Привет. Всё ниженаписанное - это моё оценочное суждение, я не претендую на аксиоматичность и не строю из себя заслуженного профессора медицины. Просто делюсь наблюдениями, опытом и фотографиями. Я не осуществляю консультирование и не устанавливаю диагнозы по присланным эндофотографиям, не комментирую лечение и диагнозы, назначенное и установленные вашими лечащими врачами.

О Helicobacter pylori.

Краткая история. В 1974 году профессор И. А. Морозов из Москвы обнаружил спиралевидные бактерии в материале больных после ваготомии (это когда удаляют блуждающий нерв от желудка, что бы снизить производство соляной кислоты) во внутриклеточных канальцах клеток желудка

Бактерия была вновь открыта в 1979 году австралийским патологом Робином Уорреном, который затем провёл дальнейшие исследования её вместе с Барри Маршаллом, начиная с 1981 года. За установление связи появления язвы и наличия этой бактерии в желудке они получили Нобелевскую премию.

Постараюсь объяснить простым языком: бактерия очень любит комфортные условия существования, а так как в сильно кислотной желудочной среде ей живётся некомфортно, то она создаёт себе приемлемые условия существования сама.

С помощью вырабатываемого бактерией фермента уреазы, она разлагает мочевину. Образующийся аммиак нейтрализует соляную кислоту и повышает рН.

В этих условиях бактерии живётся комфортнее, но она не останавливается на этом и вырабатывает ферменты, которые разрушают слизь. Слизь является, по сути единственным защитным фактором слизистой оболочки от разрушительной соляной кислоты. Таким образом, кислота начинает непосредственно воздействовать на слизистую оболочку и попросту сжигать её (химический ожог слизистой).

Немаловажным фактором является то, что "зафиксировав" повышение рН среды, обкладочные клетки начинают ещё больше вырабатывать соляной кислоты, так как думают. что это повышение обусловлено попаданием пищи в желудок, которую надо переварить.

В предыдущей части я описывал сходный механизм действия с содой (бикарбонатом натрия).

Эндофотографии. Часть 2. Пищевод

Вот картинка из Википедии, на которой хорошо видно, как бактерия создаёт себе "ауру щелочного комфорта" ))))

(механизм действия напоминает скорпиончика в коробочке из повести Кира Булычева "Глубокоуважаемый микроб". Этот скорпиончик мог создавать поле комфорта вокруг себя)

Таким образом, наличие данной бактерии может вызывать поражение слизистой желудка и ДПК.

Но данная бактерия является условно патогенной (то есть она далеко не всегда вызывает язву).

Барри Маршалл и его последователи даже самозаражались чистой культурой этой Helicobacter pylori, но у них не возникла язва или иное поражение желудка.

С целью диагностики наличия Helicobacter pylori в современной эндоскопии используются несколько методов (уреазный дыхательный тест, мазок-отпечаток слизи из желудка, уреазный экспресс-тест), которые позволяют установить наличие бактерии в желудке.

В своей работе для диагностики я использую уреазный экспресс-тест. То есть забираю слизь из желудка и наношу на диагностический диск. Если уреазная активность есть, то диск меняет окраску с жёлтого на синий.

И вот что я отметил - далеко не всегда наличие бактерий связано с наличием язв.

То есть просто - обнаруживаю язву - не обнаруживаю бактерий.

Или наоборот - уреазная активность высочайшая, а слизистая пищевода, желудка и ДПК здоровая.

Основная мысль, которую я хочу донести: при обнаружении язвенной болезни крайне желательно проводить тесты на наличие Helicobacter pylori в желудке. Это способствует более качественному лечению язвы и диагностики причины её возникновения. То есть, если установлен факт того, что есть язва и присутствует Helicobacter pylori, то эрадикация (уничтожение этой бактерии с помощью антибиотиков) резко улучшает качество лечения язвы (язва заживает быстро и хорошо). Ниже я покажу фотографии с примером заживления язвы на фоне лечения противоязвенными препаратами в сочетании с эрадикационной терапией.

С другой стороны, иногда врачами назначается эрадикационная терапия Helicobacter pylori, хотя не никаких данных о её наличии в желудке или (тест отрицательный или вообще не проводился).

Довольно странно наблюдать, как пациент получает в лечении 2 антибиотика для эрадикации Helicobacter pylori, хотя у него в желудке обнаружены лишь несколько маленьких поверхностных эрозий и при этом не проводился тест на наличие H. pylori.

Кстати, если Helicobacter pylori была уничтожена, то никто не отменял реинвазии (процесс перезаражения пациента от другого носителя). Поэтому, в случае нахождения Helicobacter pylori у пациента, логично было бы обследовать на факт носительства этой бактерии его полового партнёра и\или членов семьи.

Самые любознательные читатели, возможно, поинтересуются: - А что, разве анализ крови на наличие антител к Helicobacter pylori не является показателем наличия\отсутствия этих бактерий в желудке?

Нет, не является. Титр антител к H. pylori (грубо говоря, концентрация, количество этих самых антител) в крови является лишь показателем активности иммунной системы в отношении этих бактерий. То есть показывает, что иммунитет имеет в данный момент или имел контакт ранее с антигенами H. pylori, но это никоим образом не свидетельствует о наличии\отсутствии её в желудке. Так что вперёд на ЭГДС с тестом на геликобактериоз).

Фотографии подвезли.

1) Эрозии пилорического канала желудка (эрозивный гастрит). На фото мы видим поверхностные дефекты слизистой, покрытые гематином (коричневая субстанция) - это продукт обработки гемоглобина крови соляной кислотой желудка.  Можно предположить, что эрозии достаточно свежие.

2) Эрозии пилорического канала желудка (эрозивный гастрит). На фото мы видим мелкие поверхностные дефекты слизистой, покрытые фибрином (белого цвета). Фибрин - это, грубо говоря, ремонтный материал, который покрывает раны (не только на коже, но и на слизистой).

Слизистая вокруг эрозий воспалена, о чём говорит красный "ободок" вокруг них.

3) Язва угловой складки желудка (белая треугольная штука).

4) Эта же язва на фоне лечения ингибиторами протонной помпы в сочетании с эрадикационной  антибактериальной терапией (уничтожение H. pylori) (контроль ЭГДС в динамике). Мы видим значительно уменьшение язвы в размерах.  При дальнейших ЭГДС на месте этой язвы остался лишь слабозаметный звёздчатый рубец.

5) Острые язвы пилорического канала (множественные поверхностные дефекты слизистой с фибрином).

Причины возникновения могут быть разные, но очень опасной причиной хотелось бы отметить применением в больших дозах НПВП - нестероидных противовоспалительных препаратов (Кеторол, Найз, Диклофенак и прочее). Особенно опасен Кеторол. Это очень мощное противоболевое средство, но не менее мощно оно вредит слизистой желудка и ДПК, часто вызывая образование крупных язв, которые иногда осложняются кровотечениями и перфорациями. Механизм такого действия Кеторола связан с угнетением производства простагландинов и резким снижением защитных свойств слизистой оболочки желудка\ДПК.

Поэтому огромная просьба!!! Пожалуйста, будьте очень аккуратны с НПВП в общем и с Кеторолом в частности!!!! Не пейте обезболивающие препараты натощак, а также при болях в животе!!!!! Если причиной болей в животе является язва желудка\ДПК, о наличиии которой вы, естественно, не знаете, так как не прошли ЭГДС, то применение Кеторола лишь усугубит проблему. Язва будет только углубляться и разрастаться с соответствующими последствиями : Эндофотографии. Часть 2. Пищевод

6) Полипы желудка. Полипы желудка желательно удалять (эндоскопически). Хотя у таких полипов низкая склонность к озлокачествлению, но они могут быть причиной кровотечений при определённых условиях (приём большого количества кроворазжижающих препаратов, НПВП).

7)  Язва задне-медиальной стенки луковицы ДПК по стадиям на фоне лечения.

а) Активная язва. Мы видим овальной формы дефект слизистой размерами около 7х4 мм с фибрином. Слизистая вокруг гиперемирована и деформирована старыми и свежими постъязвенными рубцами, что свидетельствует о том, что данная язва далеко не первая.

б) Язва начинает восстанавливать эпителий на . Вместо фибрина на дне язвы мы видим слизистую ДПК. Незначительно уменьшился размер язвы

в) Язва полностью  зарубцевалась, оставив после себя очередной рубец.

8) Перейдём к осложнениям язвы.  Опасным осложнением язвы желудка является язвенное кровотечение. Иногда такие кровотечения останавливают самостоятельно, но часто этого не происходит, что требует эндоскопической остановки кровотечения, а если и это не помогает - то и экстренной операции. На фото мы видим крупную хроническую язву задней стенки тела желудка размерами около 25х15 мм, на дне язвы - гематин (коричневые включения). Это язва по классификации Forrest 2C. В просвете желудка виден гематин . Обратите внимания на цвет слизистой желудка - она очень бледная, то есть кровотечение было достаточно сильным. В данной ситуации необходимо противоязвенное консервативное лечение и эндоскопический контроль за язвой.

9) Процесс эндоскопического гемостаза при язве медиальной стенки луковицы ДПК.

У пациента в желудке и в ДПК было обнаружено большое количество свежей крови.

На видео мы видим язву размерами около 7х3 мм, из которой постоянно поступает кровь (Forrest 1B). Слизистая вокруг рубцово изменена, а значит, язва эта далеко не первая.

С помощью иглы производится накачивание растворов под язву (в стенку луковицы). Благодаря создаваемому высокому давлению в подслизистом слое происходит гидравлическое сдавление кровоточащего сосуда. У данного пациента кровотечение было остановлено эндоскопически, операция не понадобилась.

Спасибо за внимание. Не курите, очень внимательно относитесь к приёму обезболивающих и противовоспалительных препаратов, своевременно проходите ЭГДС.

До свидания!

Здравствуйте, хотел бы рассказать об исследовании системы гемостаза человека с практической стороны.

Система гемостаза - комплекс белков плазмы крови человека, которые участвуют в формировании фибринового сгустка при возникшей необходимости (пример нарушение целостности сосудов). Этот процесс представляет из себя каскад различных реакций, продуктом которых является нерастворимый белок фибрин.
Фибрин составляет основу тромба.

На данный момент в клинической практике широко распространены методы, основанные на оценке способности плазмы крови пациента формировать фибриновый сгусток при добавлении искусственных активаторов свертывания.

Пример из инструкции к набору:

К исследуемой плазме крови последовательно добавляют реагент, представляющий собой водный раствор активатор внутреннего или внешнего пути свертывания в комплексе с соевыми фосфолипидами,и кальций хлористый.В процессе измерения регистрируют время от момента добавления ионов кальция до момента образования сгустка.

На данный момент существует больше количество тестов для оценки системы гемостаза, это обусловлено особенностями физиологии образования фибринового сгустка, т.к существуют внутренний и внешний механизмы активации системы свертывания крови.

Пример из инструкции к набору:

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) является одним из наиболее распространенных и чувствительных тестов для выявления широкого диапазона коагуляционных нарушений. АЧТВ изменяется в зависимости от различных количеств фибриногена, активности протромбина, факторов V, VIII, IX, X, XI, XII, факторов контакта, присутствия специфических ингибиторов факторов свертывания VIIIи IX. АЧТВ является широко применяемым методом мониторинга эффективности парентерального введения гепарина.

Коагулометр - прибор предназначенный для проведения реакции коагуляции. Представлены они в основном полуавтоматическими и автоматическими моделями.

Все отличие сводится к тому, кто или что будет добавлять реагенты. В полуавтомате реагенты добавляет исследователь, автомат соответственно делает все сам, ему лишь необходимо внести в программу положение проб, реагентов и загрузить это дело на борт аппарата.

Сам аппарат состоит из детектирующего термоблока, дисплея, панели управления.
На картинке из интернета пример полуавтоматического коагулометра. В нем есть большие и маленькие лунки(отверстия), большие предназначены для прогрева реагентов, маленькие для прогрева пробы с реагентом во время инкубации (протекания реакции).

Подогревание осуществляется до 37 гр. Ц., для создания условий имитирующих температурную среду организма человека.

С помощью панели управления и дисплея задают условия инкубации.

Также полуавтоматические коагулометры могут отличаться по способу определения результата (формирования сгутска).

1. Механический вариант - когда используется магнитная мешалка, после добавления активатора свертывания мешалка крутится до тех пор пока не образуется сгусток, после того как она застряла в сгустке, магнитный датчик "говорит", что все не "мешает" и мы понимаем, что сгусток образовался.

2. Оптический вариант - когда в лунке используется фотодетектор, процесс образования сгустка будет регистрироваться как резкое снижение светопропускания в пробирке.

3. Комбинированный вариант.

Во всех случаях результат будем оценивать по времени:

Пример из инструкции:

У пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, снижаются уровни циркуляции факторов свертывания, поэтому время образования сгустка будет больше, чем у "здоровых лиц". В присутствии не специфичных ингибиторов, время образования сгустка также может удлиняться.

Для каждого теста разработаны свои критерии нормы:

Пример из инструкции:

Нормальный диапазон значений АЧТВ, полученный при определении АЧТВ у не менее 100 здоровых доноров, составляет в среднем 25 -35 сек и указан в паспорте для каждой серии набора.

Таким образом тесты для оценки системы гемостаза основаны на реакциях, имитирующих процесс коагуляции, только вне организма, с оценкой времени протекания реакции, в данном случае - формировании сгустка.

В посте приведен пример только одного теста, различия будут в используемых активаторах свертывания, а также в некоторых случаях требуется сравнение с временем образования сгустка у здоровых доноров и пересчет по специальным формулам.

Есть 2 упаковки по 10 ампул, срок годности свежий. Получила в поликлинике по рецепту, но уже не нужен.
Для тех, у кого проблемы с тромбозом, препарат для гемостаза.
Забирать в Москве, измайлово.

Если честно, не планировала писать постов ни сейчас, ни в обозримом будущем. И уж тем более не собиралась писать про нейронные сети. Но… Угораздило меня нелестно отозваться о статье https://pikabu.ru/story/4_fakta_o_neyronnyikh_setyakh_637309... , отметив (наверное, излишне самонадеянно), что я использую нейронные сети в работе уже лет пятнадцать. Автор, @WhiteBlackGoose, почему-то решил, что мой опыт «плод моего больного воображения» и прямо-таки настойчиво интересовался подробностями. Ну что ж, не знаю, насколько полезен и интересен будет частный опыт решения узких задач, но попробую прояснить кое-какие моменты.

С чего начинать, не имею понятия, поэтому начну с начала. С самого-самого начала. Предупреждаю сразу, полезного в посте будет… наверное не будет. Это всего лишь краткая история моего знакомства с аппаратом нейронных сетей, просто, для того, чтобы собрать мысли в кучу, да и количество заявленных лет, стоит проверить. К тому же, как мне показалось, так будет проще потом пояснить особенности применения нейронных сетей для решения задач медицинской диагностики.

С нейронными сетями я впервые столкнулась на четвертом курсе. Ну то есть как столкнулась, столкнули меня, скорее. Я уже с третьего «работала на свой будущий диплом», то есть точно знала, к какому руководителю пойду, примерно представляла тему (если в общем – диагностика тромбозов), и планомерно набирала материал. Тематику курсовых мне тоже согласовывали так, чтобы перекликалась с будущим дипломом (в рамках дисциплин, конечно). И вот, в качестве задания на очередную курсовую, мне руководитель и подкинул анализ данных с применением нейросетевых технологий.

Что такое нейронные сети, я тогда не представляла вообще, интернету предпочитала библиотеки, и как во всем этом разбираться представляла слабо. Собственно нас двое таких было, я и моя подружка. Обе у одного руководителя, у обеих похожие темы, только диагностические признаки разные. Макались мы с ней довольно долго, а потом нам одна аспирантка с соседней кафедры буквально на пальцах рассказала, как сделать простенький нейросетевой классификатор, и порекомендовала книжку. Как сейчас помню, авторы Медведев, Потемкин «Нейронные сети. MATLAB 6». И не просто порекомендовала, а дала на недельку почитать. Эту книжку я радостно отсканировала, и мы пользовались ей вплоть до диплома и даже немножко после. В интернете ее я так и не нашла (поначалу, а потом уже и не искала). В дополнение нам еще пожертвовали описание лабораторной работы (кажется, что-то про сейсмическую активность). С этим «богатым» материалом мы и начали делать курсовую. Потом еще несколько источников нашли, по большому счету, довольно бестолковых. Из полезного запомнился мануал StatSoft. Со STATISTICA я связываться не хотела, но, опуская описания команд меню, мануал представлял собой достаточно простое и дельное пояснение принципов построения и работы нейронных сетей. Среду разработки мы не выбирали (справедливости ради отмечу, что когда появилась возможность выбора, однозначно лучших альтернатив для своих задач я так и не нашла), работали в MATLAB и даже достигли кое-каких результатов.

Сейчас я понимаю, что курсовая у меня была вообще ни о чем. Я честно прошерстила все что нашла, про свертываемость крови, и выбрала шесть параметров гемостаза (наобум, ага, просто потому, что они во всех источниках встречались), выяснила для них границы нормы/патологии (гиперкоагуляции и гипокоагуляции, читай склонности к тромбозам и кровотечениям) и генератором случайных чисел по равномерному закону слепила выборку. В столбцах, чинно благородно, параметры свертывания (значения без сортировки, без ничего, сначала блок гиперкоагуляции, потом блок нормы, потом блок гипокоагуляции). Пишу сейчас, аж самой смешно. Архитектуру точно не помню, но какая-то типовая для задач классификации (кажется, сеть прямой передачи сигнала, обученная по алгоритму Левенберга-Марквардта, 1000 эпох, mse стремится к нулю… как-то так). Сеть, конечно, обучилась и успешно оттестировалась. И для курсовой этого хватило.

Диплом я тоже делала на нейронных сетях. Свою первую сеть я слегка облагородила. Поменяла обучающее множество. Да, оно все еще было на дурацких сгенерированных данных (за неимением иного), но, теперь в них, по крайней мере, добавилось случайное рассеяние и сортировка по вспомогательному столбцу (не участвующему в обучении), для того, чтобы от «блоков» избавиться и вручную не перемешивать. Архитектуры тоже пробовала разные, но выбор оптимальной был весьма умозрительным, без критериев, без оценки диагностической эффективности. Ужас, короче. Но, тогда в комиссии никто особо в вопросе не разбирался, направление считалось свежим и не заезженным, а мы были почти экспертами.

Вуз я закончила успешно и с сентября пришла работать на родственную кафедру в другом учебном заведении (но направление то же: биотехнические системы и технологии). Биологию там читал доктор медицинских наук, профессор, действующий преподаватель местного института усовершенствования врачей, в прошлом анестезиолог. На одной из конференций мы (я, мой бывший дипломный руководитель, а ныне коллега и руководитель в аспирантуре, и он) разговорились, и наш уважаемый медик загорелся идеей познакомить меня с женщиной (к.м.н.), которая собирает материал на докторскую как раз по патологиям свертывания крови. И познакомил.

Так я получила не абстрактную, а весьма конкретную задачу, и данные из формализованных историй болезней, глядя на которые у меня глаза полезли на лоб. Ничего общего с моими результатами генерации они не имели. Очень четко помню мысль – сеть работать не будет! Я ошиблась. Все получилось, но это уже другая история. Скорее всего, куда более содержательная, чем нынешняя. Во всяком случае, напрямую касающаяся выбора информативных признаков, компоновки обучающих множеств, и, конечно, особенностей реальных клинических данных как объекта исследования. Если интересно, напишу. Хотя, напишу, даже если и не интересно, ибо это (в числе прочего) и есть тот самый опыт, которым не стыдно поделиться, а я ж вроде как пообещала.

Клинические данные мне перепали в 2007 году, и, пожалуй, можно считать, что нейронные сети в работе использовать начала с этого же времени (опуская предыдущие пару лет страдания ерундой). Ну так чтоб не ТЗ от препода, а задача от врача, заинтересованного в использовании результатов работы. Так что, правильно, как оказалось, WhiteBlackGoose, сомневался. Не пятнадцать лет, а одиннадцать всего. Каюсь, грешна, приписала лишков)))

Пост сознательно не публикую в сообщество «Машинное обучение» - все-таки полезного ничего я не написала, больше воспоминаниям предавалась, а правил нарушать не хочется.

В планах рассмотреть:

1. В чем особенность данных медицинских исследований и почему для их анализа нейросети – одно из лучших решений.

2. Формирование обучающих множеств, методы выбора информативных признаков и компоновка входных матриц.

3. Что за зверь такой MATLAB и какие нейросети в нем можно создавать.

Может быть и еще что-то, посмотрим, как пойдет.