Серия «Клинические случаи»

Пациент 25 лет обратился к психиатру с жалобами на сниженное настроение, снижение аппетита, ухудшение качества сна. Посещают суицидальные мысли и пациент занимается планированием самоубийства. Жалуется на тяжесть в голове, которая мешает думать; отмечает пустоту в груди, чувство напряжения в теле. Все жалобы появились год назад и постепенно усиливались. Самостоятельно принимал цитеризин для сна, зверобой и витамины В - эффект малозначительный, но сон становился лучше.

В амбулатории применялись антидепрессанты: сертралин, пароксетин - из СИОЗС; дулоксетин и венлафаксин - из СИОЗСН; амитриптилин и кломипрамин - из ТЦА. Применялся моклобемид, вортиоксетин. Все препараты не дали эффекта, а имелись лишь побочные эффекты. Применялась аугментация вальпроевой кислотой, феназепамом, арипипразолом, кветиапином и хлорпротиксеном. Так же без эффекта.

Диагноз - Тяжелый депрессивный эпизод. Стоит учесть, что пациент не реагирует на стандартные методы терапии. Пациент страдает такой депрессией больше года. Все эти пункты требуют назначения принципиально новых процедур.

Пациенту проведена магнитная стимуляция мозга; светотерапия, высокие дозы витаминов, "Калифорнийское топливо" (Коктейль из миртазапина и венлафаксина). Все без эффектов.

Пациент госпитализирован. Назначена схема "Обрыв терапии". Пациент получает кломипрамин в дозе 150 мг в сутки, бипериден 16 мг в сутки. После недели такой терапии - препараты отменяются полностью и назначается фуросемид.

В результате такой терапии пациент стал испытывать сильные физические страдания: синдром отмены, выраженный в тошноте, рвоте, диарее, сильной головной боли.

Через 2 недели после начала такой схемы - пациент впервые почувствовал себя лучше: почти все жалобы перестали беспокоить, кроме нарушенного сна.

Для дальнейшей терапии назначен кломипрамин 150 мг в сутки, арипипразол 10 мг в сутки, ламотриджин 100 мг в сутки.

Пациент выписан со значительным улучшением состояния, далее будет наблюдаться амбулаторно.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациентка 32 лет обратилась к психиатру с жалобами на плохой сон: часто просыпается и долго засыпает. В ходе беседы она рассказала о том, что считает себя "очень важной в мире" и убеждена, что за ней ведется слежка: в компьютере жучки, телефоны прослушиваются, через окна в бинокль смотрят агенты зарубежных спецслужб. Пациентка ведет беседу из позиции "защитника", считает, что все окружающие люди следят за ней.

Беседа с пациенткой позволяет поставить диагноз - Бредовое расстройство.

Назначено лечение - нейролептик Карипразин 1.5 мг в сутки.

Через 1 месяц лечения пациентка пожаловалась на бессонницу и тошноту. Назначено дополнительное лечение - Тразодон 75 мг на ночь. В ходе беседы выяснилось, что больная больше не имеет бредовых убеждений.

Через еще 1 месяц лечения пациентка все еще отмечает тошноту. Назначен Брекспипразол 1 мг и снизить Тразодон до 50 мг.

Повторный контроль через месяц показал отсутствие каких-либо жалоб. Назначенное лечение принимать еще 6-9 месяцев и затем обратиться повторно за снижением дозы препарата и отменой. Лечение может занять от 1 до 3 лет.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациент 23 лет доставлен скорой помощью в приемное отделение психиатрической больницы. Со слов коллег по работе (От скорой) - пациент последний месяц был замкнут, отстранен; выражал тревожные мысли. После чего перестал реагировать на внешние раздражители, что выражалось в почти отсутствии общения. Действия пациента стали "бездушными" и автоматичными.

После чего, наступила яркая симптоматика: неделю назад пациент стал длительное время сохранять одинаковые позы и почти не реагировал на раздражения. В ответ на попытки коммуникации - выражал агрессию.

Скорая помощь отметила высокую температуру тела: 37.8 и учащенный пульс: свыше 110. Был введен галоперидол 5 мг и феназепам 1 мг. После оказанной помощи пациент стал спокойнее, подвижнее.

Предварительный диагноз (Который затем был подтвержден) - кататоническая шизофрения.

При госпитализации назначена капельница с физраствором и глюкозой (Подозрение на дегидратацию). Назначено продолжать галоперидол по 5 мг в сутки 2 раза в день; бипериден 2 мг в сутки 2 раза в день. Назначения внутримышечно.

После недельного лечения пациент стал стабилен: все симптомы прошли, но сохраняется заторможенность; жалуется на слабость. Вероятно, побочный эффект препаратов. Рассказал о том, что за месяц до начала первых симптомов стал плохо спать и ощущать "нереальность" происходящего вокруг. Ярких бредовых идей и галлюцинаций не отмечал.

Для подбора поддерживающей и противорецидивной терапии направлен в дневной стационар, где рекомендован арипипразол 15 мг в сутки и габапентин 300 мг (С возможным подъемом до 600 мг) в сутки.

Пациент выполнял все назначения и перестал ощущать какие-либо беспокойства; не имеет жалоб по основному заболеванию. Сонливость в течение дня самостоятельно купирует кофеином в малых дозах: по 25-50 мг; не каждый день.

Длительность лечения не менее 3-5 лет с последующей попыткой отмены, если не будет рецидива болезни. Прогноз условно благоприятный: кататоническая шизофрения поддается лечению на данный момент, так как лечение начато рано и подобрано правильно.

Требуется детальный разбор состояния пациента с психотерапией: стресс или скрытая депрессия могут провоцировать возврат симптомов шизофрении; также, требуется контроль функций щитовидной железы и сердца из-за возможного воздействия нейролептика и нормотимика. Немаловажно подобрать альтернативы на прогностический случай неэффективности арипипразола: высокопотентные антипсихотики 2 поколения, типа оланзапина, луразидона, реже - рисперидона. Антипсихотики 3 поколения (Условно) могут также быть эффективны - карипразин, брекспипразол.

Возможно потребуется прием антидепрессантов для снятия стресса, но главным образом для снижения риска обострения шизофрении и снижения дозы антипсихотиков, но том числе для снижения риска экстрапирамидных расстройств.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациентка 34 лет обратилась к психиатру с жалобами на частые состояния упадка сил, слабости, сопровождающиеся "странным", "скребущим" ощущением за грудиной. В такие эпизоды начинает рассуждать о бессмысленности своих действий, увлечений, работ. Сон был нарушен: часто просыпалась ночью и долго не могла заснуть. Суицидальные мысли беспокоят, но не постоянно.

Эпизоды плохого состояния беспокоят пациентку примерно половину дня и перестают, когда она пытается заниматься своими делами и работой. Работоспособность снижена не сильно.

Самостоятельно принимала цитеризин 10-20 мг на ночь (По ощущениям) и корвалол (Из расчета на фенобарбитал - 40-80 мг, так же по ощущениям) на ночь. После такого самолечения улучшился только сон.

Учитывая состояние пациентки, предполагается диагноз - Депрессивный эпизод средней степени тяжести.

Рекомендованы: отмена самолечения и назначение эсциталопрама в дозе 5 мг с выходом на 10 мг через 3-4 дня; в случае неэффективности подъем до 15-20 мг в сутки. На 3 недели - гидроксизин 50 мг на два приема (Утром и вечером).

Через месяц после начала лечения пациентка пришла на прием с жалобой на чрезмерную потливость. Препарат заменен на сертралин в дозе 50 мг в сутки.

В данном случае излишняя потливость вызвана тем, что антидепрессанты группы СИОЗС воздействуют на терморегуляцию. Замена препарата в рамках этого же класса позволяет иногда решить эту проблему.

Самолечение пациентки дало облегчение лишь на короткий срок: к фенобарбиталу развивается зависимость, с которой очень тяжело бороться и со временем препарат перестает помогать.

Назначение гидроксизина необходимо на первое время начала лечения антидепрессантом для облегчения состояния пациентки, чтобы снизить возможную тревогу после начала приема СИОЗС.

Возможно полное выздоровление после лечения антидепрессантами в течение 6-12 месяцев после достижения полного купирования всех симптомов и с постепенной отменой в течение 1-3 месяцев.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациент 39 лет длительное время страдает рекуррентным депрессивным расстройством средней степени тяжести; на протяжении 5 лет принимал кветиапин 100 мг и сертралин 50 мг в сутки.

После 5 лет лечения предпринимается попытка сойти с препаратов постепенно: сертралин был отменен первым, ступенчато: с 50 до 25 мг на 2 недели и потом до полной отмены. Симптомы отмены беспокоили пациента мало: тошнота, головная боль, увеличение сна, слабость.

Снижение кветиапина со 100 мг до 50 мг проблем не дало. Но при отмене кветиапина с 50 мг возникли новые симптомы: пациент ощущает тревогу, возбужденность, неусидчивость; снижение концентрации внимания. Поэтому доза снизилась с 50 до 37.5 мг.

Врач попал в сложную ситуацию: нужно дифференцировать несколько психопатологий, среди которых: 1) Рецидив основного заболевания (Депрессия) 2) Тревожное расстройство как самостоятельная болезнь 3) Акатизия отмены (Кветиапин блокировал дофаминовые рецепторы структур среднего мозга и при падении блокады появились симптомы излишней активности рецепторов) 4) Дисфория отмены (Причина та же, что и в 3 пункте, но только в проводящих путях от среднего мозга) 5) Рикошет (Временное ухудшение состояния при снижении дозы препарата, не обязательно депрессия)

Рецидив основного заболевания исключается так как у пациента активность повысилась и пациент не испытывает апатии, грусти, меланхолии. Тревожное расстройство не вызывает неусидчивости (Почти). Дисфория отмены не проявляется тревогой, а больше проявляется раздражительностью. Рикошет скорее всего (Для этого пациента) включает в себя симптомы гипердофаминергизма и главное расстройство среди них - акатизия.

Для исключения акатизии используется проба с пропранололом: пациент разово получает 40-60 мг пропранолола и если его состояние улучшается - подтверждается акатизия и пропранолол остается в дозе 40-60 мг по 2 раза в день; может быть добавлен бипериден 4 мг в сутки.

У пациента наблюдалось улучшение после назначения пропранолола и биперидена; но при снижении дозы с 37.5 мг до 25 - симптомы вернулись снова.

Повышение дозировки биперидена (Свыше 6 мг) крайне не рекомендуется (Развития холинолитического синдрома, потенциально смертельного); а повышение пропранолола может вызвать серьезное понижение давления.

Поэтому требуется ускорить снижение кветиапина: сразу до 12.5 мг. Совместно назначается диазепам 10 мг в сутки; совмещать с бипериденом 4 мг в сутки и пропранололом 60 мг в сутки.

Учитывая уязвимость пациента перед акатизией, при отмене с 12.5 мг до 0 потребуется назначение прегабалина в дозе 75 мг в сутки. После полной отмены кветиапина следует продолжать лечение 3 недели и постепенно снижать дозировки. (Первым отменяется диазепам из-за риска развития зависимости).

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациент 76 лет поступил по скорой после того как он покинул санаторий и потерялся. Пациент выглядит взволнованным, напряженным, дезориентированным. Стоит на учете у эндокринолога по поводу не инсулин зависимого диабета. В анамнезе атеросклероз с поражением брахиоцефальных сосудов.

Первые жалобы на работу ЦНС были пять лет назад: пациент стал забывчивым, часто дезориентировался сначала на улице, затем в пределах своей квартиры. Почти не разговаривает с родственниками. Тогда же появились симптомы депрессивного спектра: слабость, апатия, снижение аппетита и сильное снижение качества и длительности сна. Пациент спал 2-3 часа в сутки и долго не мог уснуть.

До этого проходил лечение от бессонницы; применялись препараты: клозапин 50 мг, кветиапин 150 мг. Препарат вызывал экстрапирамидные расстройства, поэтому был назначен амантадин 200 мг в сутки.

На данный момент активных жалоб, кроме расстройства сна, не предъявляет (Принимает свои препараты от гипертонии, атеросклероза и диабета 2 типа, совместно с препаратами для лечения диссомний; препараты приведены выше).

Учитывая прогрессию когнитивных нарушений (Блуждание и дезориентация) требуется назначение препарата для лечения деменции: мемантин 20 мг в сутки. Так как расстройства сна все еще актуальны для пациента - увеличить дозу клозапина до 100 мг; кветиапин оставить 150, а амантадин добавить до 250 мг в сутки.

Предположительный диагноз - F01 - сосудистая деменция. Для этого добавляется ноотроп: винпоцетин 10 мг в сутки.

Для контроля побочных эффектов необходимо проведение ЭКГ (Так как назначено множество препаратов, которые могут вызвать аритмии или удлинение QT интервала), дуплекс сосудов головы; УЗИ сердца и сосудов (ЭХОКГ. Найти прогрессию атеросклероза, если она есть), МРТ (Для дифференцировки с болезнью Альцгеймера).

Прогноз неблагоприятный: лечение может задержать болезнь на 2-3 года; тогда потребуется увеличение дозировки всех препаратов. Совместное назначение кветиапина и клозапина для лечения расстройств сна - последняя мера, которая может помочь наладить сон.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациент 23 лет обратился к психиатру с жалобами на сниженное настроение, которое беспокоит его не постоянно (Перепады настроения с длинной эпизодов около 2х часов), в особенности плохое настроение утром. Аппетит снижен не сильно. Пациента беспокоит не постоянное, но частое ощущение тревожности, возбужденности; ему кажется, что ему обязательно что-то нужно делать. Жалуется на астению: ему тяжело начать работу, и как только он ее начинает, у него заканчиваются силы. Ночной сон не глубокий, просыпается 2-3 раза за ночь; при этом днем наблюдает сонливость и снижение активности, трудоспособности.

Состояние беспокоит 2 месяца и началось спонтанно, без видимых причин. Самостоятельно стал принимать Хлорпирамин (Супрастин) в дозе 25 мг на ночь для улучшения ночного сна (После приемов супрастина ночью пациент просыпается реже, иногда 1 раз за ночь; уснуть значительно легче). Принимал афобазол - без эффекта.

Состояние пациента не тяжелое и соответствует критериям диагноза - F32.0 - Депрессивный эпизод легкой степени тяжести.

Пациент принимает хлорпирамин, что приводит к дневной сонливости и снижении сил в течение дня, поэтому от этого препарата следует отказаться. Афобазол - препарат с сомнительной эффективностью (Он позиционируется как ГАМК-эргический транквилизатор, но зависимости при длительном приеме почему-то не вызывает а равно абсолютно не вызывает и синдрома отмены; его эффективность не подтверждена крупными исследованиями).

Для лечения основного заболевания пациенту рекомендовано назначить атипичные антидепрессанты, как относительно безопасные и не имеющие множества побочных эффектов, как это имеет место с типичными СИОЗС, СИОЗСиД или ТЦА. Хороший антидепрессант в этом случае - Агомелатин в дозе 25 мг на ночь.

Если препарат не помог в течение 2-3 недель, можно увеличить дозировку до 50 мг на ночь. Если и это не помогло - нужно заменить антидепрессант на тразодон - 150-300 мг в сутки, на ночь.

Если препарат не помог в течение 2-3 недель, можно увеличить дозировку до 50 мг на ночь. Если и это не помогло - нужно заменить антидепрессант на тразодон - 150-300 мг в сутки, на ночь.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Канал создан совсем недавно, буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)