобазол и Адаптол. Заявленный анксиолитичесеий (протевотревожный) эффект не подтверждён ни одним исследованием. Это отечественные препараты, неизвестные где-либо за пределами Необъятной.

Ссылки на самые одиозные исследования:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29502274/?from_term=Vinpocet...
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1981558/?from_term=Vinpoceti...
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31049025/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18253980/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31175888/?from_term=Vinpocet...
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25573366/?from_term=Mexidol&...
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19325254/?from_term=Mildrona...
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21371472/?from_term=Mildrona...

Рассказывайте, что пили. Помогло ли?

В планах третья часть бесполезных препаратов и про полезные наконец-то.